圍手術(shù)期病人的血壓血糖管理

1、圍手術(shù)期病人的 血壓血糖管理,,我科常有外科術(shù)前合并高血壓和（或）糖尿病，以及術(shù)后需轉(zhuǎn)入ICU重癥監(jiān)護(hù)的病人；圍手術(shù)期血壓、血糖過高和過低都是手術(shù)并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;術(shù)前、術(shù)后的血壓、血糖管理顯得尤為重要，也是內(nèi)科水平 的最基本體現(xiàn)。,主要內(nèi)容：,一、圍手術(shù)期血壓管理 術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后二、圍手術(shù)期血糖管理 術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后,一、圍手術(shù)期血壓管理,目前抗高血壓藥的應(yīng)用原則：,

2、①對1、2級高血壓，任何藥物開始治療時(shí)應(yīng)從小劑量開始，以減少副作用。②盡量應(yīng)用每日一次，作用持續(xù)24小時(shí)的長效藥物。③合理選擇聯(lián)合用藥以達(dá)到最大的降壓效應(yīng)、最少的副作用，一般情況下寧可聯(lián)合應(yīng)用非同類的第二個(gè)藥物，而不增加第一種藥物的劑量。,術(shù)前血壓：,病人血壓在160/100mmHg以上時(shí)，可能在誘導(dǎo)麻醉或手術(shù)時(shí)出現(xiàn)腦血管意外或急性心力衰竭危險(xiǎn)，故應(yīng)在手術(shù)前應(yīng)用降壓藥，控制在<160/90mmHg；硬膜外麻醉和全身麻醉可使血

3、壓有所降低，術(shù)前可將血壓降到略高于正常血壓的程度； 輕度或中度高血壓（≤160/100mmHg）病人，術(shù)前基礎(chǔ)血壓水平無明顯波動(dòng)的，術(shù)前當(dāng)天可不用降壓藥；,對于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血壓降至135/85mmHg或正常范圍內(nèi)；對≥60歲的老年患者將血壓降至140/90mmHg以下；對無高血壓病史者，如果對疾病、手術(shù)有恐懼,急癥病人對疼痛、意外傷害有應(yīng)激，血壓僅輕、中度升高可不急于處理，多數(shù)待情緒和病情穩(wěn)定后血壓可恢復(fù)正常；,

4、予低鹽低脂飲食；務(wù)必盡量糾正好心律失常、心絞痛、心功能不全等，心率控制在60-90次/分，如心率快、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)者，宜用洋地黃 等控制；頻繁室性早搏、陣發(fā) 性心動(dòng)過速可靜注利多卡因； 竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯 給阿托品。術(shù)前心動(dòng)過速及 房顫伴心室率較快者，需綜合 評估。,對手術(shù)需要空腹即必須停用口服藥物的病人，盡量避免選擇β受體阻斷劑，因此類藥物易引起停藥綜合征；地爾硫卓具有一定抗血小板作用，尤其與阿司匹

5、林合用時(shí)可導(dǎo)致出血時(shí)間延長2倍，因此，有出血傾向或準(zhǔn)備手術(shù)病人應(yīng)引起注意。,術(shù)中血壓：,力求維持平穩(wěn)，防止術(shù)中過高、過低或脈壓差 < 30mmHg。若血壓升至145/110 mmHg，為防止發(fā)生腦血管意外，可用硝普鈉50mg入250ml葡萄糖氯化鈉注射液中靜脈滴注。 高血壓病人的血壓下降幅度應(yīng)不超過其基礎(chǔ)血壓的30%。,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓的原因：,①麻醉或鎮(zhèn)痛深度不夠；    ②甲狀腺危象；

6、    ③低氧或高碳酸血癥；    ④用藥失誤；    ⑤先兆子癇；    ⑥顱內(nèi)壓增高；    ⑦嗜鉻細(xì)胞瘤等。,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓的緊急處理：,控制癥狀的總目標(biāo)就是防止高血壓可能導(dǎo)致的中風(fēng)、心內(nèi)膜下心肌缺血或梗死。1、加深麻醉、充分鎮(zhèn)痛：可使用瑞芬太尼0.25-0.5ug

7、/kg/min。,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓的緊急處理：,2、擴(kuò)血管藥： ①硝酸甘油（50mg/ml，從3ml/h起，根據(jù)血壓調(diào)整劑量）或硝普鈉； ②硫酸鎂2-4g緩慢靜注，時(shí)間不短于10min，然后以1g/h持續(xù)輸注； ③提高異氟醚濃度，同時(shí)增大新鮮氣流，可快速達(dá)到降壓目的。副作用： 可引起心動(dòng)過速,3、β受體阻滯劑（特別是在心率增快或心律失常時(shí)）：艾司洛爾、拉貝洛爾4、α受體阻滯劑（特別是在心率正常或下降時(shí)）：必要時(shí)可用

8、酚妥拉明1mg，iv（1安瓿為10mg/10ml，抽取1ml）,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓的緊急處理：,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓的原因：,病人因素：   ①低血容量；    ②靜脈梗阻致回流不暢；    ③張力性氣胸等原因致胸內(nèi)壓升高；    ④過敏反應(yīng)；    ⑤栓子脫落（氣體/空氣/血栓/骨水泥/

9、脂肪/羊水）；    ⑥心臟泵功能衰竭/快速型心律失常；    ⑦全身膿毒血癥等。,技術(shù)因素：    ①監(jiān)測有誤；    ②麻醉過深；    ③高位區(qū)域阻滯（包括從眼球周圍或斜角肌間隙向中樞意外擴(kuò)散）；    ④醫(yī)源性用藥失誤，包括局麻藥中毒、巴比

10、妥類藥物所致卟啉癥等。,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓的原因：,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓的危險(xiǎn)因素：,（1）術(shù)前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”（不穩(wěn)定性增加）；    （2）術(shù)前液體量不足（脫水，腹瀉、嘔吐、失血）；    （3）縱隔/肝臟/腎臟手術(shù)（失血，腔靜脈受壓）；    （4）術(shù)前存在心臟疾病或心律失常；    （5）

11、多發(fā)傷；    （6）膿毒血癥；    （7）良性腫瘤綜合征（緩激肽）；,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓的緊急措施：,① 100%氧氣吸入：保證器官灌注和氧合遠(yuǎn)比單純維持血壓重要；②檢查手術(shù)失血：檢查外科醫(yī)生手術(shù)臺上的操作（是否有腔靜脈受壓或出血）；鉗夾或直接壓迫血管，防止進(jìn)一步失血。 ③檢查通氣；④減淺吸入麻醉；⑤抬高雙腿（如果可行）： 增加中心靜脈血回流,⑥靜脈補(bǔ)液：用

12、加壓輸液器，按照10ml/kg快速補(bǔ)充晶體或膠體液。評估患者對快速補(bǔ)液的反應(yīng)（BP/HR/CVP）； ⑦血管收縮藥：α受體激動(dòng)劑在提高組織灌注壓的同時(shí)可降低心輸出量，間羥胺1-2mg/kg或腎上腺素10ug/kg 靜推；⑧正性肌力藥：麻黃堿3-6mg iv（直接和非直接雙重作用）；腎上腺素10ug iv（β1,2和α受體激動(dòng)作用）；可考慮緩慢靜注鈣劑（最大量為10%氯化鈣10ml）。,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓的緊急措施：,后續(xù)措施：,糾正

13、酸中毒，提高心肌對藥物的反應(yīng)性。必要時(shí)可持續(xù)泵注縮血管藥（如：腎上腺素或去甲腎上腺素）或正性肌力藥（如：多巴酚丁胺）。,手術(shù)本身對血壓影響不大，除非出現(xiàn)術(shù)中大出血致失血性休克；術(shù)中血壓波動(dòng)主要 取決于麻醉！,麻醉對動(dòng)脈血壓的影響：,1、麻醉藥物強(qiáng)效全身麻醉藥一般能抑制循環(huán)功能，通過抑制心肌、擴(kuò)張血管，引起不同程度的血壓下降；基礎(chǔ)麻醉藥氯胺酮通過增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，可使心輸出量、外周阻力增加，從而使血壓略升。,2、神經(jīng)阻滯椎

14、管內(nèi)麻醉時(shí)的血壓下降程度與阻滯平面的高低有關(guān)，也與病人心血管功能的代償能力有關(guān)； 3、人工通氣4、體位5、失血量6、溫度,全麻時(shí)氣管內(nèi)插管最易引起血壓劇升，目前尚無安全、確切的預(yù)防方法，可行的措施有咽喉部與氣管內(nèi)的充分表面麻醉，小量芬太尼靜注，適宜的麻醉深度，誘導(dǎo)用藥加深麻醉至血壓降到波動(dòng)允許的下限。,術(shù)后血壓：,管理原則：防止波動(dòng)過大血壓劇升超過代償極限，可引起高血壓危象、高血壓腦病、急性心力衰竭、腎功能衰竭、腦出血及腦血

15、栓形成等；血壓過低，由于冠狀血管灌注不足可引起心肌缺血，甚至心跳驟停。持續(xù)較長的低血壓由于血流緩慢，則易引起腦血栓形成。,術(shù)后高血壓的原因考慮：疼痛應(yīng)激，躁動(dòng)掙扎，惡心嘔吐。 術(shù)后低血壓的原因考慮：持續(xù)失血或血容量不足。 此時(shí)補(bǔ)充液量視CVP而定，尿量>50ml/h即為充足。術(shù)后2～3d，如無異常體液喪失，入量按每日35～40ml/kg計(jì)算補(bǔ)充，鈉為50～80mmol/L。應(yīng)避免過量輸液和大量輸注生理鹽水，以防肺水腫及誘發(fā)

16、心力衰竭。,小結(jié)：,1、術(shù)前血壓降至140/90mmHg左右最合適，手術(shù)日不服用降壓藥；2、術(shù)中、術(shù)后血壓防止波動(dòng)過大，及時(shí)糾正低血壓。,二、圍手術(shù)期血糖管理,重視圍手術(shù)期血糖管理的意義：,1、我國糖尿病發(fā)病率及發(fā)病人數(shù)逐年上升； 50%的糖尿病患者一生中要接受各種大小手術(shù)：糖尿病足、白內(nèi)障手術(shù)、周圍血管病、腎移植等。,2、糖尿病容易并發(fā)：肥胖、隱性冠心病、神經(jīng)血管病變； 術(shù)后容易并發(fā)：尿路感染、肺部感染、傷口感染液化、

17、電解質(zhì)紊亂； 導(dǎo)致住院日期比非糖尿病人長30-50%。,3、糖尿病患者手術(shù)死亡率和并發(fā)癥是 非糖尿病患者的5-6倍；4、原未被診斷的糖尿病患者接受手術(shù)治療的死亡率大大增加，是非糖尿病患者的18倍，是確診糖尿病患者的3倍。,生理學(xué)：,1.胰島素的生理作用：降糖，促進(jìn)脂肪合成，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成并抑制其分解。短期以降糖為主。2.血糖對胰島素分泌的調(diào)節(jié)：B細(xì)胞對血糖濃度變化十分敏感，當(dāng)血糖13.88mmol/L，胰島素分泌達(dá)高

18、峰。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,術(shù)前血糖：,糖尿病病人手術(shù)耐受力差，易出現(xiàn)酮癥酸中毒、昏迷及感染。手術(shù)前應(yīng)合理控制血糖，糾正體液和酸堿平衡失調(diào)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，視情況使用抗菌藥物。血糖和尿糖控制標(biāo)準(zhǔn)：將病人血糖穩(wěn)定于輕度升高狀態(tài)（5.6～11.2mmol/L）、尿糖＋～＋＋。 如果術(shù)前病人應(yīng)用口服降糖藥或長效胰島素，均改為普通胰島素。,手術(shù)創(chuàng)傷使胰腺內(nèi)分泌功能紊亂：,1.代謝率增加：負(fù)氮平衡、葡萄糖耐量降低；2.血糖升

19、高：兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇等濃度升高抑制了胰島素釋放；3.胰島素水平常在術(shù)后1天達(dá)到高峰，幾天后才下降；,4.存在高血糖和高胰島素共存的現(xiàn)象，提示存在胰島素拮抗期，機(jī)制尚不清楚；5.手術(shù)規(guī)模直接影響內(nèi)分泌水平；6.麻醉對胰腺內(nèi)分泌功能的影響取決于麻醉方式，全麻>椎管內(nèi)麻醉>局麻；7.麻醉、手術(shù)中如存在二氧化碳蓄積、低氧血癥、出血、低血壓等情況，則加重影響。,,,術(shù)后血糖：,日本高知大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Okabayash

20、i教授及其團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一項(xiàng)研究，試圖明確圍手術(shù)期強(qiáng)化胰島素治療（IT）是否可以減少患者手術(shù)部位感染發(fā)生率。該研究結(jié)果在線發(fā)表在 2014年03月21日的 Diabetes Care雜志 上。,強(qiáng)化胰島素治療（血糖目標(biāo)范圍為4.4-6.1mmol/l）普通胰島素治療（血糖目標(biāo)范圍為7.7-10.0mmol/l）強(qiáng)化胰島素治療組患者術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率較低，進(jìn)而使患者住院時(shí)間明顯縮短。,術(shù)后血糖：,必須預(yù)防低血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低