糖尿病治療綜合

1、,飲食,運(yùn)動(dòng),藥物,監(jiān)測(cè),教育,糖尿病治療的五駕馬車,飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療,非肥胖的2型糖尿病患者,增加磺脲類，雙胍類或?糖苷酶抑制劑（單獨(dú)治療或聯(lián)合治療）,失敗,失敗,成功,成功,,,,,,成功：保持血糖控制達(dá)標(biāo)繼續(xù)原治療方案,,開始胰島素治療,飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療,增加雙胍和/或?糖苷酶抑制劑,失敗,失敗,成功,成功,,,,,,失敗,,,增加磺脲類降糖藥,,成功,,肥胖及超重的2型糖尿病患者,成功：保持血糖控制達(dá)標(biāo)繼續(xù)原治療方案

2、,,開始胰島素治療,2型糖尿病肥胖者,2型糖尿病非肥胖者,二甲雙胍 或 TZDs 或 糖苷酶抑制劑,胰島素促泌劑,聯(lián)合2-3口服藥物，或加用胰島素促泌劑,多劑量胰島素,睡前加用中效胰島素,+ 二甲雙胍 或 TZDs 或 糖苷酶抑制劑,口服藥物 + 多劑量胰島素,,,,,,調(diào)整胰島素促泌劑劑量,調(diào)整胰島素促泌劑劑量,,,,,,2型糖尿病的藥物治療策略,超重、肥胖患者,,飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋二甲雙胍,,加用以下藥物中的一

3、種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑,加用胰島素,,血糖未達(dá)標(biāo),血糖未達(dá)標(biāo),正常體重患者,,飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、 α-糖苷酶抑制劑,加用胰島素,,血糖未達(dá)標(biāo),血糖未達(dá)標(biāo),血糖未達(dá)標(biāo),消瘦型？早期應(yīng)用胰島素,中國(guó)糖尿病防治指南（2007年),,HbA1C,,,OAD+基礎(chǔ)胰島素治療,,OAD聯(lián)合治療,,,,OAD+上調(diào)基礎(chǔ)胰島素劑量,,O

4、AD+基礎(chǔ)胰島素+主餐時(shí)胰島素治療,,7%,糖尿病病程< 5年,飲食控制,,,單種OAD治療,,,2型糖尿病治療新模式,6.5%,診斷,生活方式改變和二甲雙胍,HbA1c≥7%,否,是a,+基礎(chǔ)胰島素 療效最佳,+磺脲類或格列奈類比較經(jīng)濟(jì),+格列酮類 無低血糖,HbA1c≥7%,HbA1c≥7%,HbA1c≥7%,否,是a,否,是a,否,是a,+格列酮類b,強(qiáng)化胰島素c,+基礎(chǔ)胰島素c,+磺脲類b或格列奈類,HbA1c≥7

5、%,HbA1c≥7%,否,是a,否,是a,胰島素強(qiáng)化治療 +二甲雙胍 +/?格列酮類,,,,,,,,,,+基礎(chǔ)/強(qiáng)化胰島素c,,aA1C達(dá)標(biāo)（<7％）前應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)一次A1C水平，以后每6個(gè)月檢測(cè)一次A1C水平。b盡管3種口服藥都能被使用，但基于降糖效應(yīng)及治療費(fèi)用應(yīng)最好使用胰島素來啟動(dòng)并強(qiáng)化治療。c詳見胰島素治療的啟動(dòng)及調(diào)整法則。,Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72,EASD&ADA：

6、2型糖尿病治療流程,,,,,,,,,,,,,,預(yù)防,篩檢,就醫(yī),診斷,改變生活方式,口服糖尿病藥物,GLP1/胰島素治療,強(qiáng)化治療,晚期并發(fā)癥,并發(fā)癥治療,,,,,,,昂貴的治療,便宜的治療,?,將糖尿病的大量醫(yī)療費(fèi)用化在治療并發(fā)癥上，是目前主要的錯(cuò)誤治療策略,改變糖尿病的治療模式,常用口服抗糖尿病藥物的分類,雙胍類藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮,胰島素增敏劑類藥物,α-糖苷酶抑制劑，如阿卡波糖、伏格列波糖,抑制腸道葡

7、萄糖吸收的藥物:,促進(jìn)外周組織增加葡萄糖利用的藥物:,雙胍類（二甲雙胍）,磺脲類降糖藥（SUs）餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑（瑞格列奈、那格列奈）,促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌胰島素的制劑：,良好 一般 不良血漿葡萄糖mmol/L 空腹： 4.4 - 6.1 ?7.0 >7.0

8、 非空腹： 4.4 - 8.0 ?10.0 >10.0糖化血紅蛋白 ％ 7.5 血壓 mmHg 160/95體重指數(shù)Kg/m2 ?

9、 M1.1 1.1-0.9 4.0 ?這些數(shù)據(jù)來自歐洲，體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國(guó)家人群的正常值范圍內(nèi),,,糖尿病控制目標(biāo),糖尿病治療目標(biāo)(2),口服降糖藥服用時(shí)間,諾和龍：進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥。,噻唑烷二酮類 （胰島素增敏劑）：空腹服用，每日一次。,雙胍類：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對(duì)胃腸道刺激小

10、，不影響藥物吸收。,第3代磺脲類：格列美脲，早餐前服用，每日一次。,引起口服藥物失效的原因,各種復(fù)雜原因，使得身體細(xì)胞對(duì)胰島素抵抗加重,胰腺β細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭,除糖尿病以外的某些其他疾病，如感染可以引起藥物的失效,出于某種應(yīng)激狀態(tài)下,缺少體育運(yùn)動(dòng),體重大幅度增加,原發(fā)口服藥失效的診斷標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療不足以控制血糖，開始使用口服藥治療，并已連續(xù)治療4-6周，而空腹血糖仍然大于14mmol/L（250mg/dl）,繼發(fā)口服藥失效

11、的診斷標(biāo)準(zhǔn),沒有感染等應(yīng)激因素,體重沒有明顯增加,在合理的飲食和運(yùn)動(dòng)治療下空腹血糖大于10mmol/L,口服藥治療一年以上，血糖控制尚可，最近2-3個(gè)月內(nèi)，口服藥使用量已達(dá)到日最大劑量,空腹血糖越高（﹥12mmol/L）的患者口服藥失效的可能性越大,針對(duì)胰島素不足的藥物 1、β細(xì)胞修復(fù)劑或再生劑 2、胰島素制劑 3、胰島素降解抑制劑 4、胰島素促泌劑 （1）磺脲類藥物 （2

12、）苯丙酸衍生物 （3）氨基酸衍生物 （4）類胰高糖素肽-1針對(duì)胰島素抵抗的藥物 1、噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑） 2、雙胍類藥物 3、胰島素受體激動(dòng)劑 4、L-酪氨酸衍生物 5、化學(xué)元素針對(duì)葡萄糖產(chǎn)生過多的藥物 1、α-葡萄糖苷酶抑制劑 2、糖異生抑制劑,口服降糖藥,HbA1c和胰島素治療,診斷時(shí)伴明顯癥狀或HbA1c大于或等于9%時(shí)。,日最大劑