中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南

1、中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版解讀,,現(xiàn)狀,2007～2008年中華醫(yī)學會糖尿病分會糖尿病流行病學調(diào)查顯示糖尿病患病率高達9.7%，血糖控制達標率低，73.2%的患者未達標，即使使用胰島素的患者血糖達標率也只有37%，患者對胰島素注射技術(shù)掌握不到位可能是重要原因之一。 胰島素治療是實現(xiàn)良好血糖控制的重要手段之一。胰島素注射裝置、注射技術(shù)是胰島素治療的重要環(huán)節(jié)。在全球糖尿病患者胰島素注射技術(shù)調(diào)查，從糖尿病患者和糖尿病

2、教育者及醫(yī)護人員角度均存在問題，我國現(xiàn)狀更不容樂觀。 目前，注射技術(shù)對血糖達標的影響已日益受到關(guān)注，全球的糖尿病專家通過循證醫(yī)學證據(jù)，對注射技術(shù)進行規(guī)范使廣大患者受益。,問題,1 糖尿病藥物注射技術(shù)對于糖尿病患者血糖控制的穩(wěn)定和達標重要嗎？2 根據(jù)相關(guān)的國內(nèi)外資料報告，注射胰島素患者的血糖達標率大約為多少？,證據(jù)級別的推薦,在中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南中，國內(nèi)專家根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，參考國外的糖尿病藥物注

3、射技術(shù)指南，對于注射技術(shù)的每一個要點進行了不同級別的推薦，其推薦的強度采用：A.強烈推薦、B.推薦、C.尚未決定。 期望通過《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》的學習和理解，正確運用于日常臨床工作中，提高患者的血糖達標率，不斷提升我院的專業(yè)技術(shù)水平。,國外的進展,2009年9月，在雅典召開的第三屆注射技術(shù)研討會來自全球27個國家的醫(yī)生、護士、教育人員及心理學家共同探討制定了“全球糖尿病藥物注射技術(shù)新推薦”，注射技術(shù)在糖尿病注射治療中扮

4、演著重要角色，與注射藥物同樣重要。國外發(fā)達國家和地區(qū)相繼制定了類似指南。 在此背景下，中華醫(yī)學會糖尿病分會首次組織全國糖尿病學及相關(guān)學科專家制定《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》，旨在為我國廣大專業(yè)醫(yī)護人員提供注射技術(shù)規(guī)范，使廣大中國患者受益。,1 醫(yī)護人員的職責,隨著越來越多的注射藥物和注射裝置應用于糖尿病的治療，如何指導患者掌握正確的注射技術(shù)，獲得最佳治療效果，使廣大糖尿病患者達到良好的糖尿病血糖管理，是擺在廣大糖尿病醫(yī)

5、護人員面前亟待解決的問題。 醫(yī)護人員在優(yōu)化糖尿病治療藥物和注射裝置的使用中起著至關(guān)重要的作用。,醫(yī)護人員的主要職責是什么？,醫(yī)護人員的主要職責：教育患者如何正確注射，解決注射治療起始階段面臨的諸多心理障礙。醫(yī)護人員必須了解注射部位的解剖結(jié)構(gòu)幫助患者以避免肌肉注射。以確保藥液始終注射到皮下組織，不出現(xiàn)漏液/返流或其他并發(fā)癥。醫(yī)護人員必須掌握不同注射藥物在不同人體組織吸收特征。,2 注射前的心理準備,通常，糖尿病

6、患者對胰島素的注射都會存在一定程度的心理障礙，如焦慮、恐懼和擔心等。因此在注射胰島素前，應進行適當?shù)男睦硎鑼?，幫助患者克服心理障礙。 2.1 兒童 兒童（及其父母）在開始胰島素注射時，通常會感到焦慮，因此在確診為糖尿病時，可以讓兒童和父母自行注射生理鹽水、胰島素稀釋溶液或一個單位的胰島素，讓他們意識到注射是無痛的（或相對而言不痛），這樣能夠顯著減輕他們的焦慮和恐懼。此外，父母的冷靜與鎮(zhèn)定對患兒是最有效的支持，事

7、先做好充分的心理準備的父母往往會較少的把焦慮傳遞給患兒。 （兒童定義為從出生到青春期）,青少年及成人,2.2 青少年 醫(yī)護人員應該意識到，許多青少年開始接受胰島素注射時內(nèi)心存在著激烈的思想斗爭，不愿意在同齡人面前接受注射治療。遺漏注射的現(xiàn)象較為嚴重，此外一些女孩，為了控制體重經(jīng)常遺漏注射，醫(yī)護人員對此有所了解。,,2.3 成人目前，“心理性胰島素抵抗”(存在于糖尿病患者和醫(yī)護人員雙方），在胰島素注射初期，多數(shù)

8、患者會對注射感到焦慮。因此，在患者被確診為糖尿病時，醫(yī)護人員可給患者演示生理鹽水或胰島素稀釋液的自我注射方法，再讓患者自行注射，可以緩解患者對注射的恐懼感，長期接受胰島素注射的患者可能對注射治療存在一定程度的厭惡和反感。,問題,在糖尿病患者藥物注射技術(shù)中，我們醫(yī)護人員應當擔負起的職責是什么？ 在給你的患者起始胰島素治療時進行了相應的心理溝通、療效、安全、風險評估了嗎？,推薦,1 對于新診斷的糖尿病患者，醫(yī)護人員應就

9、糖尿病的疾病進展向患者進行詳細講解，說明胰島素是糖尿病的治療藥物之一，接受胰島素治療并不意味著治療失敗，為將來接受胰島素治療做好心理準備；A32 醫(yī)護人員需要經(jīng)常向患者強調(diào)良好的血糖管理能夠帶來短期和長期的臨床益處。為達到良好的血糖控制目標，應該為患者尋找合適的聯(lián)合治療方案，而非一味的減少治療藥物種類；A3,,3 醫(yī)護人員可通過患者教育，使患者確信胰島素不僅可以提高生活質(zhì)量，而且還可以延長患者生命；醫(yī)護人員應加強對胰島

10、素治療的認識，避免使用不恰當?shù)挠谜Z，以防止將一些關(guān)于胰島素治療的錯誤認識不經(jīng)意傳遞給患者；A34 與其他年齡組一樣，在成人糖尿病患者中，與胰島素專用注射器相比，使用胰島素注射筆更具有心理優(yōu)勢；A2,3 注射治療的教育,基本的教育主題包括： 注射治療的方案 注射裝置的選擇及管理 注射部位的選擇、護理及自我檢查 正確的注射技術(shù)（包括注射部位的輪換、注射角度及捏皮的合理運用）

11、 注射相關(guān)并發(fā)癥及其預防 選擇合適的針頭長度 針頭使用后的安全處置 注射治療方案需經(jīng)醫(yī)護人員和患者共同討論后制定。醫(yī)護人員基予自身經(jīng)驗為患者提供治療建議，患者積極配合。研究顯示，若醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，則患者的血糖管理良好，對治療方案的依從性也較好。,推薦,1 醫(yī)護人員應充分了解患者對于胰島素注射治療的擔憂；A32 自注射技術(shù)開始（此后至少每年一次）醫(yī)護人員應與患

12、者就各項教育主題進行討論，確?；颊吣軌虺浞终莆丈鲜鰞?nèi)容；A33 在每次就診時（若做不到，應至少每年一次），應就患者目前的注射操作情況進行詢問和觀察，視診并觸診檢查部位；A34 應制定注射質(zhì)量管理程序，以確保患者能夠掌握正確的注射技術(shù)，同時對這些情況予以存檔記錄。A3,4 注射藥物,4.1 胰島素及其類似物的類型及作用 胰島素根據(jù)其來源和化學結(jié)構(gòu)可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。動物胰島素來源

13、于豬和牛的胰臟，結(jié)構(gòu)與人胰島素有一定的差別。人胰島素是通過基因工程由酵母菌或大腸桿菌合成，結(jié)構(gòu)與人體內(nèi)的胰島素完全一致；人胰島素類似物是通過將人胰島素的結(jié)構(gòu)略加以改變，達到超短效和長效的目的。 根據(jù)藥物動力學特點的不同，臨床使用的胰島素可分為超短效胰島素類似物、短效（常規(guī)）胰島素、中效胰島素、長效胰島素和長效胰島素類似物和預混胰島素制劑（包括預混胰島素和預混胰島素類似物）。,1）超短效胰島素類似物,短效（常規(guī)）人胰島素的時

14、間-作用曲線并不能完全反映生理性胰島素分泌特點。胰島素注射液注射到體內(nèi)自行聚集，并形成六聚體的聚合物，這些六聚體在進入血液循環(huán)之前，必須經(jīng)過解聚才能起效。而超短效胰島素類似物在溶液中形成六聚體更少且可以迅速從六聚體分解為單體，因此其具有更快的吸收速度及更短的起效時間。,推薦,1 短效胰島素類似物的吸收速率不受注射部位的影響，可以在任何注射部位給藥；A1 2 盡管有研究表明，超短效胰島素類似物在脂肪組織和非運動狀態(tài)下肌肉

15、組織的吸收率相似，但仍不應肌肉注射此類藥物；A2 3 目前，尚無關(guān)于超短效胰島素類似物在運動狀態(tài)肌肉中吸收率的研究，仍需要避免肌肉注射。A2,2） 短效（常規(guī)）胰島素,與超短效胰島素類似物相比，短效胰島素吸收入血的速度相對緩慢，故不能模擬人體生理性的胰島素分泌。短效胰島素主要作為餐時胰島素，必須在進餐前30～45分鐘注射，以使胰島素的吸收高峰與餐后碳水化合物的吸收峰相吻合。

16、 推薦：1 胰島素在腹部的吸收速度較快，因此短效胰島素的注射部位首選腹部；A1,3）中效胰島素（NPH）,中效胰島素（NPH）被改良為混懸狀態(tài)，這樣延遲了它們在注射部位的吸收，使它們具有更長的作用時間。NPH胰島素比短效胰島素有更長的作用時間，NPH注射后2.5～3小時開始起效，持續(xù)時間13～16小時。NPH的吸

17、收峰值出現(xiàn)在注射后5～7小時，存在明顯的作用峰值，可導致低血糖，尤其在大劑量注射后，其低血糖發(fā)生風險更高。 推薦：1 為避免因快速吸收引發(fā)的嚴重低血糖反應，因此一避免肌肉注射NPH；A12 胰島素在大腿和臀部的吸收速度較慢，因此當NPH作為基礎(chǔ)胰島素時，其首選注射部位是大腿和臀部；A13 為降低夜間發(fā)生低血糖的風險，在可能的情況下，單用NPH應盡量在睡前給藥，而避免在晚餐時給藥。A1,4）長效胰島素

18、及其類似物,長效胰島素及其類似物主要提供一個基礎(chǔ)胰島素水平，它沒有或僅有小的藥理/生理作用峰。長效胰島素及其類似物在注射后約4小時開始起作用，8～10小時達峰，持續(xù)作用時間20小時。在臨床實際應用中，目前動物長效胰島素在臨床中較少使用，其推薦長效胰島素類似物。 目前臨床應用的長效人胰島素類似物有兩種；甘精胰島素和地特胰島素。甘精胰島素在血中的濃度更加穩(wěn)定，比動物長效胰島素吸收更加緩慢，無明顯的作用峰值，從而降低了夜間低血

19、糖事件。地特胰島素是另一種長效胰島素類似物，它與血漿白蛋白結(jié)合的方式與眾不同。由于白蛋白與脂酰化的胰島素之間的結(jié)合是可逆的，當注射地特胰島素后，98%的胰島素可與血漿白蛋白結(jié)合，次后逐漸被緩慢釋放，因此具有更長效的作用。,推薦,1 為防止嚴重的低血糖反應發(fā)生，應避免肌肉注射長效胰島素和長效胰島素類似物；A1 2 對于接受長效胰島素注射后進行運動的孩子，必須給予低血糖警告；A1 3 長效胰島素類似物可在所有常規(guī)注射部

20、位進行注射，但有待更深入的研究。B2,問題,在給患者開具胰島素注射的治療方案時，你充分了解各種胰島素制劑的特點嗎？ 你能夠指導患者在進行某一種胰島素注射時選擇正確的注射部位嗎？,5）預混胰島素及預混胰島素類似物,目前，預混胰島素制劑主要有預混胰島素與預混胰島素類似物。預混胰島素制劑為NPH和常規(guī)（短效）或速效胰島素按照一定比例配成的混合制劑。使用預混胰島素能避免患者自行混合兩種胰島素過程中所存在的一些潛在的問題，同時簡化了

21、注射前的步驟，因此降低患者操作時出現(xiàn)錯誤的幾率。推薦：1 早餐前注射常規(guī)（短效）胰島素/NPH的預混胰島素制劑時，首選注射部位是腹部，以加快常規(guī)（短效）胰島素的吸收，便于控制早餐后的血糖波動；A12 晚餐前注射任何含有NPH預混胰島素制劑時，首選注射部位是臀部或大腿，以延緩NPH的吸收，減少夜間低血糖的發(fā)生。A1,4.2 GLP-1受體激動劑,GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降血糖的作用。GLP

22、-1受體激動劑以葡萄糖依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高糖素的分泌并能延緩胃排空和通過中樞性的抑制食欲而減少進食量。目前，國內(nèi)上市的GLP-1受體激動劑為艾塞那肽，需要皮下注射。推薦： GLP-1受體激動劑在各個部位注射，其藥代動力學未見部位特異性，因此可以在任何常規(guī)部位進行注射；A2 關(guān)于GLP-1受體激動劑注射部位的輪換和針頭長度的選擇，目前應遵循現(xiàn)有的胰島素注射推薦意見，但有待更深入的研究。A1,問題

23、,目前國內(nèi)外 胰島素注射裝置有哪幾種？ 我院在臨床上使用的胰島素注射裝置有哪些？ 你在醫(yī)院臨床工作中通常選用哪一種注射裝置？,5 注射裝置,傳統(tǒng)的注射裝置包括注射器和針頭，這種注射方式更具有靈活性，胰島素劑量可以隨時調(diào)整，并允許將不同類型的胰島素制劑進行混合以減少每日的注射次數(shù)。但要求精確抽取注射胰島素劑量，患者有良好的視力和靈活的雙手。因此在為患者選擇注射裝置時，應根據(jù)這些患者的實際情況和各種注射裝置的優(yōu)缺點來選擇

24、合適的注射裝置。 臨床常用的注射裝置： 胰島素注射筆；胰島素專用注射器；胰島素泵；無針注射器。,5.1 胰島素注射工具,1）胰島素注射筆 胰島素注射筆可分為胰島素特充注射筆和筆芯可更換的胰島素注射筆。胰島素特充是一種預充3ml(含300U）胰島素的一次性注射裝置。筆芯可更換胰島素注射筆由注射筆與筆芯構(gòu)成，筆芯中的胰島素一旦用完，需要更換新的筆芯，注射筆可以重復使用。 胰島素注射筆上標有劑量

25、刻度，注射筆用針頭非常細小，能夠減少注射時的痛苦和患者的精神負擔，注射筆便于攜帶，使用方便，十分適合一日多次的注射方案。,推薦,1 注射前，為保證藥液通暢并消除針頭死腔，可按廠家說明書推按注射筆按鈕，確保至少一滴藥液掛在針尖上；A32 每套注射筆和注射筆芯只能用于一個患者，決不能在患者之間共用；A23 為防止空氣或其他污染物進入筆芯和藥液滲漏，注射筆的針頭在使用后應套上外針帽后廢棄，不得留在注射筆上；A2

26、4 在完全按下拇指摁鈕后，應在拔出針頭前至少停留10秒，從而確保藥物劑量全部被注入體內(nèi)，同時防止藥液滲漏。藥物劑量較大時，有必要超過10秒；A15 注射筆的針頭只能一次性使用。A2,2)胰島素專用注射器,目前，在世界范圍內(nèi)有許多糖尿病患者仍然將注射器作為主要的注射裝置。固定針頭的注射器減小了死腔體積，劑量準確度較高，可按需求混合胰島素，與注射筆相比價格便宜。缺點為在每次注射前抽取胰島素，攜帶和注射也較為不便。 推薦：

27、1 抽取胰島素前，先用注射器吸入體積與胰島素劑量相當?shù)目諝猓缓髮⒖諝庾⑷胍葝u素瓶內(nèi)，從而使胰島素更容易抽取；A32 若注射器上有氣泡，可輕輕敲打注射器針筒使氣泡積聚到注射器上部的藥液表面，然后推動內(nèi)塞排出氣泡；A33 與胰島素注射筆不同，注射器內(nèi)塞推壓到位即可以拔出；A34 注射器只能一次性使用。A2,胰島素注射裝置,3） 胰島素泵 胰島素泵是采取人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過

28、持續(xù)皮下胰島素輸注的方式，模擬人體胰島素的生理分泌。胰島素泵在有效降低血糖的同時，能夠精細調(diào)節(jié)夜間基礎(chǔ)輸注量，降低夜間低血糖的發(fā)生率。此外能夠減少多次注射給患者帶來的痛苦，增加生活的自由度，提高對治療的依從性。缺點：價格昂貴，對使用者的要求較高（血糖監(jiān)測、生活自理能力、經(jīng)濟能力、一定的文化知識等）。,胰島素注射裝置,4）無針注射器 目前，臨床可以供選擇的無針注射器一種是利用高壓氣流噴射原理，以噴霧的形式將胰島素通過注射器

29、的微孔快速注入皮下；另一種是利用超聲波作用于人體皮膚表面的角質(zhì)層，從而形成一個可逆的“微通道”，從而將藥液導入皮下。與注射筆針頭相比，無針注射器注入的藥液具有分布廣，擴散快，吸收亦快且均勻的特點?？梢韵橆^注射引起的疼痛和恐懼感。缺點：價格高，拆洗安裝過程較為復雜，且瘦弱的孩子往往可造成皮膚青腫。,5.2 注射筆用針頭,人體不同組織對胰島素的吸收存在差異。當皮下注射胰島素后，最大的吸收峰出現(xiàn)在1～2小時，吸收曲線的上升和下降較為平

30、緩，胰島素的作用較為穩(wěn)定、持久。而當肌肉注射后，胰島素的吸收特征截然不同；胰島素的水平急劇上升，峰值出現(xiàn)過早，胰島素的作用消失過快，不能持續(xù)應有的時間。此外，靜止狀態(tài)和運動狀態(tài)肌肉的胰島素吸收狀況也有很大差異。因此胰島素應該注射到皮下。 選擇長度合適的注射筆用針頭至關(guān)重要。應充分考慮孩子的身體狀況、藥理學和心理學等多種因素，為孩子進行個體化的選擇。 1）兒童和青少年 兒童的皮膚厚度較成年人略小，并隨

31、著年齡的增長而增厚。青春期前，兩性的皮下組織的結(jié)構(gòu)基本相同，青春期后女孩的皮下脂肪增厚，而男孩的皮下組織略有減少。,推薦,1 兒童及青少年孩子應使用長度為4、5或6mm的針頭。身材瘦小或選擇四肢部位注射的患者，尤其當選用5或6mm針頭時，需捏起皮膚形成皮褶后再進行注射；A122 在兒童和青少年中，沒有任何醫(yī)學證據(jù)使用長度超過6mm的針頭；A23 使用6mm針頭時可采取呈角度進針（45°角）以代

32、替捏皮；A14 在大多數(shù)兒童和青少年中，使用4mm針頭可以不捏皮，90°垂直進針。但有些患者中可能仍需捏皮注射，尤其是較為消瘦的孩子；A1,,5 鑒于長針頭增加肌肉注射的風險，兒童和青少年患者應盡量避免使用8mm針頭。如果只有8mm針頭（如目前使用注射器的患者），則以捏皮并以45°角注射。或選擇在臀部注射。A16 注射時應避免按壓頻繁出現(xiàn)凹陷，以防止針頭刺入過深而達到肌肉組織。B37

33、 選擇上臂為注射部位時需捏皮注射?？紤]到操作的難度，患者自行注射時，除非使用短針頭（4mm、5mm），否則不推薦在上臂注射。A3,推薦,2）成人 成人皮膚的厚度非常恒定，不同注射部位、年齡、種族、BMI及性別的平均皮膚厚度大致在1.9-2.4mm之間；注射部位的皮膚厚度極少超過3mm。但皮下組織厚度可因性別、身體部位和體重指數(shù)的不同而有很大的差異，因此注射時應嚴格注意，避免肌肉注射風險。在BMI＜25kg/㎡患者中，在

34、四肢部位使用長度≥8mm的針頭進行注射時，極易發(fā)生肌肉注射。而使用4-5mm的針頭進行注射時，即使90°垂直進針注射，其發(fā)生肌肉注射的風險也極低。另一方面，較短的針頭更加安全，且患者對其耐受性更好。國外研究表明，即使肥胖患者中，較短針頭（5mm、6mm)也可獲得與長針頭（8mm、12.7mm0相同的療效、安全性及耐受性。使用短針頭（4mm、5mm、6mm)的患者迄今未有證據(jù)顯示可能導致胰島素滲漏、疼痛或皮下脂肪增生的增加。,推

35、薦,1 4mm、5mm和6mm針頭適用于所有成人患者，包括肥胖患者，而且在注射時通常不需要捏起皮膚，特別是4mm針頭。A12 成人患者采用較短針頭（4、5、6mm)注射時應使針頭與皮膚表面呈90°垂直進針；A13 在四肢或皮下脂肪較少的腹部進行注射時，為防止肌肉注射，甚至在使用4mm和5mm針頭時，可捏皮注射。使用6mm針頭時，可采取捏皮注射或45°角注射；A24 在成人

36、中，沒有任何醫(yī)學證據(jù)推薦使用長度超過8mm的針頭。初始注射治療應采用較短的針頭；A25 使用長度≥8mm針頭的患者，為避免肌肉注射，應捏皮注射或45°角注射。A2,問題,你在臨床建議患者進行胰島素注射時通常選用的針頭大小是多少mm？ 你認為胰島素注射針頭的選擇對患者血糖控制有影響嗎？,6 注射技術(shù),注射技術(shù)在糖尿病藥物注射治療中扮演重要的角色，涉及注射部位的選擇和輪換、捏皮的手法、注射角度的選擇和注射器

37、械的廢棄等多個方面。6.1）注射部位的選擇 根據(jù)可操作性、神經(jīng)及主要血管之間的距離，皮下組織的狀況，人體適合注射胰島素的部位是腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臀部外上側(cè)。推薦：1 餐時注射的短效胰島素等，最好選擇腹部；A12 希望胰島素的吸收速度較緩時，可以選擇臀部。臀部注射可以最大限度的降低注射至肌肉層的風險；A13 給少兒患者注射中效或者長效胰島素時，最好選擇臀部或者大腿。A1,參考,注射部

38、位應選擇皮下脂肪豐富的部位，這些部位包括腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臀部外上側(cè)。在腹部，應避免以臍部為圓心，半徑2.5cm的圓形區(qū)域內(nèi)注射。越靠近腰部兩側(cè)（即使是肥胖者），皮下組織的厚度也會變薄，因此容易導致肌肉注射。臀部注射時，應選擇臀部上端外側(cè)部位。因為即使是少兒患者或身材偏瘦的患者，該部位的皮下組織仍然豐富，可最大限度的降低肌肉注射的危險性。大腿注射選擇其上端外側(cè)，而不要選擇膝蓋附近的部位，這是因為大腿上端外側(cè)的皮下組織較厚，離大血

39、管和坐骨神經(jīng)也較遠，針頭導致外傷的概率較低。上臂注射可選擇側(cè)面或后側(cè)部位，該部位皮下組織較厚，肌肉注射的風險較低。此外，還應該考慮胰島素在不同部位吸收差異性。不同注射部位吸收胰島素速度快慢不一，腹部最高，其次依次為上臂、大腿和臀部。,問題,通常選用的胰島素注射部位有哪些？ 不同注射部位注射胰島素其吸收有差異嗎？,6.2 注射部位的輪換,注射胰島素后產(chǎn)生局部硬結(jié)和皮下脂肪增生是胰島素常見的并發(fā)癥之一，注射部位的輪換是有效的預防

40、方法，這種輪換包括不同部位之間的輪換和同一部位內(nèi)的輪換。推薦：1 一種已經(jīng)證實有效的注射部位輪換方案：將注射部位分為四個區(qū)域（大腿或臀部可等分為兩個等分區(qū)域），每周使用一個等分區(qū)域并始終按順時針方向進行輪換；A32 在任何一個等分區(qū)域內(nèi)注射時，每次的注射點都應間隔至少1cm，以避免重復的組織損傷；A33 從注射治療一開始，就應教會合作掌握一套簡單易行的注射部位輪換方案；A24 每次患者就診時，醫(yī)

41、護人員都應檢查合作輪換方案的執(zhí)行情況。A3,問題,為什么要進行胰島素注射部位的輪換？ 你管理的注射胰島素的患者是否進行注射部位的輪換？,參考,胰島素屬于生長因子，有促合成作用，反復在同一部位注射會導致該部位皮下脂肪增生而產(chǎn)生硬結(jié)，在該部位注射胰島素將導致藥物吸收率下降，吸收時間延長，進而導致血糖波動。因此，在平時的注射中要注意注射部位的輪換。 第二次全球胰島素注射技術(shù)近況調(diào)查顯示，94.4%的患者在同一部位內(nèi)進行輪換注射；僅2

42、2%的患者遵循“每天同一時間，注射同一部位”的規(guī)則；約41.1%的患者在同一部位注射過于頻繁，可能導致皮下脂肪增生；15.8%的患者注射部位輪換完全沒有規(guī)律。 注射部位不同，其胰島素的吸收速率不同。因此為了準確預測每次注射胰島素后的藥效，必須嚴格遵守“每天同一時間，注射同一部位”“每天不同時間，注射不同部位”或“左右輪換”。一旦發(fā)現(xiàn)注射部位有疼痛、凹陷、硬結(jié)的現(xiàn)象出現(xiàn)，應立即停止該部位的注射，直到癥狀消失。,6.3 注射

43、部位的檢查和消毒,推薦： 1 患者應于注射前檢查注射部位；A32 一旦發(fā)現(xiàn)注射部位出現(xiàn)皮下脂肪增生、炎癥或感染，應更換注射部位；A23 注射前，應保持注射部位的清潔；A24 當注射部位不潔凈，或者患者處于感染易于傳播的環(huán)境（如：醫(yī)院或療養(yǎng)院），注射前應消毒注射部位。A3,6.4 捏皮,注射前，應逐一檢查相應的注射部位，根據(jù)患者的體型、注射部位以及針頭長度，以確定是否需要采用捏皮注射及注射角度

44、。當皮膚表面到肌肉的推測距離短于針頭長度時，捏起皮膚可以使該部位的皮下組織深度變深，能夠有效提升注射安全性。捏皮的正確手法是用拇指、食指和中指提起皮膚。如果用整只手來提捏皮膚，有可能將肌肉及皮下組織一同捏起，導致肌肉注射。,推薦,1 所有患者在起始胰島素治療時就應掌握捏皮的正確方法；A32 捏皮時力度不能過大導致皮膚發(fā)白或疼痛；A33 不能用整只手來提捏皮膚，以避免將肌肉及皮下組織一同提起；4

45、 捏皮注射的最佳步驟為： 捏起皮膚形成皮褶； 和皮褶表面呈90°進針后，緩慢推注胰島素； 當活塞完全推壓到底后，針頭在皮膚內(nèi)停留至少10秒鐘； 拔出針頭； 松開皮褶。A3,6.5 進針角度,為保證將胰島素注射至皮下組織，在不捏皮的情況下可以呈45°角進行注射，以增加皮下組織的厚度，降低注射至肌肉層的危險性。 推薦：1 使用較短（4mm

46、或5mm）的針頭時，大部分患者無需要捏起皮膚，并可90°進針；A12 使用較長（≥8mm)的針頭時，需要捏皮和/或45°角進針以降低肌肉注射風險。A1,6.6 針頭留置時間,在臨床操作中發(fā)現(xiàn)，使用胰島素筆注射拔針后，針頭會發(fā)生漏液現(xiàn)象，使胰島素利用度降低，從而影響血糖控制的效果。這是因為胰島素筆針頭較為纖細，推注藥液時注入體內(nèi)的時間相對延長，且隨著注射劑量的不斷增加，注射后針尖所在的原部位藥液吸收的速度會隨

47、著劑量的增加而減緩。延長針頭留置時間可減少胰島素漏液現(xiàn)象。針頭留置與注射劑量、針頭長度等特征有關(guān)。,,藥液的流速與注射筆用針頭有關(guān)，針頭內(nèi)徑越大其藥液流速越快。目前，臨床采用“薄壁”設計針頭，在同等外徑的情況下內(nèi)徑更大，在降低不適注射感的同時保證胰島素的流速，更有利于機體對胰島素的吸收。,推薦,1 使用胰島素筆注射在完全按下拇指摁鈕后，應在拔出針頭前至少停留10秒，從而確保藥物劑量全部被注入體內(nèi)，同時防止藥液滲漏。藥物劑量較大時

48、，有必有超過10秒。A12 與胰島素注射筆不同，注射器內(nèi)塞推壓到位即可拔出，無需在皮下停留10秒即可拔出。A3,問題,患者 注射胰島素時，你指導患者怎樣進行注射部位的消毒、捏皮、選擇進針角度？ 針頭在皮下留置了足夠的時間了嗎？,6.7 注射器材的規(guī)范廢棄,使用后的注射器或注射筆用針頭屬于醫(yī)療污染銳器，不合理的處置不僅會傷及他人，也會對環(huán)境造成一定的污染。 廢棄針頭或者注射器的最佳辦法是，將注射器或注射筆用針

49、頭套上外針帽后放入專用廢棄容器內(nèi)再丟棄。如果沒有專用廢棄容器，也可以使用加蓋的硬殼容器等不會被針頭刺穿的容器替代。,推薦,1 醫(yī)護人員和患者必須熟知國家有關(guān)醫(yī)療廢棄物處理的相關(guān)規(guī)定；A32 所有醫(yī)護人員從注射開始，就應教會患者如何正確處理廢棄注射器材；A33 醫(yī)護人員應向患者說明可能發(fā)生于患者家人（如刺傷兒童）和服務人員（如垃圾收運工和清潔工）的不良事件；A34 任何情況下都不能將未處理的注射器丟入

50、公共垃圾桶或者垃圾場。A3,6.8 針頭重復使用的危害,推薦注射筆用針頭一次性使用，在完成注射后應立即卸下，套在外針帽上廢棄，而不應留置在胰島素筆上。這樣可以避免空氣（或其它污染物）進入筆芯或筆芯內(nèi)藥液外溢，進而影響注射劑量的準確性，有助于平穩(wěn)控制血糖并最終減少醫(yī)療費用。推薦：1 注射筆用針頭應一次性使用。A2,參考,第二次全球胰島素注射技術(shù)近況調(diào)查顯示，由于經(jīng)濟條件的限制和操作便利性的考慮，重復使用針頭不僅是我國的常見現(xiàn)象，

51、也是全球糖尿病患者普遍存在的問題，必須引起醫(yī)護人員的高度重視。,,注射筆用針頭的重復使用后，針頭中殘留的藥液會影響注射劑量的準確性，使用后的針頭內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶，會堵塞針頭妨礙注射。注射后的針頭留在胰島素注射筆上，營養(yǎng)熱脹冷縮的原因，還會引起胰島素注射劑量的錯誤。,,有研究表明，注射針頭多次使用會造成針頭針尖的鈍化，針頭表面潤滑層發(fā)生脫落，增加患者疼痛，直接影響患者的依從性。隨著重復使用針頭的次數(shù)增加，患者血糖控制不佳的比例也

52、大大增加。重復使用針頭，導致皮下脂肪增生，血糖波動增大，血糖不易達標，胰島素用量增加，最終使治療費用增加。,問題,胰島素注射針頭重復使用有什么危害性嗎？,7 皮下脂肪增生與其他并發(fā)癥,7.1 皮下脂肪增生 許多糖尿病患者注射胰島素后，注射部位的皮下組織出現(xiàn)增厚的“橡皮樣”病變，質(zhì)地硬，或呈疤痕樣改變。有些病變不易被肉眼觀察到，因此臨床診斷時必須視診和觸診并用。通過觸診，正常的部位捏起皮膚較薄，而發(fā)生皮下脂肪增生的部位則相

53、反。,推薦,1 患者（尤其是已經(jīng)出現(xiàn)皮下脂肪增生的患者）每次就診時，醫(yī)護人員應對其注射部位進行檢查。每個注射部位每年至少檢查一次（兒童患者最好每次就診時都檢查）。醫(yī)護人員應教會患者自己檢查注射部位，并培訓他們?nèi)绾伟l(fā)現(xiàn)皮下脂肪增生。A22 用墨水筆在皮下脂肪增生部位的兩端，即正常皮膚與“橡皮樣”病變的交界處做標記，測量并記錄病變的大小以便長期隨訪。若病變?nèi)庋劭梢姡瑧瑫r拍照以便長期隨訪。A3,問題,在日常臨床中你定期檢

54、查了病人胰島素注射的部位了嗎？ 為什么醫(yī)護人員必須檢查患者胰島素的注射部位？,,3 病變組織恢復正常通常需要數(shù)月至數(shù)年，在此之前，不得在此部位進行注射。A24 注射部位由病變組織轉(zhuǎn)換至正常組織時通常需要減少胰島素的注射劑量。注射劑量的實際變化因人而異，并在頻繁血糖監(jiān)測的指導下進行。A25 目前，預防和治療皮下脂肪增生的策略包括：1、使用純度高的胰島素制劑，2、每次注射時檢查注射部位，3、輪換

55、注射部位時范圍更廣，4、不重復使用針頭。A2,參考,皮下脂肪增生是胰島素治療中最常見的局部并發(fā)癥，第二次全球胰島素注射技術(shù)近況調(diào)查顯示，48%的患者在注射部位觀察到有脂肪組織隆起或硬結(jié)。繼續(xù)在皮下脂肪組織增生的部位注射能夠進一步加重脂肪增生，導致胰島素吸收延遲或不穩(wěn)定，對糖尿病的管理造成不利影響。此外，另有研究顯示，當胰島素注射入皮下脂肪增生的組織后，人們往往會一再增加胰島素劑量，以達到控制血糖的目的，結(jié)果導致治療費用的增加。

56、 目前，尚未有關(guān)皮下脂肪增生發(fā)生機制的隨機、前瞻性研究。近期一項已經(jīng)發(fā)表的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，皮下脂肪增生的發(fā)生與使用純度不高的胰島素制劑、未輪換注射部位、注射部位選擇區(qū)域較小、反復多次注射同一部位和針頭的重復使用有關(guān)。,7.2 疼痛,多數(shù)胰島素注射是無疼的，除非針頭直接觸及神經(jīng)末梢，但這種情況并不常見。然而有些患者可因異常敏感而感覺疼痛。推薦:1 ； 減輕注射疼痛的方式包括：2 ； 室溫保存正在使用的胰島素；

57、3 ； 如果使用酒精對注射部位進行消毒，應于酒精 徹底揮發(fā)后進行注射；4； 避免在體毛根部進行注射；5； 選用直徑較小、長度較短的針頭；6； 每次注射使用新針頭。A2,參考,研究證實，在各種導致患者接受胰島素治療依從性差的原因中，因注射疼痛導致的不愿意進行胰島素治療的比例達50.8%目前未有研究表明，低溫保存胰島素會對藥效產(chǎn)生不良影響，但溫度較低的胰島素會誘發(fā)疼痛和不適感，因此最好

58、注射常溫胰島素；其次，如果消毒皮膚的酒精未干就進行注射，酒精從針眼被帶到皮下，會引起疼痛，因此應待酒精揮發(fā)干后方可注射；體毛根部附近有豐富的神經(jīng)末梢，因此避免在體毛根部注射，增加對疼痛的敏感性；此外，長度較短的針頭往往具有較好的安全性和耐受性，最近一項交叉研究顯示，長度較短的針頭（5mm）能顯著降低出血、挫傷和疼痛，因此可選用直徑較小，長度較短的針頭；最后，針頭多次使用造成針尖鈍化，針頭表面的潤滑層脫落，增加患者疼痛，針頭應依從性使用。

59、,7.3 出血和淤血,注射針頭有時會觸到血管，導致局部出血或淤血。更換注射筆用針頭的長度或改變其他注射參數(shù)，似乎并不能改變出血或淤血的頻率，僅管一項研究提出5mm針頭注射可減少出血或淤血的發(fā)生。推薦： 應使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不會給胰島素的吸收或者糖尿病的整體管理帶來不良的臨床后果。A2,問題,注射胰島素通?？赡艹霈F(xiàn)注射部位的不良反應？,8 胰島素注射的相關(guān)問題 8.1胰島素的

60、貯存,胰島素是一種精細的蛋白質(zhì)分子，其 穩(wěn)定性容易受到各種因素，如溫度、光照情況和振動的影響。因此必須時刻關(guān)注可能縮短胰島素有效期或者降低藥效的各種因素。 最主要的因素之一是溫度。在低于0°的條件下，胰島素的活性會遭到破壞；一旦溫度超過25°，胰島素的活性會降低。因此保存胰島素時，應避免極端的溫度條件。未開封的胰島素（包括瓶裝胰島素、胰島素筆芯和胰島素特充注射筆）應儲藏在2℃～8℃的環(huán)境中，避免冷凍和

61、陽光直射，防止反復震蕩。研究表明，已開封的胰島素可室溫保存，在28天內(nèi)使用是無菌的，但隨著存放時間的延長，藥物效價呈下降趨勢，因此應減少藥液開啟后的存放時間。,推薦,1 已經(jīng)開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存（保存期為開啟后一個月內(nèi)，且不能超過保質(zhì)期）；A22 未開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應儲藏在2℃～8℃的環(huán)境中，切勿冷凍；A23 避免受熱或陽光照射，防止震蕩；C34 有必有培訓患者，在抽取胰

62、島素之前，先確認是否存在結(jié)晶體、浮游物或者顏色變化等異?，F(xiàn)象。C3,問題,你在臨床工作中怎樣指導患者保管儲藏已經(jīng)開封使用的胰島素或未開封使用的胰島素？,8.2 胰島素的混勻,NPH和預混胰島素為云霧狀的混懸液，在注射前需搖晃混勻，若混勻不充分易造成胰島素注射濃度不穩(wěn)定，導致吸收不穩(wěn)定，不利于血糖的平穩(wěn)控制。但患者對于胰島素混勻的方法卻知之甚少。推薦： 在使用混懸胰島素（如NPH和預混胰島素）之前應將胰島素水平滾動和上下翻

63、動各10次，使瓶內(nèi)藥液充分混勻。直至胰島素轉(zhuǎn)變成均勻的云霧狀白色液體。A2,8.3 特殊人群的胰島素注射,8.3.1兒童 醫(yī)護人員應充分認識對于兒童糖尿病患者，在為其制定注射治療方案時，應充分考慮兒童的心理與生理因素。8.3.2妊娠 尚需進行更多的研究以明確妊娠期的最佳注射方案。醫(yī)護人員利用常規(guī)胎兒超聲波檢查，對患者腹部皮下脂肪進行評估，并據(jù)此給予注射建議。目前在缺乏前瞻性研究的情況下推薦如下：

64、 妊娠伴有糖尿?。òㄈ魏晤愋偷奶悄虿。┑幕颊呷衾^續(xù)在腹部注射，應捏皮注射；B2 妊娠期的后三個月應避免在臍周注射；C3 妊娠后期內(nèi)如有剖宮產(chǎn)手術(shù)風險者，建議避免在腹部注射?？稍趥?cè)腹部捏皮注射。C3,9 規(guī)范胰島素注射標準9步驟 （胰島素筆）,1. 注射前洗手。2. 核對胰島素類型和注射劑量。3. 安裝胰島素筆芯。4. 預混胰島素需充分搖勻。5. 安裝胰島素注射筆針頭

65、。6. 檢查注射部位及消毒。7. 根據(jù)胰島素注射筆用針頭的長度明確是否捏皮及進針的角度。絕大多數(shù)成人4mm和5mm針頭無需捏皮垂直進針即可。8. 推注完畢后，針頭留置至少10秒后再拔出。9. 注射完成后立即旋上外針帽，將針頭從注射筆上取下，丟棄在加蓋的硬殼容器中。,問題,胰島素筆規(guī)范注射的9個步驟是什么？,10 注射部位規(guī)范檢查3要素,1.根據(jù)使用胰島素種類選擇相應的注射部位推薦方法： 使用短效胰島素或與中效混

66、合的胰島素時，優(yōu)先考慮的注射部位是腹部。對于中長效胰島素，例如睡前注射的中效胰島素，最合適的注射部位是臀部或大腿。2.定期檢查注射部位推薦方法：每次注射前檢查注射部位，判斷并避開出現(xiàn)疼痛、皮膚凹陷、皮膚硬結(jié)、出血、瘀斑、感染的部位。如果發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)硬結(jié)，請確認出現(xiàn)硬結(jié)的部位及硬結(jié)的大小。避開硬結(jié)進行注射。3.定期輪換注射部位 推薦方法：每天同一時間注射同一部位。每周左右輪換注射部位。每次注射點與上次注射點至少相距1cm。避免在1

67、個月內(nèi)重復使用同一注射點。,問題,胰島素注射部位規(guī)范檢查三要素是什么？,結(jié)語,本推薦以《全球糖尿病藥物注射技術(shù)新推薦》為基礎(chǔ)，覆蓋了注射藥物、胰島素注射裝置、注射部位的選擇、進針角度、針頭留置時間和針頭重復使用的危害等方面的內(nèi)容。并對從事糖尿病衛(wèi)生保健的醫(yī)護人員提出了明確的職責要求，糖尿病宣教者應幫助患者克服注射時可能的恐懼心、焦慮等心理障礙，教導病人如何正確地注射藥物，醫(yī)護人員應詢問和觀察患者當前的注射操作情況，檢查注射部位，制定注射