糖尿病治療指南

1、糖 尿 病,,定 義,糖尿病是一組以血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病群。引起血糖增高的病理生理機制是胰島素分泌缺陷及／或胰島素作用缺陷。,糖尿病分型,1型糖尿?。ㄒ葝u素β細胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏） A. 免疫介導(dǎo)性 B. 特發(fā)性2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗為主，伴有胰島素分泌不足）其他特殊類型糖尿病 A. β細胞功能的遺傳缺陷 B. 胰島素作用的遺傳缺陷 C

2、. 胰腺外分泌病變 D. 內(nèi)分泌腺病 E. 藥物及化學(xué)誘導(dǎo) F. 感染 G. 免疫介導(dǎo)的罕見病類 H. 伴糖尿病的其它遺傳綜合癥妊娠糖尿?。ǎ牵模停?血糖異常：病因分型與臨床階段的關(guān)系,病因及發(fā)病機制,胰島素抵抗,是指一定量的胰島素與其特異性受體結(jié)合后生物效應(yīng)低于正常。表現(xiàn)為外周組織尤其是肌肉、脂肪組織對葡萄糖攝取減少及抑制肝葡萄糖輸出作用減弱。,胰島素通過三個環(huán)節(jié)來調(diào)節(jié)葡

3、萄糖內(nèi)環(huán)境,抑制肝葡萄糖輸出刺激內(nèi)臟（肝臟和胃腸）攝取葡萄糖刺激周圍組織（肌肉、脂肪）攝取葡萄糖 葡萄糖：氧化 非氧化利用（糖原合成、糖酵解）,胰島素抵抗的部位,肝臟葡萄糖輸出增加肌肉葡萄糖清除降低內(nèi)臟、腦組織葡萄糖清除正常,2型糖尿病往往是一系列的代謝異常相互作用的結(jié)果，包括了β細胞功能障礙及胰島素敏感性下降。胰島素抵抗與胰島β細胞功能障礙相互作用導(dǎo)致IGT、2型糖尿病的發(fā)生。,胰島素抵抗和b-

4、細胞功能減退造成了2型糖尿病,胰島素抵抗(機體對胰島素的反應(yīng)減退),2型糖尿病,?-細胞功能減退(胰島素生成不足),,過早死亡,主要由心血管疾病引起,,,,,2型糖尿病代謝異常導(dǎo)致高血糖,胰島素抵抗,高血糖,葡萄糖攝取減少,胰腺,胰島素分泌受損,肝糖原分解增加,,,脂肪及肌肉組織,Adapted from De Franz, Diabetes 1988; 37:667–687.,,,,,臨床表現(xiàn),慢性物質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)：

5、 血糖升高—滲透性利尿—多尿、煩渴、多飲 脂肪及蛋白質(zhì)分解增加—乏力、體重減輕 組織能量供應(yīng)不足—易饑、多食 高血糖—晶狀體滲透壓改變、屈光改變—視物模糊急性物質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)：酮癥酸中毒、非酮癥高滲綜合征器官功能障礙表現(xiàn)：眼、腎、神經(jīng)、心血管等感染：皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)、肺結(jié)核無任何癥狀，僅在常規(guī)健康檢查、手術(shù)前或妊娠常規(guī)化驗中被發(fā)現(xiàn)。糖尿病流行病學(xué)調(diào)查表明至少約一半糖尿病患者無任何癥狀，僅在檢

6、測血糖后確診。,,,,,,,胰島素抵抗,肝糖輸出,內(nèi)源性胰島素,餐后血糖,空腹血糖,IGT,? 4 —7 年 ?,“診斷糖尿病”,,,,,,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,顯性糖尿病,,2型糖尿病的自然病程,,,微血管,大血管,2型糖尿病的患病率 (%) - 2000 (IDF),糖尿病流行病學(xué),World-wide prevalence of diabetes mellitus

7、 (DM) estimated at 4%1 and China and India will each face up to 50 million diabetes patients by 20252 (WHO) Prevalence of DM in China over the years - 1981: 0.61% (n=304,537 subjects from 14 provinces & area

8、s) 1989: 2.02% (n=44,747) 1994: 2.5% (n=224,251 subjects from 19 provinces & areas) 1996: age-adjusted prevalence of 3.63% (n=29,859 urban subjects of Shougang Corp.),1 King H et al. Diabetes Car

9、e 1998; 21: 1414–14312 Cockram CS. HKMJ 2000; 6: 43–52,兩種血糖值單位的換算法：,用單位符號表示為： mg/dl 或 mmol/l兩種換算： mg/dl ÷18=mmol/l  mmol/l×18= mg/dl,根據(jù)靜脈血進行初步診斷糖

10、尿病及其他類型高血糖診斷的標(biāo)準(zhǔn) mmol/L(mg/dl),參考-WHO咨詢報告：糖尿病及其并發(fā)癥的定義、診斷和分類(1999),糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病癥狀＋隨機PG≥11.1mmol/L(200mg/dl) 或 FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl) 或 OGTT中 2hPG≥11.1mmol/L(200mg/dl)注： a.任意：一天中任意時間內(nèi)，

11、無論上次進餐的時間； b.空腹：至少8小時內(nèi)無任何熱量的攝入； c.OGTT：以75g脫水葡萄糖為負荷，溶于水后口服； d.糖尿病癥狀指急性或慢性糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)。 e.無急性代謝紊亂者擇日按三個標(biāo)準(zhǔn)之一重復(fù)檢測； f. 臨床常規(guī)首選OGTT，流行病學(xué)調(diào)查首選 FPG。,i.      ADA（1997）報告中建議流行病學(xué)調(diào)查中可僅采用

12、空腹血糖值。以后WHO評議中認為，流行病學(xué)調(diào)查時可采用空腹及／或OGTT后2小時血糖標(biāo)準(zhǔn)。如因任何原因不能采用OGTT,則可單用空腹血糖進行調(diào)查。但應(yīng)注意，某些個體空腹血糖水平及OGTT后2小時血糖水平的判斷結(jié)果可不一致，以致分別以此兩水平調(diào)查所得的糖尿病患病率有時可有些差異。理想的調(diào)查是空腹及OGTT后2小時血糖值并用。 附：OGTT試驗要求：試驗前3日每日飲食需含碳水化合物至少150克以上；試驗前1日晚餐后停止進食，

13、禁食至少8小時以上；無水葡萄糖75克溶于300ml水中口服，5分鐘飲完；空腹、服糖后30、60、120、180分鐘取靜脈血查血糖。本實驗用于糖尿病和妊娠糖尿病的確診，對已確診的糖尿病者，本實驗用于評價β細胞儲備功能狀況及外周胰島素抵抗程度。,IFG impaired fasting glucose; IGT impaired glucose toleranceIGH impaired glucose homeostasis—糖穩(wěn)態(tài)

14、受損期,,,,,糖負荷后血糖,6.1mmol/L,7.0mmol/L,7.8mmol/L,11.1mmol/L,,IFG/IGT,IGT,IFG,,T2DM,IGT/IFG的診斷,空腹血糖,ADA無癥狀成年人糖尿病篩查標(biāo)準(zhǔn),年齡≥45歲，特別是BMI≥25；如正常每3年篩查1次。BMI≥25或有以下情況篩查應(yīng)提早或頻率增加A. 活動量小B. 為糖尿病一級親屬C. 高危種族的成員（非裔美國人、亞裔美國人、土著美國人等）D. 9磅

15、以上胎兒生產(chǎn)史或曾為妊娠糖尿病E. 高血壓患者（≥140/90mmHg）F. HDL≤0.90mmol/L，TG≥2.82mmol/LG. 多囊卵巢綜合征患者H. IGT或IFGI. 合并其它胰島素抵抗J. 血管疾病病史,1型糖尿病臨床特點,多在30歲前發(fā)病，起病急，癥狀明顯，體型消瘦自身免疫性胰島炎和B細胞破壞減少發(fā)病初ICA陽性60-85%，GAD抗體陽性80-90%與HLA相關(guān)，孿生子一致率為35-50%胰島素

16、水平低于正常糖負荷后胰島素及C肽水平低平酮癥傾向必需胰島素治療早期無并發(fā)癥，糖尿病腎病為主要死因,LADA（latent autoimmune diabetes in adults）的診斷,20-48歲發(fā)病多尿、多飲、多食癥狀明顯體重下降明顯，BMI≤25空腹血糖≥16.5mmol/L血漿C肽空腹小于0.4nmol/L，糖負荷后小于0.8 nmol/L ，曲線低平GAD陽性HLA-DQB鏈57位為非天門氡氨酸純合子

17、伴甲狀腺或胃壁細胞自身抗體胰島B細胞自身抗體陽性排除線粒體基因突變和MODY,2型糖尿病臨床特點,多在40歲后發(fā)病，起病緩慢，癥狀相對輕或無超重或肥胖，無自身免疫胰島炎發(fā)病初，ICA陽性小于5%，GAD陽性小于12%與HLA無關(guān)聯(lián)，孿生子一致率為95-100%胰島素水平可正常，降低或高于正常糖負荷后胰島素分泌稍低，正常或 高于正常，高峰后延無酮癥傾向診斷時即可有并發(fā)癥，心血管病為主要死因一般不需要胰島素,MODY的臨

18、床特點（maturity-onset diabetes of the young）,發(fā)病年齡輕，至少一個患病成員起病年齡＜25歲3代或以上常染色體顯性遺傳，單基因突變短期不用胰島素，無酮癥傾向有胰島B細胞功能障礙，但對糖代謝影響隨突變基因不同而輕重不一臨床表現(xiàn)與一般2型糖尿病相似肥胖較一般人群多，但比2型糖尿病少血管并發(fā)癥與2型糖尿病相似，與血糖控制水平有關(guān)糖負荷后胰島素分泌延遲或/和減低存在胰島素抵抗或胰島素分泌減少

19、與HLA無關(guān)聯(lián)，ICA和GAD陰性,各型MODY的區(qū)別,線粒體基因突變糖尿病,糖尿病家族史，且為母系遺傳發(fā)病年齡多小于40歲無肥胖或反而消瘦，BMI小于24kg/m2B細胞功能逐漸衰退，常需要胰島素治療聽力障礙家族史或感覺性神經(jīng)性耳聾，可在DM數(shù)年后少數(shù)有線粒體心肌病表現(xiàn)和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)其他表現(xiàn)雙胍類有增加乳酸中毒的傾向輔酶Q10可能有一定的作用,糖尿病病史采集,與血糖升高相關(guān)的癥狀及發(fā)生時間，既往實驗室檢查結(jié)果（包括與糖

20、尿病診斷相關(guān)結(jié)果，糖化血紅蛋白，肝腎功能，血脂） 飲食類型，營養(yǎng)狀況，運動情況，體重變化 既往詳細治療經(jīng)過，包括飲食控制和糖尿病自我血糖監(jiān)測情況 目前糖尿病的治療，包括藥物，飲食，運動及自我血糖監(jiān)測結(jié)果 糖尿病酮癥（酮癥酸中毒）、低血糖發(fā)生的誘因、頻率、嚴重程度 過去或現(xiàn)在發(fā)生的感染 慢性并發(fā)癥的癥狀和治療情況，包括糖尿病性眼、腎臟、神經(jīng)、膀胱、性功能、胃腸道功能、心臟、周圍血管、足和腦血管并發(fā)癥 其他可能影響血糖的藥物服

21、用史 動脈粥樣硬化的危險因素，包括吸煙、高血壓、肥胖、脂代謝紊亂，治療情況 糖尿病家族史 女性患者妊娠史，包括是否有高血糖，巨大胎兒史（分娩胎兒體重＞4kg），妊高征,糖尿病體檢重點,測量身高和體重 ，腰圍和臀圍測量血壓 散瞳后檢查眼底（眼科） 甲狀腺檢查 心臟檢查，注意心界大小，有無心律失常 腹部檢查，有無皮膚紫紋，肝脾觸診 雙側(cè)橈動脈和足背動脈搏動有無減弱或消失 足部檢查，有無破潰、皮溫、足底保護性感覺、振動覺

22、皮膚檢查，有無皮膚色素沉著，注射胰島素者應(yīng)檢查注射部位有無紅腫、硬結(jié)和皮下脂肪萎縮 神經(jīng)系統(tǒng)檢查，深淺感覺、腱反射,糖尿病主要實驗室檢查,生化12或20，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白，尿常規(guī)，24小時尿白蛋白，心電圖 必要時行OGTT試驗了解胰島功能 臨床有提示需除外繼發(fā)性糖尿病時行相應(yīng)檢查，如甲狀腺功能，腎上腺皮質(zhì)功能，垂體激素水平 必要時行雙下肢動脈彩超，頸動脈彩超，體感誘發(fā)電位，超聲心動圖檢查 必要時行GAD、IcA檢

23、查,WHO咨詢報告（1999）,對代謝綜合征的定義國際上還未達成一致的意見。下列建議是一種工作定義，即糖耐量減退或者2型糖尿病，和／或胰島素抵抗，并且同時存在下列2種或2種以上的其他情況： 動脈血壓升高 高甘油三酯血癥和／或低HDL－膽固醇血癥 中心性肥胖 微量白蛋白尿 其他代謝綜合征的成分（即高尿酸血癥、高凝狀態(tài)、纖溶蛋白缺乏、PAI-1升高以及脂肪肝等）

24、并不是確認代謝綜合征所必需的。,代謝綜合征（metabolic syndrome, MS）,工作定義（1999 WHO）,,,,心血管病危險因素,高血壓肥胖血脂紊亂糖尿病微量白蛋白尿或GFR55歲，女性>65歲）早發(fā)心血管疾病家族史（男性<55歲，女性<65歲）,糖尿病治療目的,消除糖尿病高血糖癥狀控制高血糖，使血糖濃度降到正?；蚪咏＜m正脂質(zhì)代謝紊亂及其他代謝異常防治各種急性、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展

25、，治療各種伴發(fā)病，減輕病痛、殘廢和（或）早衰。提高患者的生命和生活質(zhì)量，延年益壽。保證兒童和青少年糖尿病患者正常生長發(fā)育，身心健康。努力確保育齡期糖尿病婦女正常妊娠和分娩。,糖尿病的治療原則,早期治療長期治療綜合治療措施個體化綜合防治包括五方面：糖尿病教育飲食治療體育鍛煉藥物治療血糖監(jiān)測,糖尿病治療的控制目標(biāo)（西太地區(qū)2型糖尿病政策組，2002）,注：膽固醇 mmol/L×38.61=

26、mg/dl 甘油三酯 mmol/L ×88.5 =mg/dl 葡萄糖 mmol/L ×18 =mg/dl,*因這些數(shù)據(jù)與歐洲的人群相關(guān)，體重指數(shù)和血脂水平應(yīng)在各國自己人群的正常范圍內(nèi)。,ADA推薦成年糖尿病控制目標(biāo),老年糖尿病的治療目標(biāo),治療目標(biāo)：治療有癥狀的高血糖，同時避免低血糖。不能把強化治療目標(biāo)應(yīng)用于老年糖尿病，理由是： ⒈老年人做不到強化治療所需

27、要的技術(shù)、知識、記憶力。 ⒉承受不了強化治療常有的低血糖所引起的風(fēng)險。 ⒊糖尿病老年人預(yù)期壽限比非糖尿病老年人短。FPG控制在 < 8 mmol/L 2hPG控制在 < 11 mmol/L HbA1c < 正常上限+1.5％,什么是標(biāo)準(zhǔn)體重,標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）= 身高（cm）- 105超過標(biāo)準(zhǔn)體重10％為超重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20％為肥胖BMI（kg/m2）= 體重（ kg ）÷ 身高 2 (

28、m)WHO標(biāo)準(zhǔn)： BMI ≥ 25 超重 BMI ≥ 30 肥胖亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)： BMI ≥ 23 超重 BMI ≥ 25 肥胖 BMI< 18.5 消瘦腰臀比值（WHR）反映腹型肥胖程度腰圍：受試者取站立位，雙足分開25-30cm以使體重均勻分布，在肋骨下緣與髂嵴連線中點水平測量腹部周徑，測量尺應(yīng)緊貼但不壓迫受試者的皮膚，測定值精確到0.

29、1cm。臀圍：臀部最大周徑。,,,飲食治療—制定每日總熱量每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需要的熱量(千卡)：1kcal=4.2kJ,兒童糖尿病人熱量供給,1歲 1000 kcal / d（基礎(chǔ)）>1歲 + 年齡×（70-100）kcal / d （由年齡、胖瘦、活動量決定 ） 15歲 同成人,維生素、無機鹽要充足,飲食治療—營養(yǎng)素的熱量分配,蛋白質(zhì)占

30、15-20%0.8-1.2 g/kg,脂肪占20-25% （20-30％）,碳水化合物占50-60%,控制總熱能 飲食均衡 合理搭配,,,總量,早 1/5,午2/5,晚 2/5,飲食治療—制定食譜,1克碳水化合物產(chǎn)熱 4kcal1克蛋白質(zhì)產(chǎn)熱 4kcal1克脂肪產(chǎn)熱 9kcal,,計算出相應(yīng)克數(shù),男性，年齡45歲，辦公室工作，身高170cm, 體重 80kg，腰圍128cm,臀圍100cm, 單純飲食控制，

31、計算全日熱量。,飲食治療舉例,體重指數(shù) = 80 ÷1.702 = 27.7kg/m2,標(biāo)準(zhǔn)體重 = 170(cm) - 105 = 65 kg,總熱量 = 65(kg) × 20(kcal/kg)= 1300千卡,蛋白質(zhì) = 65(kg) × 1(g/kg)=65克,脂肪 = 1300 ×25% ÷ 9 = 36 克,碳水化合物 = [1300-(65×4+3

32、6×9 )]÷4= 179克 （占55%）,三餐分配比例為： 早餐 1/5 ，午餐 2/5，晚餐 2/5 。,中國食品交換份將食物按照來源、性質(zhì)分成幾大類。同類食物在一定重量內(nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似，不同類食物間所提供的熱量也是相同的。 食物交換份的好處：易于達到膳食平衡 便于了解和控制總熱能 做到食品多樣化 利于靈活掌握,中國食品交換份,不同熱量糖尿病飲食內(nèi)容舉例,

33、糖尿病患者的運動,作 用: 改善胰島素敏感性 改善血糖情況 降低體重注意事項: 運動因人而異（根據(jù)年齡、體力等多種因素） 注意調(diào)整進食及藥物，以防低血糖 注意防護，避免損傷（特別是腳）,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如多走、多登樓梯每天至少30分鐘的中等強度體力活動每周至少2次力量訓(xùn)練，主要鍛煉腹部、軀干、臀部及肩部肌肉

34、忌長時間靜坐少動如看電視、上網(wǎng)等,糖尿病患者的運動,藥物治療,磺酰脲類藥物雙胍類藥物a -糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑 (噻唑烷二酮類藥物)格列奈類藥物胰島素聯(lián)合用藥,口服降糖藥的作用部位,磺脲類苯甲酸衍生物增加胰島素分泌,二甲雙胍 減少肝糖異生及輸出促進無氧糖酵解增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取和利用抑制或延緩葡萄糖在胃腸道的吸收,,,,阿卡波糖 延緩碳水化合物的消化和吸收,,,,噻唑烷二酮增強胰島素在外周組

35、織的敏感性，減輕胰島素抵抗,,,,磺脲類藥物（sulfonylureas, SU）,作用機理： 主要刺激胰島ß細胞分泌胰島素與ß細胞膜上的SU受體特異性結(jié)合使K＋通道關(guān)閉，膜電位改變Ca2+通道開啟，胞內(nèi) Ca2+升高，促使胰島素分泌 胰外效應(yīng)減輕肝臟胰島素抵抗減輕外周(肌肉)胰島素抵抗,磺脲類藥物（sulfonylureas, SU）,適應(yīng)證： A. 飲食治療和體

36、育鍛煉不能使血糖獲得良好控制的2型糖尿病患者 B. 肥胖的2型糖尿病患者應(yīng)用雙胍類藥物治療后血糖控制仍不滿意或因胃腸道反應(yīng)不能耐受者 C. 胰島素不敏感者可試加用SU，SU繼發(fā)性失效后可與胰島素聯(lián)合治療,磺脲類藥物（sulfonylureas, SU）,禁忌證： A. 1型糖尿病 B. 2型糖尿病合并嚴重感染、DKA、NHDC等，大手術(shù)或合 并妊娠時應(yīng)暫停SU，改為胰島素治療 C. 2型糖尿病合并嚴重慢性

37、并發(fā)癥或伴肝、腎功能不全時 D. 2型糖尿病有酮癥傾向者 E. 哺乳期糖尿病患者,磺酰脲類降糖藥治療效果,大多數(shù)2型糖尿病患者開始應(yīng)用時有效空腹及餐后血糖可降低HbA1c可下降1－2％隨著療程延長，效果漸差：磺脲類繼發(fā)性失效（效差） 每年約10％患者失效（效差） 5年后，約半數(shù)患者還能保持滿意血糖控制 UKPDS：第1年，血糖明顯下降，血胰島素明顯升高，以后血糖逐年上升，胰島

38、素逐年下降，至第6年兩者恢復(fù)至用SU治療前的水平,磺脲類藥物,第一代 氯磺丙脲（chlorpropamide） 甲苯磺丁脲（tolbutamide, D860）第二代 格列苯脲—優(yōu)降糖（glibenclamide） 格列吡嗪—美吡噠（glipizide） 格列齊特—達美康（gliclazide） 格列喹

39、酮—糖適平（gliquidone） 格列波脲—克糖利（glibornuride）第三代 格列美脲—亞莫利（glimepiride）,非肥胖的糖尿病患者的一線治療藥物,磺脲類藥物,注意所有磺酰脲類藥物都能引起低血糖對老年人建議用短效磺酰脲類藥物輕度腎功不全者，格列喹酮更適合某些藥物可增加低血糖的發(fā)生 促使與白蛋白結(jié)合的SU分離出來：阿斯匹靈、 降血脂藥貝特類 抑制SU由

40、尿中排泄治痛風(fēng)的丙磺舒、別嘌呤醇 延緩SU的代謝：酒精、H2阻滯劑、抗凝藥 本身具致低血糖作用：酒精、阿斯匹靈 腎上腺β阻滯劑掩蓋低血糖的警覺癥狀并干擾低血糖時機體的升血糖反應(yīng),常用磺脲類降糖藥,片劑量 最大劑量 作用時間　腎排泄 　最強 　 半衰期優(yōu)降糖 2.5 15 16-24 50 2-6 10-16美吡噠 5 30

41、 3-8 89 1.5-2 3-6達美康 80 240 12-24 80 5 10-12糖適平 30 180 8-10 5 2-3 1-2,格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖),為第二代磺脲中第一個品種；全球及我國廣泛應(yīng)用、價廉；吸收較慢。半衰期較長，屬長效S

42、U；降血糖作用明顯，尤其降空腹血糖效果較佳；從小劑量開始，每日一次，按需緩慢調(diào)整；每日以15mg為限，分早晚二次服；對年老、體弱者應(yīng)減量，以免發(fā)生嚴重低血糖；可有胃腸道反應(yīng)；國內(nèi)生產(chǎn)的消渴丸，每10粒中含格列本脲2.5mg及中藥,格列齊特(Gliclazide,達美康),為中效磺脲類；歐洲廣泛使用，我國亦應(yīng)用多年；可促進第一時相胰島素分泌；降糖作用較溫和，較少引起嚴重低血糖；一般早晚餐前各服一次；在SU中，降低血

43、小板聚集作用較明顯；有報道可延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。,格列吡嗪(Glipizide,美吡噠、優(yōu)達靈),短效吸收迅速、完全；為SU中速效、短效制劑；降血糖作用較明顯，較少引起嚴重低血糖；可促進餐后胰島素的快速釋放；常用量每日5－20mg，分早晚餐前二次服用。,格列吡嗪控釋片(Glipizide XL,瑞易寧),為按特殊的胃腸道系統(tǒng)(GITS)設(shè)計的控釋制劑；日服一次，可使全天血藥濃度維持在一個較穩(wěn)定的水平；不必餐前半小時服藥

44、，每天早餐時服一次即可；每餐后可有血胰島素峰值出現(xiàn)；可增加胰島素的敏感性；對空腹血糖的控制較速釋格列吡嗪為優(yōu)。,迅速吸收而近于完全地吸收；口服后2－3小時出現(xiàn)血藥峰值；屬短效磺脲類；主要在肝臟代謝, 約95%由膽汁排出；少量(約5％)由腎臟排泄；對腎功能較差者可應(yīng)用；常用量每日30－90mg，分2－3次服用。,格列喹酮（Gliquidone，糖適平）,新一代磺酰脲類（Glimepiride,亞莫利）,與優(yōu)降糖相比，降血

45、糖作用快且持久，促胰島素釋放的作用更快血漿半衰期9小時，每日用藥一次即可臨床用于2型糖尿病，每日1mg;4mg;8mg, FBG, PBG,HbA1c皆明顯改善僅有輕度低血糖反應(yīng),磺脲類藥物失效,原發(fā)性失效 未服過磺脲類的患者，嚴格控制飲食和運動，用至最大量，4-6周仍效果不佳，空腹大于14mmol/l，占5%繼發(fā)性失效 原用過藥物有效控制，1-3年后失效者，每年5-10%,磺脲類失效原因,飲

46、食控制不佳,體力活動少,精神緊張,間發(fā)疾病(感染手術(shù)外傷急性心梗)合用糖皮質(zhì)激素等藥物因素胰島素抵抗進一步增加B細胞功能進一步惡化高血糖毒性作用：高血糖加強胰島素抵抗，B細胞功能惡化磺脲類抵抗性：與受體下調(diào)有關(guān)未被識別的LADA,磺脲類藥物失效的處理,改用另一種第二代磺脲類藥物改用或加用二甲雙胍加用葡萄糖苷酶抑制劑加用胰島素增敏劑改用或聯(lián)合應(yīng)用胰島素 磺脲類加中效胰島素睡前或早餐前，或長效晚餐

47、前，或中效混合早晚注射 LADA 盡量改用胰島素,磺脲類藥物的副作用,低血糖反應(yīng)皮膚過敏反應(yīng)消化系統(tǒng) 消化道癥狀和肝臟損傷血液系統(tǒng) 第一代可引起三系減少溶血，第二代少見心血管系統(tǒng) 高胰島素血癥和肥胖 阻斷ATP敏感的鉀通道,雙胍類藥物（biguanides）,作用機制：抑制肝糖異生，減少肝葡萄糖輸出；促進無氧糖酵解加強肌肉等

48、外周組織對葡萄糖的攝取和利用；抑制或延緩腸道葡萄糖吸收；增強機體對胰島素的敏感性；不刺激胰島素分泌；增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）；單獨應(yīng)用不引起低血糖。,雙胍類藥物（biguanides）,適應(yīng)證： 超重或肥胖2型糖尿病 SU治療效果不佳者可加用雙胍類 胰島素治療的糖尿病患者，包括1型糖尿病，加用雙胍類有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量 原發(fā)性肥胖癥，尤其伴多囊卵巢綜合征的女性肥胖者。禁忌證： 酮癥酸

49、中毒、非酮癥性高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、嚴重缺氧、心衰、嚴重肝病和腎?。ㄑ寮◆?.5mg/dl）、妊娠、哺乳期,雙胍類（Biguanides）,苯乙雙胍（降糖靈）我國以往采用，目前已較少應(yīng)用，應(yīng)用不慎，可引起乳酸性酸中毒；二甲雙胍（格華止，美迪康，迪化糖定）為目前國際、國內(nèi)主要應(yīng)用的雙胍類，引起乳酸性酸中毒的機會較少，但仍應(yīng)警惕。,二甲雙胍治療效果,減輕空腹及餐后高血糖；降低HbA1c 1－2％；與磺脲類效果

50、相近；降低極低密度脂蛋白(VLDL)、甘油三酯；稍降低低密度脂蛋白(LDL)膽固醇、升高HDL膽固醇；不增加體重，可伴體重輕度降低，可能與其輕微降低食欲作用有關(guān)。,二甲雙胍副作用,最常見的為胃腸道反應(yīng)口干苦、金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹；最嚴重的為乳酸性酸中毒腎功能減退、老年人等情況應(yīng)加警惕。偶有過敏反應(yīng) 皮膚紅斑、蕁麻疹等。,二甲雙胍用藥方法,開始時用小劑量，每次250mg日服2－3次，餐中服告

51、知病人有可能出現(xiàn)消化道反應(yīng)，經(jīng)一段時間有可能減輕、消失；按需逐漸調(diào)整劑量，每日以2000mg為度；老年人減量。,α葡萄糖苷酶(α－glucosidase)抑制劑阿卡波糖(Acarbose)、拜唐蘋作用機理,抑制α葡萄糖苷酶，此酶將小分子復(fù)合糖分解為單糖，主要為葡萄糖后，方能吸收；延緩腸道碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖；增加胰島素敏感性 。,阿卡波糖適應(yīng)癥,用于2型糖尿病治療；可單獨應(yīng)用；也可與磺脲類或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用

52、，提高療 效，改善上二類藥物的效果（UKPDS證明）；對用胰島素治療的1型糖尿病血糖不穩(wěn)定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者應(yīng)減量，并注意低血糖的發(fā)生。,阿卡波糖禁忌癥,對此藥呈過敏反應(yīng)；腸道疾?。貉装Y、潰瘍、消化不良、疝等；腎功能減退，血清肌酐>2.0mg/dl；肝硬化；糖尿病伴急性并發(fā)癥、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、酮癥酸中毒；妊娠、哺乳；合用助消化藥、制酸藥、膽鹽等可削弱α葡萄糖苷酶抑制的效果。,阿卡波糖治療效

53、果,可顯著降低餐后高血糖；空腹血糖亦可有輕度降低；HbA1c降低約1％，與磺脲類合用HbA1c可降低約2％；不增高血清胰島素，反而使其稍降低；不增加體重，少數(shù)病人體重可下降；單獨應(yīng)用不引起低血糖；與其他降糖藥或胰島素合用有可能引起低血糖，如發(fā)生應(yīng)采用葡萄糖治療，其他糖類無效。,阿卡波糖用藥方法,原則：開始量小，緩慢增加；在就餐時，先服藥隨即進餐，過早或過遲服藥降低效果；開始時每日2－3次，每次25mg以后逐步緩慢加量，最多

54、增至每日100mg Tid；老年人用量酌減。,阿卡波糖副作用,主要副作用為消化道反應(yīng)，由于治療初期碳水化合物在小腸內(nèi)未完全吸收，到達結(jié)腸時，在細菌作用下發(fā)酵所致腹脹，排氣 增加、腹痛、腹瀉；經(jīng)數(shù)周后，小腸中、下段α－葡萄糖苷酶被誘導(dǎo)出來，碳水化合物在整個小腸內(nèi)逐漸吸收， 不到達結(jié)腸， 消化道反應(yīng)即減輕、 消失。,胰島素增敏劑噻唑烷二酮，Thiotholidinediones，羅格列酮(Rosiglitazone),降血糖作用機理：

55、減輕外周組織對胰島素的抵抗；減少肝中糖異生作用；激活PPARγ(過氧化物酶增殖體激活受體γ，peroxisome proliferator activated receptor γ) ：PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄；促進外周組織胰島素引起CLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取。,羅格列酮的適應(yīng)癥及效果,治療2型糖尿病，單獨應(yīng)用或與磺脲類、胰島素合用；降低空腹及餐后血糖；單獨應(yīng)用可降低HbA1c約1％，與其他降

56、血糖藥合用，HbA1c下降更多。,羅格列酮用藥方法,此藥清除半衰期約為3.64-3.78小時。劑量：臨床試驗常用劑量：2-8mg/天途徑：口服次數(shù)：每日1或2次,羅格列酮副作用及禁忌癥,常見副作用為頭痛、頭暈、水腫等。與磺脲類合用，不增加低血糖的發(fā)生率。曲格列酮應(yīng)其肝毒性目前已被禁用。到目前為止，尚無羅格列酮具肝毒性的報道。,非磺酰脲類促胰島素分泌劑：瑞格列奈（Repaglinide) ---Novonorm(諾和龍),化學(xué)

57、結(jié)構(gòu)：非磺酰脲類，為苯甲酸衍生物促進?細胞分泌胰島素的作用機理基本同磺脲類與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用可取得良好降糖效果，明顯優(yōu)于二藥合用單獨應(yīng)用時，低血糖發(fā)生較少，且多輕微，與二甲雙胍合用時則需注意避免較重低血糖此藥主要由肝臟CYP 3A4酶系代謝為非活性物，肝損害者血漿藥物濃度升高,非磺酰脲類促胰島素分泌劑----瑞格列奈（Repaglinide),瑞格列奈與SU有以下區(qū)別 ? 與鉀離子通道上分子量為36kD蛋白亞基特異性結(jié)合 ?

58、 不象SU類，如格列本脲與140kDa的SU受體結(jié)合 ? 促胰島素分泌作用較SU迅速，在就餐時服用即可，不必在餐前半小時服單獨應(yīng)用于2型糖尿病，可使空腹及餐后血糖下降，HbA1c下降,非磺酰脲類促胰島素分泌劑---那格列奈（Nateglinide),化學(xué)結(jié)構(gòu)：非磺酰脲類，為苯丙安酸衍生物作用方式基本同于磺脲類，促使KATP通道關(guān)閉，膜去極化，鈣通道開放，鈣離子內(nèi)流，胰島素顆粒移動，胰島素分泌；但與KATP通道結(jié)合、離解的速度皆快

59、、刺激胰島素分泌的作用快速而短暫KATP通道的組織選擇性較SU好，對血管內(nèi)皮細胞、心肌細胞KATP通道的結(jié)合較少具快速降低餐后高血糖的作用，單獨應(yīng)用低血糖較少,Insulin,Human peptide sequence Pig and beef insulin differ by 1 (AlaB30Thr) and 2 (ThrA8Ala, ileA10Val) amino acids respectively.,,Typica

60、l production by non-diabetic adult is 0.2-0.5 U/kg/dayApprox 50:50 split between basal and prandial (in response to meals)Short plasma t1/2 of 5-6 mins50% cleared through liver so [portal venous] > [systemic],,胰島

61、素結(jié)構(gòu)圖,胰島素的劑型,普通胰島素 R （短效）魚精蛋白鋅胰島素 PZI （長效）普通胰島素 R （短效）速效胰島素 諾和銳 優(yōu)泌樂 中效胰島素 N detemir 長效胰島素 來得時預(yù)混胰島素 30R 50R,動物來源,基因合成,各種劑型胰島素作用時間模式圖,0 2 4 6

62、 8 10 12 14 16 18 20 22 24,速 效,短 效,中 效,長 效,預(yù) 混胰島素,,,,,,,,,detemir,甘 精,,,,胰島素,來源： A8 A10 B30 人 蘇 異亮 蘇 豬 蘇

63、 異亮 丙 牛 丙 纈 丙純度： 普通95%，胰升糖素、胰多肽、胰島素聚合體、胰島素原 單峰98%，胰島素原含量小于10-50ppm 單組分99%，胰島素原小于1ppm酸堿度：酸性和中性作用時間：短，中，長效胰島素類似物：Lyspro，B28為賴，B29為脯

64、 Aspart，B28為天門冬氨酸,胰島素治療適應(yīng)證,1型糖尿病和妊娠糖尿病發(fā)生下列情況的2型糖尿?。篘HDC、乳酸性酸中毒、DKA或反復(fù)出現(xiàn)酮癥。血糖控制不良的增殖型視網(wǎng)膜病變患者重癥糖尿病腎病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴重腹瀉、吸收不良綜合征合并嚴重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、急性心肌梗死及腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)。肝、腎功能不全妊娠期及哺乳期磺脲類藥物原發(fā)性和繼發(fā)性失效顯著消瘦同時患有需用糖皮質(zhì)激素治療的疾病

65、.,胰島素應(yīng)用方法,R,R,R,任何劑型,胰島素靜脈注射,適用于 糖尿病急性合并癥的救治 糖尿病人手術(shù)、外傷時 合并急性感染、發(fā)熱 需從靜脈補充營養(yǎng) 特殊人體功能試驗,胰島素靜脈注射方法,靜脈推注（普通胰島素） 適用于：糖尿病急性合并癥搶救（劑量 4~20U/次） 胰島素低血糖興奮試驗（0.1~0.3/Kg體重）,靜脈滴注

66、（普通胰島素） 適用于：糖尿病急性合并癥搶救（4~6U/小時） 靜脈補充含糖制劑：葡萄糖：胰島素 4~6克 1U 應(yīng)用原則：劑量由小至大，在監(jiān)測血糖的基礎(chǔ)上 調(diào)整用量，避免低血糖發(fā)生,,胰島素靜脈輸注劑量調(diào)整,胰島素皮下注射

67、,,,,注射空針 注射筆 無針注射儀,間斷注射,持續(xù)注射,普通注射器：劑量誤差大，用量最大 胰島素筆：劑量精確度高，穩(wěn)定性好，用量相對減少 無針注射器：藥劑吸收快，起效快，用量減少10% CSII：更符合生理需要，節(jié)省胰島素用量20%,各型胰島素注射筆,諾和筆Ⅲ,諾和英,諾和靈特充,無針注射儀,胰島素泵的發(fā)展歷史,,胰島素注射泵,,,胰島素分泌與血糖的關(guān)系,,,,30,

68、20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,,,75,50,25,0,,,,,Basal insulin,Basal glucose,Insulin(µU/mL),Glucose(mg/dL),Time of Day,胰島素皮下注射模式的選擇,參考條件： 糖尿病分型（胰島素分泌能力）

69、體形（是否肥胖） 現(xiàn)有治療方式和血糖水平（全天血糖譜） 患者自我管理能力及智能水平 已有合并癥情況 主要臟器功能狀況（心、腎、腦、肝臟）,單用胰島素,胰島素+口服降糖藥,胰島素注射方法,胰島素劑型,？,1 型糖尿病胰島素治療模式,? 單用胰島素治療(常用) 每日3-4次皮下注射胰島素 胰島素泵(CSII, continuous subcutaneous insulin infusion)