糖尿病與麻醉吉林

1、圍手術(shù)期高血糖還是低血糖？糖尿病病人的圍手術(shù)期管理,吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科麻 海 春,內(nèi)容提要,糖尿病診斷糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病病人圍手術(shù)期血糖管理觀念的變化糖尿病急性并發(fā)癥（糖尿病危象）糖尿病低血糖血癥酮癥酸中毒非酮癥高滲血癥低血糖的處理,糖尿病定義（Diabetes mellitus, DM),是一組以慢性血糖水平升高為特征的代謝疾病群。高血糖是本病的主要特征。高血糖的原因是由于胰島素（INSULIN)分泌缺陷

2、和（或)作用缺陷所致。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪等代謝異常。,糖尿病分型,糖尿病診斷（1999 WHO）,糖尿病癥狀：多尿、多飲、多食、體重減少血糖水平測(cè)定是核心指標(biāo)：任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/LFPG ≥7.0mmol/LOGTT 2h PG ≥11.1mmol/L,糖尿病基本病理改變,高血糖可導(dǎo)致機(jī)體諸多器官與系統(tǒng)的病變，其嚴(yán)重程度與血糖水平、病程長(zhǎng)短和血糖控制水平有關(guān)。糖尿病的基本病變是高血糖對(duì)周身小

3、血管（微血管病變）和神經(jīng)系統(tǒng)損傷（神經(jīng)病變)糖尿病微血管病變是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間管腔直徑<100μm的毛細(xì)血管和微血管網(wǎng)的病變。常見(jiàn)于視網(wǎng)膜、腎、肌肉、神經(jīng)、皮膚等組織，特征性病變是PAS陽(yáng)性物質(zhì)（糖原染色物質(zhì))沉積于內(nèi)皮下，引起毛細(xì)血管基膜增厚。,內(nèi)容提要,糖尿病診斷糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病病人圍手術(shù)期血糖管理觀念的變化糖尿病急性并發(fā)癥（糖尿病危象）糖尿病低血糖血癥酮癥酸中毒非酮癥高滲血癥低血壓的處理,糖尿病

4、患病率與手術(shù)率,2007-2008年全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查：20歲以上糖尿病人數(shù)>7000萬(wàn)每天3000人的被診斷糖尿病人25-50%的糖尿病患者一生中經(jīng)歷不同種類手術(shù),糖尿病增加外科手術(shù)死亡率,外科死亡率較普通病人增加2-3倍主要出現(xiàn)在老年、病人程長(zhǎng)、血糖控制不佳的病人圍手術(shù)期心腦血管意外發(fā)生率增加術(shù)后切口不愈合或延遲愈合感染（全身、局部)率高,糖尿病圍手術(shù)期并發(fā)癥,心血管并發(fā)癥：高血壓、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失

5、常、心源性猝死腦血管并發(fā)癥：腦缺血、腦梗塞、腦出血腎臟病變：腎功能不全周圍血管病變：動(dòng)脈栓塞、深靜脈血栓神經(jīng)病變：心臟植物神經(jīng)病變，體位性低血壓。,外科手術(shù)與血糖變化,外科手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)中小手術(shù)可致血糖升高 1.11 mmol/L大手術(shù)可致使血糖升高 2.45-4.48 mmol/L麻醉方法和麻醉藥可使血糖升高 0.55-2.75 mmol/L,,,內(nèi)容提要,糖尿病診斷糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病病人圍手術(shù)期血糖管理觀

6、念的變化糖尿病急性并發(fā)癥（糖尿病危象）糖尿病低血糖血癥酮癥酸中毒非酮癥高滲血癥低血糖的處理,INTENSIVE INSULIN THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS,2001:9,,,,,,,結(jié) 論,外科危重癥病人，無(wú)論是否有糖尿病史，治療期間使用胰島素使病人血糖不高于110 mg/ml (6.1mmol/L)可降低病人并發(fā)癥及死亡率。,Intraoperative Hyperglycemia

7、and Perioperative Outcomes in Cardiac Surgery Patients,July 2005 Volume 80, Issue 7, Pages 862–866,方 法,409例接受心臟外科手術(shù)的病人測(cè)定術(shù)中血糖值變化（初始值、平均值、最高值）與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系術(shù)后并癥：死亡、感染、心血管、神經(jīng)、腎臟及肺部感染并發(fā)癥,結(jié) 果,經(jīng)過(guò)邏輯回歸分析表明，術(shù)中平均血糖> 5.5 mM

8、(100 mg/ml) 病人，血糖每增加1.1 mM (20 mg/ml) 其并癥增加34%。血糖峰值≥ 20mM (360mg/dl)，是病人術(shù)后并發(fā)癥與死亡增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。,心臟手術(shù)后術(shù)中及術(shù)后血糖變化對(duì)病人預(yù)后的作用,術(shù)中血糖值,術(shù)后血糖值,結(jié) 論,4,000 心臟手術(shù)病人，術(shù)中及術(shù)后血糖值200 mg/dl ，無(wú)論是否患有糖尿病，其術(shù)后死亡率與并發(fā)癥均明顯增加。術(shù)中血糖維持接近正常水平 (<140 mg/dl)

9、和嚴(yán)重高血糖均可增加其術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。,Australian National Health and Medical Research Council and others,危重癥病人低血糖與死亡率的風(fēng)險(xiǎn),觀察危重癥在ICU治療期間中度低血糖41 to 70 mg/ml (2.3 to 3.9 mmol /L)與重度低血糖<40 mg/ml (2.2 mmol/L) 與病死亡率的關(guān)系,常規(guī)血糖控制與嚴(yán)格血糖控制術(shù)后死亡率的關(guān)系

10、,,,,,,結(jié) 論,危重癥病人治療期間，嚴(yán)格控制血糖導(dǎo)致中度致重度低血糖可增加病人死亡率病人血糖與死亡率呈劑量相關(guān)性ADA建議血糖控制在144 to 180 mg/ml (8.0 to 10.0 mmol/L) 水平可能降低病人死亡率。,內(nèi)容提要,糖尿病診斷糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病病人圍手術(shù)期血糖管理觀念的變化糖尿病急性并發(fā)癥（糖尿病危象）糖尿病低血糖血癥酮癥酸中毒非酮癥高滲血癥低血壓的處理,麻醉與糖尿病急性并發(fā)癥,低

11、血糖糖尿病危象酮癥酸中毒（DKA）高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）,糖尿病合并低血糖,血糖控制不當(dāng)而致的血糖持續(xù)性過(guò)低的現(xiàn)象 發(fā)生率約占20% 胰島素劑量過(guò)大2型糖尿病患者早期因B細(xì)胞對(duì)葡萄糖刺激的感知缺陷，早期胰島素釋放障礙，導(dǎo)致餐后早期高血糖，胰島素釋放的高峰時(shí)間延遲且胰島素的釋放反應(yīng)加劇，而常在餐后3～5小時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖，又稱遲發(fā)性餐后低血糖。,交感神經(jīng)興奮的癥狀和體征,臨床上可表現(xiàn)為出汗、心悸、饑餓、焦慮、緊張、面色蒼

12、白、肢體震顫和血壓輕度升高等。血糖下降速度越快，則交感神經(jīng)興奮的癥狀越明顯。臨床上?？梢?jiàn)一些糖尿病患者雖表現(xiàn)為明顯的低血糖時(shí)交感神經(jīng)興奮的癥狀，而血糖測(cè)定并不低，可能與其血糖下降速度過(guò)快有關(guān)。神經(jīng)性低血糖癥狀，出現(xiàn)昏迷和呼吸循環(huán)衰竭,低血糖的診斷,血糖較正常下限為低，非糖尿病者血糖7%，可能提示低血糖呈急性發(fā)作；<7%可能有較長(zhǎng)時(shí)間慢性低血糖經(jīng)過(guò)。血、尿酮體檢查血中酮體增高，尿中酮體陽(yáng)性提示脂肪分解代謝增強(qiáng)，出現(xiàn)饑餓性酮癥

13、,低血糖Whipple三聯(lián)征,低血糖癥狀發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L供糖后低血糖癥狀迅速緩解,糖尿病患者術(shù)前禁食致低血糖處理失誤一例,闌尾炎患者術(shù)前前一晚就開(kāi)始禁食，手術(shù)當(dāng)日（早晨）詢問(wèn)病史得知患者近期接受過(guò)糖尿病的治療。檢查空腹血糖值5.6mmol/l。麻醉后患者訴饑餓感。渾身沒(méi)有力氣。測(cè)血糖值是2.1mmol/L。開(kāi)始補(bǔ)5%的糖水500毫升。本來(lái)是計(jì)劃患者癥狀好轉(zhuǎn)即停止輸入。不小心全部輸完了。手術(shù)結(jié)束送患者回病房

14、讓護(hù)士再次測(cè)血糖值竟高達(dá)15.,內(nèi)容提要,糖尿病診斷糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病病人圍手術(shù)期血糖管理觀念的變化糖尿病急性并發(fā)癥（糖尿病危象）糖尿病低血糖血癥酮癥酸中毒非酮癥高滲血癥低血糖的處理,糖尿病酮癥酸中毒,酮體包括乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮三種成分，它們主要是脂肪分解成脂肪酸在肝臟內(nèi)代謝的產(chǎn)物。在正常情況下，機(jī)體產(chǎn)生少量酮體，隨著血液運(yùn)送到心臟、腎臟和骨骼肌等組織，作為能量來(lái)源被利用，血中酮體濃度很低，一般不超過(guò)1.0毫克

15、/分升，尿中也測(cè)不到酮體。,當(dāng)體內(nèi)胰島素不足或者體內(nèi)缺乏糖分，脂肪分解過(guò)多時(shí)，酮體濃度增高，一部分酮體可通過(guò)尿液排出體外，形成酮尿。酮體是酸性物質(zhì)，在血液中積蓄過(guò)多時(shí)，可使血液變酸而引起酸中毒，稱為酮癥酸中毒。,臨床表現(xiàn),酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度PH＜7.3或碳酸氫根＜15mmol/L；中度PH＜7.2或碳酸氫根<10mmol/L；重度PH＜7.1或碳酸氫根＜5mmol/L，后者很易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。

16、中、重度酮癥酸中毒患者常有脫水癥狀，脫水達(dá)5%者可有脫水表現(xiàn)，如尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷等。脫水超過(guò)體重15%時(shí)則可有循環(huán)衰竭，癥狀包括心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓及體溫下降等，嚴(yán)重者可危及生命。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血糖：多在16.7～33.3mmol/L，有時(shí)可達(dá)33.3～55.5mmol/L尿酮：強(qiáng)陽(yáng)性，當(dāng)合并腎功障礙時(shí)，酮體不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量血酮：血酮＜0.6mmol/L為正常，血酮＞5mmo

17、l/L有診斷意義血電解質(zhì)：鈉、氯常低由于血液濃縮，亦可正?；蛏?；血鉀可正常，偏低也可偏高血酸堿度：pH值下降，剩余堿水平下降陰離子間隙明顯升高,Developments in the Management of Diabetic Ketoacidosis in AdultsImplications for Anaesthetists,A Hallett MBChB FRCA; A Modi MBBS MD FRCA; N Le

18、vy MBBS BSc FRCA FFICMBJA Education. 2016;16(1):8-14.,診 斷,DKA 三聯(lián)癥Ketonaemia ≥ 3.0 mmol litre?1 or significant ketonuria (more than 2+ on urine sticks)Blood glucose >11.0 mmol litre?1 or known diabe

19、tes mellitusBicarbonate <15.0 mmol litre?1, venous pH <7.3, or both.,Results are available within 10 s allowing immediate differentiation between simple hyperglycaemia and ketotic states.,,每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，觀察病人對(duì)治療的反應(yīng)直致血酮

20、體消失CBG/arterial blood glucose (if arterial line sited)Capillary blood ketones.,血 糖 監(jiān) 測(cè),治療期間每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次下述指標(biāo)直至血中酮體消失pHBicarbonatepotassium,,,,胰島素應(yīng)用,50 units 溶與 0.9% 生理鹽水50 ml (1 unit ml?1). 以0.1 unit kg?1 h?1

21、0;(i.e. 7 ml h?1 if weight is 70 kg)速度靜脈泵入,應(yīng)用胰島素治療期間注意事項(xiàng),降血中酮體的速率為>0.5 mmol litre?1 h?1如果無(wú)法測(cè)酮體，可測(cè)碳酸氫根使其升高的速率為3.0 mmol litre?1 h?1血糖降低速率為3.0 mmol litre?1 h?1.胰島素的最大用量為 15 units h?1,血糖值 <14 mmo

22、l/L的處理,應(yīng)用胰島素治療期間，血糖降低要先于血酮體的下降，因此容易發(fā)出低血糖每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，一旦血糖值<14 mmol/L,靜脈輸注葡萄糖。10% glucose at 125 ml h?1 術(shù)中可應(yīng)用 20% glucose at 50 ml h?1 or 50% 葡萄糖輸液及輸入葡萄糖液體時(shí)應(yīng)注意輸液不要過(guò)量,老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷,糖尿病高滲性昏迷（HNDC）是糖尿病一種較少見(jiàn)的嚴(yán)重

23、急性并發(fā)癥，多見(jiàn)于老年無(wú)糖尿病史或2型糖尿病輕癥患者，但也可見(jiàn)于1型糖尿病患者。 許多藥物均可成為誘因，如大量使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類或呋塞米（速尿）等利尿藥、均可造成或加重機(jī)體的胰島素抵抗而使血糖升高，脫水加重，有些藥物如噻嗪類利尿藥還有抑制胰島素分泌和減低胰島素敏感性的作用，從而可誘發(fā)HNDC。,酮癥酸中毒與非酮癥高滲昏迷的鑒別,緊急處理,補(bǔ)液總量多在6～10L補(bǔ)液種類 生理鹽水，盡管它是等滲液體，但是相對(duì)于患者的血液來(lái)說(shuō)則為低滲

24、。如果合并休克或血容量不足時(shí)，在補(bǔ)充生理鹽水的同時(shí)可考慮使用膠體液擴(kuò)容。一旦血糖降至13.9mmol/L時(shí)，可使用5%葡萄糖溶液或糖鹽水，并按比例加入胰島素,糖化血紅蛋白HbA1C: Glycosylated Hemoglobin，Type A1C,糖化血紅蛋白是人體紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物。人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物是糖化血紅蛋白，血糖和血紅蛋白的結(jié)合生成糖化血紅蛋白是不可逆反應(yīng)，并與血糖濃度成

25、正比，且保持120天左右，所以可以觀測(cè)到120天之前的血糖濃度。糖化血紅蛋白測(cè)試可以反映患者近8～12周的血糖控制情況。 血糖測(cè)試結(jié)果反映的是即刻的血糖水平。,監(jiān)測(cè)意義,糖化血紅蛋白的特點(diǎn)決定了它在糖尿病監(jiān)測(cè)中有很大的意義：（1）與血糖值相平行。血糖越高，糖化血紅蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平。（2）生成緩慢。由于血糖是不斷波動(dòng)的，每次抽血只能反映當(dāng)時(shí)的血糖水平，而糖化血紅蛋白則是逐漸生成的，短暫的血糖升高不會(huì)引起糖化血紅蛋

26、白的升高；反過(guò)來(lái)，短暫的血糖降低也不會(huì)造成糖化血紅蛋白的下降。由于吃飯不影響其測(cè)定，故可以在餐后進(jìn)行測(cè)定。,（3）一旦生成就不易分解。糖化血紅蛋白相當(dāng)穩(wěn)定，不易分解，所以它雖然不能反映短期內(nèi)的血糖波動(dòng)，卻能很好地反映較長(zhǎng)時(shí)間的血糖控制程度，糖化血紅蛋白能反映采血前2個(gè)月之內(nèi)的平均血糖水平。（4）較少受血紅蛋白水平的影響。糖化血紅蛋白是指其在總血紅蛋白中的比例，所以不受血紅蛋白水平的影響。,控制標(biāo)準(zhǔn),糖化血紅蛋白能夠反映過(guò)去2～3個(gè)月血

27、糖控制的平均水平，它不受偶爾一次血糖升高或降低的影響，因此對(duì)糖化血紅蛋白進(jìn)行測(cè)定，可以比較全面地了解過(guò)去一段時(shí)間的血糖控制水平。ADA（美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)）建議糖化血紅蛋白控制在小于7%，IDF（國(guó)際糖尿病聯(lián)盟）建議糖化血紅蛋白控制標(biāo)準(zhǔn)為小于6.5%，目前我國(guó)將糖尿病患者糖化血紅蛋白的控制標(biāo)準(zhǔn)定為6.5%以下。,糖化血紅蛋白與血糖的控制情況,4%～6%：血糖控制正常。6%～7%：血糖控制比較理想。 7%～8%：血糖控制一般。8%～9

28、%：控制不理想，需加強(qiáng)血糖控制，多注意飲食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)，并在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案。>9%：血糖控制很差，是慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，可能引發(fā)糖尿病性腎病、動(dòng)脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥，并有可能出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性合并癥。,,,,,,最近一些研究結(jié)果認(rèn)為7%以下的控制目標(biāo)過(guò)于嚴(yán)格，可能導(dǎo)致比較嚴(yán)重的低血糖發(fā)生。對(duì)昏迷病人的鑒別：在腦血管急癥時(shí)，由于應(yīng)激反應(yīng)可使血糖增高，但糖化血紅蛋白檢測(cè)正常。糖化血紅蛋白很高的患者要警惕酮癥酸

29、中毒的發(fā)生。,Take Home Messages,糖尿病人術(shù)前血糖控制不佳是誘發(fā)圍手術(shù)期并發(fā)癥重要原因糖尿病急癥是需要麻醉醫(yī)生迅速處理的急癥麻醉期間低血糖的危害大于高血糖并發(fā)癥（酮癥酸中毒與高滲性昏迷）術(shù)前血糖<14mmol/L可進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用胰島素病人血糖<14mmol/L應(yīng)及時(shí)補(bǔ)糖術(shù)中及術(shù)后非胰島素治療病人血糖<14mmol/L不需特殊處理,,Thank you for your attent