圍手術(shù)期的血糖監(jiān)測概要

1、,圍手術(shù)期血糖監(jiān)測重要性,血糖監(jiān)測原則,,,,,,首先明確“應(yīng)激”病因,觀察患者干擾血糖水平的因素內(nèi)在因素外在因素,根據(jù)醫(yī)生治療目標(biāo)決定血糖監(jiān)測方式單點(diǎn)監(jiān)測多點(diǎn)監(jiān)測動(dòng)態(tài)持續(xù)監(jiān)測,2,監(jiān)測頻率方案,,,,,,,,,,,三步曲,強(qiáng)度和頻率的制定應(yīng)個(gè)體化以滿足每個(gè)患者具體的臨床需求,確認(rèn)管理急性高血糖和低血糖及醫(yī)務(wù)人員對(duì)血糖波動(dòng)數(shù)據(jù)的需求,監(jiān)測所制定治療方案的影響,個(gè)體化方案,確認(rèn)需求,監(jiān)測影響,3,以下幾種情況糖尿病特殊人群

2、實(shí)行短期集中強(qiáng)化監(jiān)測方案,4,外科手術(shù)所見血糖變化分布,,,,50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手術(shù),,,,急診和擇期手術(shù)病人23％合并糖尿病,白內(nèi)障、截肢、腎移植等手術(shù)糖尿病者幾率增高,5,邵迎紅.糖尿病圍手術(shù)期胰島素治療；藥品評(píng)價(jià)，2008，5，16李曉軍. 糖尿病患者急診手術(shù)的圍手術(shù)期處理探討 ;中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4，13,重點(diǎn)內(nèi)容,圍手術(shù)期的基本概念,圍手術(shù)期機(jī)體變化,機(jī)體變化對(duì)血糖的影響,如何做好圍手術(shù)期的血糖監(jiān)測,

3、4,1,2,3,圍手術(shù)期,,,,手術(shù)前,手術(shù)中,手術(shù)后,圍手術(shù)期體內(nèi)激素變化,,,,激素的變化,降糖激素的變化,,胰島素敏感型受損胰島功能的變化 血中胰島素水平降低,皮質(zhì)醇胰高糖素,,,,腎上腺素,去甲腎上腺素,生長激素,,升糖激素,降糖激素,圍手術(shù)期機(jī)體及相關(guān)變化,,身心及相關(guān)變化,,術(shù)后癥狀及體征,敗血癥、傷口愈合遲緩腦缺血、DKA HHS,,,心理變化,焦慮、恐懼,,,治療變化,降糖藥改為胰島素治療,,,術(shù)前癥狀及

4、體征,血糖水平失衡,外科手術(shù)血糖過高后果,,唐貝，李保華.普外科糖尿病人圍手術(shù)期胰島素泵治療的觀察及護(hù)理 ；中醫(yī)藥管理雜志，2007，15，5,,,,糖尿病手術(shù)死亡率是非糖尿病人的1.5倍,增加患者圍手術(shù)期的死亡率,增加術(shù)后傷口愈合的難度,血糖過高,,,,10,,,,,術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化,,,,8-10mmol/L,14mmol/L以下,5.8-6.7mmol/L,X,11,擇期手術(shù)一般在8-10mmol/L范圍內(nèi)為宜,急診手術(shù)宜

5、控制在14mmol/L以下,眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L,酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù),實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第十三版）,圍手術(shù)期血糖監(jiān)測,應(yīng)激性高血糖的危害不容忽視；中國糖友網(wǎng),,圍手術(shù)期血糖監(jiān)測是術(shù)后良好恢復(fù)的基礎(chǔ),,建議重癥圍手術(shù)期血糖監(jiān)測頻率至少每小時(shí)1次,12,,,,,,13,糖尿病病人外科擇期手術(shù)能基本正常進(jìn)餐者,嚴(yán)密監(jiān)測7天后,每日應(yīng)監(jiān)測7點(diǎn)血糖， 而且應(yīng)堅(jiān)持嚴(yán)密監(jiān)測7天,以后頻率可調(diào)整至每日5次或3次，因?yàn)橥饪频难?/p>

6、糖調(diào)整重點(diǎn)在急性期控制即可,圍手術(shù)期血糖監(jiān)測,14,圍手術(shù)期血糖監(jiān)測－（術(shù)前1天＋術(shù)后6天）,圍手術(shù)期血糖監(jiān)測－ （術(shù)后7-13天）,15,,主要內(nèi)容,,,,,,,,,糖尿病特殊人群,1,2,3,4,16,圍手術(shù)期血糖監(jiān)測個(gè)案分析－常見案例,,,,,,術(shù)后不需禁食水,案例一,案例二,案例四,術(shù)后需禁食水,17,圍手術(shù)期血糖血糖監(jiān)測（一）,,,18,對(duì)于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時(shí)1次,若連續(xù)3～4次血糖值在4.1～6.1 mmol/

7、L之間，改為每4小時(shí)1次,法國斯特拉斯堡醫(yī)院ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南,圍手術(shù)期血糖血糖監(jiān)測（二）,,對(duì)有經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖檢測應(yīng)以每2小時(shí)1次為宜,,待血糖連續(xù)3~4次維持在4.7～7.7mmol/L之間，改為每4小時(shí)1次,19,法國斯特拉斯堡醫(yī)院ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南,案例一,,,,張某，男性，48歲，以“下肢靜脈血栓”入院。,既往“2型糖尿病”史5年，以皮下注射“胰島素”治療3年,術(shù)后不需

8、禁食水,20,案例一：建議監(jiān)測方案,,,,,,,故可術(shù)前1天與術(shù)后6天每日7點(diǎn)監(jiān)測，,然后每日5點(diǎn)監(jiān)測3天,后轉(zhuǎn)為每日3點(diǎn)監(jiān)測。,因患者在可正常進(jìn)食情況下承受小創(chuàng)傷,術(shù)后第10天,術(shù)后第7天,21,案例二,,,,劉某，男性，62歲，以“食道癌”入院,既往“2型糖尿病”史12年，以皮下注射“胰島素”治療6年,術(shù)后需禁食水，3天后可進(jìn)流食（每3-4小時(shí)1次），10天后可進(jìn)半流食。,22,,,,,每日監(jiān)測7次血糖，然后根據(jù)患者血糖逐步調(diào)整為每

9、日5點(diǎn)監(jiān)測，后轉(zhuǎn)為每日3點(diǎn)監(jiān)測。,7點(diǎn)監(jiān)測,以每2小時(shí)1次為宜，待血糖連續(xù)3~4次維持在4.7～7.7mmol/L之間，改為每4小時(shí)1次,案例二：建議監(jiān)測方案,,,,,術(shù)前1天,術(shù)后3天內(nèi),術(shù)后4天至10天,正常進(jìn)食后1周內(nèi),進(jìn)食流食每3-4小時(shí)1次，血糖監(jiān)測應(yīng)與每次進(jìn)食前及進(jìn)食后2小時(shí)進(jìn)行，每日監(jiān)測約12-16次。,23,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范（試行）》的通知 中華人民共和國衛(wèi)生部

10、 www.moh.gov.cn 2011-01-10 13:13:36 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕209號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為規(guī)范便攜式血糖檢測儀的臨床使用，規(guī)范臨床血糖檢測行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)血糖檢測質(zhì)量和檢測水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我部組織制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行。,影

11、響血糖監(jiān)測的因素,拜 耳,,,,,,,,工作范圍： 溫度 10－45 C 相對(duì)濕度：10－80％， 紅血球壓積率：20－55％,免調(diào)碼技術(shù)超強(qiáng)的抗氧干擾能力,測試結(jié)果范圍：0.6~33.3 mmol/L,測量時(shí)間：5秒化驗(yàn)方法：葡萄氧化酶生物傳感器,血樣檢測：檢測毛細(xì)血管全血中的血糖所得結(jié)果已自動(dòng)校準(zhǔn)為毛細(xì)血管血漿的血糖值。,血量：約1uL,,,,,,,,,,,,特點(diǎn),多種因素可能影響血糖檢測的準(zhǔn)確性,27,血糖儀調(diào)碼-

12、-----忘記或調(diào)碼錯(cuò)誤紅細(xì)胞壓積的影響------貧血血液中氧含量的影響------吸氧血液中糖類物質(zhì)的干擾內(nèi)、外源還原性物質(zhì)的影響----如Vc、尿酸環(huán)境因素的影響------溫度、濕度 ……,影響毛細(xì)血管血糖準(zhǔn)確性的重要因素,28,Clement S,et al.Diabetes Care.2004;27:553-591,29,使用非免調(diào)碼血糖儀出現(xiàn)錯(cuò)誤調(diào)碼的概率達(dá)25%輸入錯(cuò)誤調(diào)碼可使血糖檢測結(jié)果誤差高達(dá)4

13、3%,Kristensen GB. Clin Chem 2004;50:1068-71.；Raine CH. Endocr Pract 2003; 9:137-9.Baum JM. Diabetes Technol Ther 2006; 8:347-57,研究結(jié)果顯示：使用需調(diào)碼的血糖儀進(jìn)行檢測時(shí)，25% 的糖尿病患者出現(xiàn)調(diào)碼錯(cuò)誤。,另外有研究顯示，輸入錯(cuò)誤調(diào)碼可能使血糖檢測結(jié)果的中位數(shù)誤差高達(dá)43%。,貧血容易造成部分血糖儀檢測結(jié)

14、果偏高,30,手術(shù)后容易發(fā)生貧血貧血時(shí)紅細(xì)胞壓積偏低紅細(xì)胞是葡萄糖在試紙上化學(xué)反應(yīng)中擴(kuò)散的物理屏障，影響響葡萄糖向試紙擴(kuò)散并發(fā)生化學(xué)反應(yīng),低紅細(xì)胞壓積可以更快地?cái)U(kuò)散而引起更高的檢測結(jié)果,血糖檢測結(jié)果不準(zhǔn)確意味著什么？,31,低血糖昏迷,直接導(dǎo)致胰島素劑量調(diào)節(jié)錯(cuò)誤！,酮癥酸中毒,,,,32,THANKS,總結(jié),,,,,,,糖尿病特殊人群是臨床常見的病員群體,非常時(shí)期的強(qiáng)化降糖治療對(duì)糖尿病特殊人群疾病整體預(yù)后及生存機(jī)率有決定性意義,科