骨科手術(shù)圍手術(shù)處理

1、骨科圍手術(shù)處理下肢病區(qū)付志彬,1,圍手術(shù)期（perioperative period） 指從確定手術(shù)治療時起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。圍術(shù)期處理（management of perioperative period）是指以手術(shù)為中心而進行的各項處理措施。高度重視圍術(shù)期的處理，對保證患者安全、提高治療效果有重要意義。,2,3,圍術(shù)期處理包括以下,嚴于術(shù)前,慎于術(shù)中,善于術(shù)后,術(shù)前準備,術(shù)前準備指

2、針對患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預期施的手術(shù)方式，采取相應的措施，盡可能使患者具有良好的心理準備和機體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。 包括一般準備和特殊準備。,,7,心理準備生理準備,一般準備,手術(shù)的必要性手術(shù)方式手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后治療預后評估,8,心理準備,一般準備,適應性鍛煉：床上大、小便;正確的咳嗽、咳痰方法;術(shù)前2周停止吸煙(2012 AAOS年會報道：圍手術(shù)期禁煙可以顯著改善骨科患者預后),9,生

3、理準備,一般準備,輸血和補液：手術(shù)前配血、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及糾正貧血（一般應達到血紅蛋白100g／L） 提高術(shù)前血紅蛋白水平、增加患者對失血的耐受能力、減少異體輸血和促進術(shù)后快速康復，主要包括鐵劑補充、促紅細胞生成素（EPO）注射和自體血儲存。 D.R. Spahn, Anemia and patient blood management in hip and knee surgery: a systemat

4、ic review of the literature, Anesthesiology, 2010, 113(2): 482-95.,10,生理準備,一般準備,預防感染：及時處理感染，術(shù)前不與罹患感染接觸，術(shù)前預防性使用抗生素，嚴格無菌操作等,11,生理準備,一般準備,,骨科感染性疾病 % 常見致病菌,開放性骨折感染 19.53 綠膿桿菌 32% 大腸桿菌 24% 金葡菌 11

5、%,,化膿性關(guān)節(jié)炎 7.77 金葡菌 11% 白色葡萄球菌 25% 大腸桿菌 4%,急性化膿性骨髓炎 10.05 金葡菌 43% 白色葡萄球菌 34% 鏈球菌 12%,慢性化膿性骨髓炎 17.44 綠膿桿菌 37% 大腸桿菌 28% 惡臭假單胞 16%,術(shù)后感染 8.91 綠膿桿菌 31% 大腸桿菌 20% 克雷克氏菌 11%,外傷后感染 30.71 綠膿桿菌 34%

6、 嗜麥芽假單胞菌 12% 陰溝桿菌 9%,,一般準備,生理準備,胃腸道準備 成人術(shù)前8-12小時禁食，4小時禁飲； 對一般性手術(shù)，術(shù)前酌情行肥皂水灌腸； 必要時行胃腸減壓,生理準備,一般準備,手術(shù)前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；手術(shù)前夜，認真檢查手術(shù)前準備，必要時應用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關(guān)的體溫升高(>38.5°)或婦女月經(jīng)來潮－延期手術(shù)；估計手術(shù)時間長（超過3h）,需置導尿管；

7、如患者有活動性義齒、首飾，應予取下。,其他：,一般準備,生理準備,,15,營養(yǎng)不良心血管病肺功能障礙肝功能障礙腎疾病糖尿病腦血管病精神狀態(tài)和功能的評估,特殊準備,1、營養(yǎng)不良,參數(shù) 正常范圍   營養(yǎng)不良,氮平衡（g/d）   ±1   -5至-10  

8、 -10至-15  <-15,輕度  中度    重度,體重（理想正常值的%）  >90   80-90   60-79   <60,體質(zhì)指數(shù) 18.5-23  17-18.4  16-16.9&#

9、160; <16,三頭肌皮褶厚度(正常值的%)   >90 80-90  60-80 <60,上臂肌圍（正常值的%）   >90   80-90  60-79   <60,身高指數(shù)（正常值的%）   >95

10、   85-94   70-84    <70,白蛋白(g/L)  >30   30-25   24.9-20   <20,轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L） 2.0-4.0   1.5-2.0

11、  1.0-1.5  <1.,前白蛋白  >2   1.6-2.0   1.2-1.5  <1.2,總淋巴細胞計數(shù)(×109/L)   >1500  1200-1500   800-1200

12、 <800,,,特殊準備,只要符合以下任何一種情況，即可診斷營養(yǎng)不良： BMI10%，或者 3 個月內(nèi)體重下降 >5%；在此基礎上，符合以下兩點之一即可診斷。   ①BMI<20 Kg/m2（年齡 <70 歲）或 BMI<22 Kg/m2（年齡 ≥ 70 歲）；  ②去脂體重指數(shù)FFMI<15 Kg/m2（女性）或 FFMI<17 Kg/m2（男

13、性）。 Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, et al. Diagnostic criteria for malnutrition - An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr. 2015;34(3):335-340.,1、營養(yǎng)不良,特殊準備,血清白蛋白＜30g/L血清轉(zhuǎn)鐵蛋白＜0.15g/L體重下降＞20%， 術(shù)前應糾正低蛋白血癥、貧血、

14、負氮平衡，以提高機體與組織的抗感染能力。 需用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。,1、營養(yǎng)不良,特殊準備,,大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進行營養(yǎng)支持7-10天；預計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復者，應于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進食量。,腸外營養(yǎng)(PN),1、營養(yǎng)不良,特殊準備,能量

15、 20-30Kcal/(kg/d)[每1Kcal/(kg/d) 給水量1-1.5ml]葡萄糖 2-4g/(kg/d) 脂肪 1-1.5g/(kg/d)氮量 0.1-0.25g/(kg/d) 氨基酸0.6-1.5g/(kg/d)電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）: 鈉 80-100mmol 鉀 60-150mmol 氯 80-100m

16、mol 鈣 5-10mmol 鎂 8-12mmol 磷 10-30mmol脂溶性維生素：A:2500IU D:100IU E:10mg K1:10mg水溶性維生素：B1:3mg B2:3.6mg B6:4 mg B12:5ug泛酸:15mg 菸酰胺:40mg 葉酸400ug 微量元素：銅:0.3mg 碘:131ug 鋅:3.2mg 硒:30-60ug 鉬:19ug 錳:0.2-0.3mg

17、 鉻10-20ug 鐵:1.2mg,腸外營養(yǎng)每日推薦量,特殊準備,1、營養(yǎng)不良,應從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應逐日增加，不足的熱量與氮量由靜脈補充。通常，腸內(nèi)營養(yǎng)的起始濃度為8％～10％，容量為500ml／d，維持濃度為20％-25％，容量為2000-2500ml／d，最大濃度為25％，容量為3000ml／d，若能在3~5天內(nèi)達到維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營養(yǎng)。目前多主張通過重力滴注或蠕動泵連續(xù)12-24小

18、時輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，特別是危重病患者及空腸造口病人。為保證營養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收，可將病人丟失的消化液加以收集回輸，尤其是消化道外瘺的病人。,特殊準備,1、營養(yǎng)不良,腸內(nèi)營養(yǎng)(EN),繼續(xù)服用降壓藥物、避免戒斷綜合征＜160/100mmHg，可不予特殊處理＞180/100mmHg，降壓至一定水平，不要求降到正常才行手術(shù),2、心血管病 高血壓病 外科學，陳孝平主編，北京：人民衛(wèi)生出版社，2013，第八版,

19、特殊準備,目的：保護靶器官目標：取決于術(shù)前血壓，一般應降至基線的10% 輕中度原發(fā)性高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常時，不需延期手術(shù)。 3級高血壓（≥180/110 mmHg）應權(quán)衡延期手術(shù)的利弊再做決定。,,特殊準備,2、心血管病 高血壓病,高血壓急癥，通常需要給予靜脈降壓藥物，即刻目標是在30-60分鐘內(nèi)使舒張壓降至110 mm Hg左右，或降低10%-15%，但不超過25%。患者可以耐受，應在隨后的2-

20、6個小時將血壓降低至160/100 mm Hg。主動脈夾層患者降壓速度應更快，在24-48小時內(nèi)將血壓逐漸降至基線水平。 術(shù)前數(shù)日宜換用長效降壓藥物并在手術(shù)當天早晨繼續(xù)服藥。 術(shù)前β受體阻滯劑（倍他樂克）的應用可以有效減少血壓波動、心肌缺血以及術(shù)后房顫發(fā)生，還可降低非心臟手術(shù)的死亡率 術(shù)中血壓驟升應積極尋找并處理各種可能的原因如疼痛、血容量過多、低氧血癥、高碳酸血癥和體溫過低等。中國高血壓防治指南，劉力生等，

21、2010年修訂版，第三版,,特殊準備,2、心血管病 高血壓降壓目標,心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心臟手術(shù)時,心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和所致的死亡率明顯增加。非心臟手術(shù)圍術(shù)期的心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥不但影響手術(shù)后早期的恢復，而且影響術(shù)后1-2年甚至更長時間的轉(zhuǎn)歸。,2、心血管疾病,特殊準備,術(shù)前第三心音或頸靜脈怒張 11 　 術(shù)前6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死

22、 10 　 手術(shù)前任何時候記錄到的室性早搏，>5次/分 7 　 術(shù)前心電圖提示不是竇性心律或存在房性早搏 7 　 年齡超過70歲 5 　 急診手術(shù) 4 　　主動脈瓣狹窄

23、 3 　　一般情況不佳 3 　　胸腔或腹腔手術(shù) 3,2、心血管疾病 Goldman心臟風險指數(shù),,評分指標,計分,,,,,特殊準備,2、心血管疾病 Goldman心臟風險指數(shù),心臟病患者手術(shù)，死亡率是無心臟病者的2.8倍。下表為心臟病風險指數(shù)（Cardiac risk index s

24、ystem）的計算方法。CRIS是連續(xù)的1000例年齡大于40歲的非心臟手術(shù)患者那里獲得的術(shù)前臨床資料中經(jīng)多因素分析得到的。如果CRIS為四級，禁忌所有擇期手術(shù)。即使很小的手術(shù)，其發(fā)生心臟并發(fā)癥的風險都可以CRIS預測出來。,特殊準備,2、心血管疾病,項目,危險因素,記分,,,,,特殊準備,心臟病風險近似發(fā)生率（主要并發(fā)癥的百分比）,心臟病風險指數(shù)的分級：Ⅰ級：0-5分 Ⅱ級：6-12分

25、 Ⅲ級：13-25分 Ⅳ級：》26分,,特殊準備,2、心血管疾病,長期低鹽低脂飲食和使用利尿劑、水電解質(zhì)失衡者，術(shù)前需糾正。有心率失常者，應依不同情況區(qū)別對待： ①偶發(fā)的室前期收縮，一般不需要特別處理。 ②如有心房纖顫伴心室率快達100次/分鐘以上者，用西地蘭0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，靜脈緩慢推注，或口服心得安1

26、0mg，每天3次，盡可能將心率控制在正常范圍。 ③心動過緩者：心室率在50次/分鐘以下者，術(shù)前可用阿托品0.5-1mg；必要時需放置臨時起搏器。 急性心肌梗死患者6個月內(nèi)不作擇期手術(shù)。6個月以上若無心絞痛，可在監(jiān)測下手術(shù)。有心衰者在心衰控制3-4周后才手術(shù)。完左、完右+左前支傳導阻滯或左后支傳導阻滯，需放置臨時起搏器,心臟病手術(shù)前準備,特殊準備,2、心血管疾病,3、肺功能障礙,動脈血氣分析、肺最大通氣量與肺功能的關(guān)系,,特殊

27、準備,肺功能檢查，F(xiàn)EV1（第1秒最大呼氣量）＜50%，術(shù)后需機械通氣PaO2＜60mmhg、PaCO2＞45mmhg，圍手術(shù)期并發(fā)癥可能增加術(shù)前停止吸煙練習深呼吸和咳嗽急性感染，擇期手術(shù)推遲至治愈后2周，急癥手術(shù)，加抗生素；哮喘發(fā)作，擇期手術(shù)推遲；阻塞性呼吸道疾病，應用支氣管擴張藥。,32,3、肺功能障礙,特殊準備,臨床上無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀查體無明顯痰液、呼吸道通暢、雙肺無濕羅音胸片無肺紋理改變，無血氣胸改變

28、PaO2》60-70mmhg，Sa02（動脈血氧飽和度）》90%,33,3、肺功能障礙,特殊準備,基本要求,肝功能不全是一個圍手術(shù)期常見的臨床問題 已知手術(shù)應激、麻醉以及并發(fā)感染都會對肝臟造成損害,尤其是缺血、腸外營養(yǎng)、藥物 、膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征等因素均可導致急性肝功能不全,或可使原本隱匿的肝功能不全急劇惡化。,4、肝功能障礙,,特殊準備,必須由麻醉師評估麻醉藥物對肝臟的損害；有無肝性凝血障礙高膽紅素血癥易導致圍手術(shù)

29、期低血壓及腎功衰,4、肝功能障礙,,特殊準備,臨床上無明顯肝臟及消化道系統(tǒng)癥狀ALT和AST一般不超過2倍膽紅素《34umol/LALP》30-35g/LPT（凝血酶原時間）《14s或延長時間不超過3s,基本要求,5、腎疾病據(jù)24小時肌酐廓清率和血尿素氮測定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。,,,,特殊準備,,常規(guī)化驗了解患者的術(shù)前腎功能狀況。輕、中度損害者，經(jīng)過內(nèi)科適當處理，一般能較好地耐受手術(shù)；重度損害者只要

30、有效的透析療法（手術(shù)24小時內(nèi)進行）保護，可相對安全地耐受手術(shù)，但手術(shù)前應最大限度地改善腎功能。,特殊準備,5、腎疾病,糖尿病大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥可顯著增加手術(shù)風險手術(shù)應激可使血糖急劇升高，造成糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生率增加，這是術(shù)后病死率提高的主要原因高血糖可造成感染發(fā)生率增加及傷口愈合延遲需要外科醫(yī)師、糖尿病?？漆t(yī)師及麻醉師之間良好的溝通與協(xié)作,6、糖尿病,特殊準備,術(shù)前空腹血糖水平應控制在 7.8 mmol/L 以下

31、餐后血糖控制在 10.0 mmol/L 以下口服降糖藥后血糖控制不佳的患者，應及時調(diào)整為胰島素治療小手術(shù)，術(shù)前當晚及手術(shù)當天應停用口服降糖藥，大、中手術(shù)則應在術(shù)前3天停用口服降糖藥，均改為胰島素治療 中國2型糖尿病防治指南，翁建平等，2013年版,6、糖尿病,特殊準備,腦卒中不常見，多發(fā)生在術(shù)后，多因低血壓、房顫的心源性血栓所致對無癥狀的頸動脈雜音，近期有短暫腦缺血發(fā)作的病人，應進一步檢查、診治近期腦卒中史者，擇

32、期手術(shù)至少推遲2周，最好6周,7、腦血管病,特殊準備,精神狀態(tài)是預測傷后死亡率和功能康復結(jié)果的良好指標尤其是記憶力，記憶力喪失或降低是癡呆的最早表現(xiàn)快速精神狀態(tài)評估方法是詢問病人在2min內(nèi)記憶三個單詞這是比時間和方向感定位更敏感的評價方法傷前的功能評估是預測傷后功能康復結(jié)果的重要指標 需要特別注意患者受傷前的生活自理能力、行走距離及其自身在社交活動中積極程度研究表明，老年癡呆的髖部骨折患者在骨折后6-12個月發(fā)生死亡