圍手術期處理講課版

1、圍手術期處理,,學習目的,掌握外科病人術后各種并發(fā)癥的表現(xiàn)及防治原則,外科病人術后各種處理措施,,,,圍手術期 ：一般指入院后決定采取手術及手術后基本恢復的一段時間，根據手術大小，時間長短不一。手術是外科治療疾病的重要手段，但手術及麻醉都具損傷性，會給病人帶來不同程度的心理和生理上的負擔。 全面檢查病人，根據情況采取相應措施，做好術前準備，使病人具有充分的心理準備和具有良好的機體條件，以便更安全地接受手術。手術后，采取綜合治療措施

2、，防止可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快恢復生理功能，幫助病人早日康復。,,,,,手術分類,擇期手術：可在作充分術前準備的同時，選擇合適的時間進行手術。,限期手術：抓緊時間做好必要術前準備，在一定時期內進行手術。,急癥手術：需要在診斷確定后很短時間內就進行的手術。,術后處理,一、術后監(jiān)護與護理 病情交代與監(jiān)護1、術后醫(yī)囑：及時、正確、規(guī)范2、監(jiān)測3、靜脈輸液4、引流管：保持通暢，觀察顏色，記引流量，掌握拔除時間等,,病情監(jiān)護（一）生命

3、體征觀察：BP、P、R 1．大手術、有出血、窒息可能者：10～30分鐘測一次 2．中、小手術：2～4h測一次（二）其它： 1．保暖（注意麻醉未醒前易燙傷） 2．接好各種管路 3．口腔護理、排痰、便。,一、臥位全麻未醒: 平臥位，頭偏一側。腰麻術后: 去枕平臥12小時，以減少頭痛。硬膜外麻: 應平臥4 ~ 6小時，不必去枕。不同手術后體位不同：顱腦手術: 取15-30度的頭高腳低斜坡臥位

4、。頸胸手術: 多采用高半坐臥位，有利于呼吸。腹部手術：多采用低半坐臥位，以降低腹壁切口張力。脊柱或臀部手術: 常采用仰臥位或府臥位。休克者：下肢抬高15度-20度，頭部和軀干抬高20-30度,常規(guī)處理,二、導管及引流物的處理常用的引流物包括：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套管引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導尿管引流等具體選擇根據手術部位、病情及目的而定。經常檢查引流管有無阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘稠，可

5、采取負壓吸引。及時換藥并應觀察記錄引流量和顏色的變化。引流物的拔除：根據具體情況決定,常規(guī)處理,三、活動 術后應盡早活動，并逐步增加活動量和活動范圍。臥床活動: 病人麻醉消失，已清醒后開始，可進行深呼吸運動、有效咳痰、翻身、四肢屈伸運動。離床活動: 一般在術后2~3天開始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活動范圍、次數和時間。 早期活動的優(yōu)點：增加肺通氣量，減少肺部并發(fā)癥；促進血液循環(huán)

6、，防止靜脈血栓形成；促進腸蠕動和膀胱收縮功能恢復，減輕腹脹和尿潴留的發(fā)生.。 不宜過早下床活動: 骨科特殊固定制動、休克、心衰、嚴重感染、顱腦手術、開胸術后、肝修補術后、腹外疝修補及腎臟手術后。,四、飲食與輸液,非腹部手術局麻中小手術后，飲食不需嚴格限制。腰麻和硬膜外麻醉術后4-6小時可進食。全麻后須待麻醉清醒無惡心嘔吐方后可進食。腹部手術 胃腸手術后，一般在24-48小時禁食禁水，第3-4天腸道功能

7、恢復，肛門排氣后方可進食。先從容易消化吸收的流質開始，逐步過渡到半流質，直至恢復正常普食。禁食期間經靜脈補充水、電解質和營養(yǎng)。,各種不適的處理,（一）疼痛術后24h最劇烈，2 ~ 3天后緩解。切口疼痛持續(xù)或加重時，應警惕切口感染。解釋切口疼痛原因及持續(xù)時間。固定引流管防止移位致切口牽拉痛。指導病人翻身、深呼吸、咳嗽時用手按壓傷口部位。分散病人注意力。遵醫(yī)囑口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。針灸：針刺曲池、合谷、內關、足三里、三陰交

8、等穴位可止痛。,（二）發(fā)熱 1、原因：外科熱：術后3天內，體溫升高幅度在1度左右。術后24小時內：代謝性或內分泌異常、低血壓、肺不張 和輸血反應。術后3~6天：警惕感染。 2、處理：明確診斷，針對性治療,（三）惡心、嘔吐 1、原因：最常見原因是麻醉反應。其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、顱高壓、尿毒癥、低鉀、低鈉、急性胃擴張等。

9、 2、處理：協(xié)助體位，頭偏一側。鼓勵深呼吸，主動吞咽抑制嘔吐反射。根據不同原因進行治療。針刺內關、足三里、中脘、天樞等穴可改善。,（四）腹脹1、原因: 胃腸功能抑制，腸腔積氣。 其他為麻痹性腸梗阻、機械性腸梗阻及低鉀。2、處理: 胃腸減壓，肛管排氣。 腹部熱敷及肛管排氣。 使用胃腸促動藥物。 腹腔感染致腸麻痹或已確診機械性腸梗阻，非手術治療無效需再次手術。

10、 足三里給予新斯的明0.5mg穴封；大承氣湯灌腸；口服小茴香籽；芒硝腹部外敷,（五）呃逆1、原因：膈肌受到機械性或炎癥性刺激，多為暫時性，但有時較頑固，影響病人休息、切口愈合。2、處理: 可采用壓迫眶上緣，或針刺天突、內關、中脘、足三里等穴。 吸入CO2、抽吸胃內積氣積液。 上腹部術后頑固性呃逆需預防膈下感染 頑固性呃逆可頸部做膈神經封閉或中醫(yī)中藥治療。,（六）尿潴留

11、 1、原因：切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣。全麻或椎管內麻醉后排尿反射被抑制。病人不習慣于臥床排尿。 2、處理：給予安慰，解除顧慮，協(xié)助排尿。如聽流水聲，按摩下腹部，熱 敷，幫助病人坐于 床沿或站立位排尿。如無效，則無菌導尿，給予留置尿管1-2天。針刺關元、氣海、中極、水道、三陰交和陽陵泉等穴位。,,術后并發(fā)癥的防治,一、 手術后出血,病因臨床表現(xiàn)： 術中止血不徹底、不完善，如結扎血管的縫線松

12、 脫；患者凝血功能障礙。以下情況需密切注意： 1、引流血液每小時超過100ml者，持續(xù)數小時。 2、腹脹或呼吸進行性困難，手術部位嚴重腫脹同時不明原因急性貧血者。 3、術后早期出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。,防治措施：手術止血要徹底，術畢用鹽水沖洗，再仔細結扎每個出血點，較大的血管出血應縫扎或雙重結扎止血。術后積極預防感染，減少繼發(fā)性出血。術后出血，應立即輸血，并做好再次手術止血準備。再次止血后仍應嚴密觀察，防止再度

13、出血。,二、肺部并發(fā)癥,病因與病理： 常發(fā)生在胸、腹部大手術后，特別是老年人，長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染。術中術后止痛藥和鎮(zhèn)靜劑抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術后胃腸脹氣和長期臥床。術后傷口疼痛使呼吸活動受到限制致使分泌物積聚在肺底部、肺泡和支氣管內，堵塞支氣管，造成肺不張。肺不張缺氧。分泌物積聚極易引起感染 。,臨床表現(xiàn)： 術后2-3天開始煩躁不安，呼吸急促，心率增快。嚴重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常

14、有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染時，出現(xiàn)體溫升高，白細胞總數增加等?；紓确芜翟\發(fā)實，呼吸音消失，有時呈管狀呼吸音。胸部透視或拍片，可確診。,防治措施： 術前2周禁煙，練習深呼吸，治療原發(fā)感染；全麻拔管前吸痰、胸腹帶松緊適宜，保暖防上感；有效胃腸減壓，減少胃腸脹氣影響呼吸。清除粘痰是關鍵，翻身拍背、體位排痰、祛痰。指壓氣管、手壓傷口兩側咳嗽排痰，霧化排痰。支氣管鏡吸痰、氣管切開吸痰。保證液體入量，合并肺炎，適當應用

15、抗菌素。,三、尿路感染,病因與病理:繼發(fā)于尿潴留。以膀胱炎最為常見。膀胱感染逆行向上，引起腎盂腎炎。臨床表現(xiàn):膀胱刺激征:尿頻、尿急和尿痛，有時伴有排尿困難。如出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)燒和腎區(qū)疼痛，則表示腎盂已有感染。防治措施: 正確預防和治療尿潴留是減少泌尿系感染的關鍵。 已感染應堿化尿液，多飲水。局部理療、熱敷和口服解痙藥物，同時可全身應用抗菌素。殘余尿500以上應留置導尿，并嚴格無菌技術。,四、 切口感染,病因與病理: 由于

16、組織破壞、局部滲液以及血腫吸收后出現(xiàn)的反應，稱為外科吸收熱。2~3天恢復正常，不需特殊處理。術后3~4日，切口疼痛未減輕，甚至加重，或減輕后又重新加重，并伴有體溫升高。外源性感染、手術室空氣、手術器械、敷料等用品途徑。手術粗暴、組織損傷多、止血不徹底、傷口有血腫、死腔、異物遺留，傷口保護不良或傷口敷料脫落，抵抗力減低等。,臨床表現(xiàn): 手術后3-4天，已正常的體溫重新上升。切口脹痛和跳痛。切口局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛，甚至有膿

17、性分泌物由縫合針眼溢出。少數病人可伴有全身癥狀。,防治措施: 嚴格無菌操作技術；嚴密止血、強化微創(chuàng)和無創(chuàng)原則；增強病人抵抗力等；關閉切口前雙氧水和生理鹽水沖洗傷口，必要時放置引流；切口早期有炎癥可使用抗生素及局部理療，如膿腫形成需切開引流。,五、 切口裂開,病因與病理: 腹部手術后1周左右年老體弱，營養(yǎng)不良，慢性貧血等，切口愈合不佳切口局部張力過大，切口血腫和化膿感染縫線過細，縫扎不緊，縫合時腹膜撕破突然咳嗽、用力

18、排便和嘔吐，術后胃腸脹氣。,臨床表現(xiàn): 病人用力后切口疼痛并有滲血，聽到崩裂響聲。內臟脫出:大網膜和小腸袢，可發(fā)生休克。檢查時可見腹部切口有不同程度的裂開，可分兩大類:完全性裂開指腹壁各層組織均已裂開，伴內臟脫出；部分性裂開:皮膚縫合完好，皮下各層裂開，故無內臟外露。,防治措施: 術前加強營養(yǎng)，必要時輸血。良好縫合技巧，防止損傷組織。手術后加強傷口包扎，應用張力縫線，延長拆線時間，拆線后繼續(xù)腹帶包扎數日。預防處理腹內壓增高

19、因素。腹帶固定處理原則：無菌敷料覆蓋；完全裂開時麻醉良好時縫合；部分 裂開時視情況而定。,六、 下肢深靜脈血栓形成,后果嚴重，應予重視：早期可引起急性肺栓塞， 后期可并發(fā)下肢深靜脈功能不全。發(fā)病原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液凝固性增高。高危人群：高齡、長期臥床、肥胖、口服避孕藥、髖關節(jié)或盆腔手術、惡性腫瘤及靜脈曲張等。臨床表現(xiàn)：起初多為小腿深V 血栓形成，表現(xiàn)為腓腸肌部位疼痛及壓痛，隨后部分患者可向

20、上蔓延累及髂股V，表現(xiàn)為下肢腫脹、皮膚發(fā)白，伴有淺V 曲張、胭窩或股管部位有壓痛。嚴重者下肢深、淺V廣泛受累，表現(xiàn)為股青腫。如并發(fā)感染，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、心率加快和白細胞計數升高。,預防術中用電流刺激腓腸肌收縮、用充氣袖帶或氣靴外部擠壓腓腸??；術后補充足夠的水分減輕血液濃縮、降低血液粘度，抬高下肢、積極的下肢運動、穿彈力襪促進下肢靜脈回流等，必要時對高危人群可作預防性抗凝治療。治療確診后應臥床休息，避免用力排便、咳嗽等，

21、以防血栓脫落。主要是應用溶栓劑（首選尿激酶，僅限于病史不超過3天者）及抗凝劑（肝素、華法林）。也可以采用中藥治療。原發(fā)性髂股V血栓形成及股青腫、病程在72小時以內者，可通過手術或Fogarty導管行血栓摘除術，48小時內進行治療者效果最好。,七、 急性肝功能不全,病因：因全身麻醉、手術、休克、感染等所致肝細胞大量壞死和肝功能嚴重損害，嚴重者導致肝衰竭。表現(xiàn)為黃疸、腹水、意識改變甚至肝性腦病。分為：肝前性、肝細胞性及肝后性。,八、 應

22、激性潰瘍,幾乎所有的大手術、嚴重疾病，特別是并發(fā)休克、嚴重感染和多器官功能障礙時，胃、十二指腸黏膜出現(xiàn)彌漫性及淺表性潰瘍，進而導致上消化道大出血。治療：1、消除病因，輸血補液，控制感染。 2、安置胃管，抽取胃內容物，冰鹽水+去腎上腺素或局部止血藥。 3、全身使用抑酸藥。 4、胃鏡檢查 5、手術,切口分三類（初期完全縫合）清潔切口，用“Ⅰ”表示可能污染切口，“Ⅱ”表示污染切口，用“Ⅲ

23、”表示。,愈合分三級甲級愈合，愈合優(yōu)良，用 “甲”表示乙級愈合，有炎癥反應，“乙” 表示丙級愈合，切口化膿，用“丙”表示,切口愈合記錄如甲狀腺大部切除術后愈合優(yōu)良，則記為“Ⅰ／甲” 胃大部切除術后切口有血腫，則記為“Ⅱ／乙”闌尾穿孔切除術后切口愈合優(yōu)良，則記為“Ⅲ／甲,36,二、 切口的處理,根據切口部位、局部血供及患者年齡、營養(yǎng)狀況決定：頭、面、頸部——術后4～5天拆線，下腹部、會陰部——6～7天，胸部、上腹部、背部

24、、臀部——7～9天四肢——10～12天(近關節(jié)處可適當延長)，減張縫線——14天，青少年患者時間可適當縮短，年老、營養(yǎng)不良患者時間可延遲，可先間隔拆線，1～2天后再將剩余縫線拆除。,感染切口的處理,切口膿腫未形成：換藥、理療和熱敷，同時抗炎對癥。切口形成膿腫：開放切口，充分引流，加強換藥直至愈合，同時足量有效使用抗生素，加強營養(yǎng)攝入。,第四節(jié) 中醫(yī)中藥在圍手術期應用,一、“虛則補之”為手術創(chuàng)造良好條件 1、補氣健脾法：

25、四君子湯、香砂六君子湯、黃芪建中湯、補中益氣湯及參芪扶正注射液。 2、氣血雙補湯：八珍丸加減，酌情加黃芪、太子參等。 3、益腎溫陽法：放要多用黃芪、當歸、黨參、附子、肉桂等。,中醫(yī)中藥在圍手術期應用,二、應用“通里攻下”法行腸道準備 結直腸手術腸道準備很重要。通里攻下類中藥明顯增加胃腸道的蠕動。其中應用單味劑大黃制劑、番瀉葉浸泡液、巴黃丸、三物備急散已被廣泛應用。,中醫(yī)中藥在圍手術期應用,三、危重病人術前中醫(yī)辨證論治