快速康復外科與圍手術期護理

1、快速康復外科理念與圍手術期護理,,簡介與發(fā)展史,01,開展目的與意義,02,實施具體內(nèi)容,03,前景與展望,04,Table of Contents,主要內(nèi)容,簡介與發(fā)展史,快速康復外科（fast-track surgery FTS）也稱“促進術后恢復綜合方案”（enhanced recovery after srugrey ERAS），是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年首次提出，指在圍手術期采取一系列具有循證醫(yī)學證

2、據(jù)的措施（主要包括外科手術方式、麻醉方法、疼痛控制和護理等），可有效減少手術創(chuàng)傷、應激、促進患者快速康復，達到縮短住院時間、減少住院費用的目的，其中圍手術期護理在快速康復外科理念中發(fā)揮不可或缺的作用。,簡介與發(fā)展史-創(chuàng)始與應用,2001——丹麥外科醫(yī)生Henrik kehlet提出，多種手術病人中探索2001——歐美推廣，住院時間縮短，術后康復提前，治療 模式改變2004——南京軍區(qū)總院黎介壽院士等率先引入并加以應用20

3、06——華西醫(yī)院胃腸外科報道第一篇相關論文2010——在瑞典成立國際快速康復學會,實踐證明——快速康復的安全性和有效性,,簡介與發(fā)展史-胃腸外科應用,納入對象：高齡結(jié)腸癌患者60例，合并臟器功能不全研究結(jié)果：平均住院時間2d，57例術后2d內(nèi)恢復腸蠕動 術后24-48h內(nèi)，離床活動時間5-6h 出院時離床活動時間>1

4、0h并發(fā)癥：感染率和消化道出血3%，吻合口瘺3%,結(jié)論：快速康復外科治療是安全有效的,,簡介與發(fā)展史-骨科應用,丹麥：單側(cè)髖關節(jié)置換術13800例 （住院日：2000年12d——2009年4d）荷蘭：髖關節(jié)住院日：1d（在日間病房開展）美國：髖關節(jié)住院日：3-4d中國：髖關節(jié)住院日：7-16d,結(jié)論：快速康復在骨科應用是安全有效的,,簡介與發(fā)展史-應用領域,,結(jié)直腸手術、腹腔鏡膽囊切除術等,普

5、外科,泌尿外科,腎臟手術、前列腺切除術等,骨科,其他,關節(jié)鏡手術，關節(jié)置換術等,婦產(chǎn)科、眼科、美容手術等,開展目的與意義,快速？早期出院？節(jié)省資源？快速康復！,減少創(chuàng)傷應激，減少并發(fā)癥，加速康復,,開展目的與意義,,,,意 義,優(yōu)化工作流程,縮短在院時間,節(jié)約成本提高效率,利于醫(yī)護人員職業(yè)生涯發(fā)展,快速康復是一種理念,開展目的與意義,,,作 用,促進護理學科的發(fā)展,延伸護理工作的內(nèi)涵,滿足優(yōu)質(zhì)護理的要求,快速康復為護理學

6、科發(fā)展提供更高平臺,入院前教育,不需要腸道準備,不長期禁食,不需術前用藥,不放鼻胃管,短效麻醉藥,硬膜外止痛麻醉,避免水鈉潴留,小切口、無引流管,保持體溫及手術室溫度,口服非阿片類止痛藥,早期下床活動,預防惡心嘔吐,刺激腸蠕動,早期拔除導管,圍手術期口服營養(yǎng),監(jiān)測不良反應及預后,實施具體內(nèi)容,術前：——不腸道準備 ——不徹夜禁食 術前10h、2h口服葡萄糖水1500ml術中：——使用胸段硬膜

7、外麻醉 ——留置硬膜外導管止痛 ——術中保溫 控制性輸液術后：——不常規(guī)留置鼻胃管減壓 ——術后不放置或早期拔除腹腔引流管及導尿管 ——早期飲水及進食 ——早期下床活動,入院前,,1.院前咨詢2.病友示范3.超前教育,,術前,,1.術

8、前培訓2.禁食要求3.超前鎮(zhèn)痛4.預防血栓,,術中,,1.體溫控制2.麻醉3.液體控制4.微創(chuàng)技術,,術后,,1.液體治療2.術后鎮(zhèn)痛3.早期活動4.營養(yǎng)支持5.出院指導,,出院后,,1.出院指導2.家屬指導3.院后延續(xù)4.隨訪調(diào)查,,圍手術期綜合管理,,,術前措施,,,,,1,口頭或書面告知患者圍手術期各項相關事宜,|,2,告知患者預設的出院標準,|,3,告知患者隨訪時間安排和再入院途徑,|,1.術前咨詢與培

9、訓,ERAS要求進行入院前咨詢與培訓，對患者進行一些必要的術前教育,作 用,增強患者對術后不良反應的認同度,提高耐受,,能減輕術后疼痛和惡心嘔吐等癥狀,減少術后并發(fā)癥,促使交感神經(jīng)興奮性降低,促進腸道恢復,縮短住院時間,能改善患者焦慮狀態(tài),,2.提供心理護理,3.飲食要求,改善患者新陳代謝狀態(tài)顯著改善患者饑渴、煩躁等不適降低胰島素抵抗術后應激狀態(tài)反應機率維持正氮平衡,1999年，美國麻醉協(xié)會（ASA）對擬行擇期手術的健康病人

10、推薦術前禁飲禁食的時間如下：,ASA禁食指南 攝入物質(zhì) 最少的禁食時間 清淡的液體 2h 母乳

11、 4h 嬰幼兒配方奶 4~6h 動物奶 6h 簡餐

12、 6h,,,,,,,指,食,導,CONTENTS,飲,整夜禁食與術前3h時仍進食流質(zhì)相比，患者殘余胃容量或PH值差異有統(tǒng)計學意義,飲水150-450ml至術前2-3h不增加胃內(nèi)液體體積快速流程術前2h可進食流質(zhì),術前6h進固體食物術前2h飲200-400ml碳水化合物飲料緩解術前口渴感、饑餓感和焦慮情緒降低術后胰島素抵抗,4.超前鎮(zhèn)痛,ERAS建議術前超前鎮(zhèn)痛來積極控制疼痛 為防止疼覺過敏的發(fā)生，在

13、術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后疼痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛與抗炎”疼痛一旦變成慢性疼痛，治療將更加困難。早期治療十分必要對術后疼痛，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害刺激發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛治療,,,防礙活動，尿路感染，時間<24h,,導尿管,,肺部并發(fā)癥，增加住院天數(shù),,氣管插管,,影響活動，下床時間延長,,引流管,CONTENTS,5.不常規(guī)放置各種導管,6.預防深靜脈血栓,ERAS建議術前使用肝素預防深靜脈血栓,,,術中措施,,,,,1.體

14、溫控制,NICE 2008圍手術期體溫控制指南 對術中低溫的推薦： 在患者體溫不低于36℃情況下方 能行手術 靜脈輸入超過500ml的液體及血時， 應當加熱到37℃,2.麻醉方法 （ERAS優(yōu)化麻醉方法）,使用起效快，作用時間短的麻醉劑，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術后早期活動神經(jīng)阻滯是術后最有效的止痛方法，可以減少由于手術引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應激反應術后持續(xù)

15、使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效減少應激反應局麻技術可以止痛而且有利于保護肺功能，減少心臟負擔,3.手術入路與切口,ASGBI《快速康復方案實施指南》,,切口長度就能盡可能短應盡可能采用與皮紋一致的手術切口如無法采取皮紋切口，則建議采取避開張力部位切口盡量減少對切口進行達拉，少用電源,4.引流管的放置,2011年CDC指南更新推薦：不在切口處放置引流管,,在切口處放置引流管增加了感染率閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的

16、積液， 但并不能預防感染,,,術后措施,,,,,1.液體治療,補充血容量維持膠體滲透壓保障組織灌注，氧合功能維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,2.術后鎮(zhèn)痛,,預防鎮(zhèn)痛,術前,,麻醉,術中,,鎮(zhèn)痛,術后,術后2-3d理想鎮(zhèn)痛：持續(xù)局部硬膜外鎮(zhèn)痛,3.早期活動,術后長期臥床的危害：胰島素抵抗↑肌肉萎縮↑肌力↓肺功能↓ 組織氧合↓血栓栓塞↑,鼓勵患者盡早下床鍛煉（前提：有效控制疼痛）,3.早期活動,ERAS對患者術后早期下床活動推

17、薦方案：提供獨立的環(huán)境術后當天下床活動2h之后每天下床活動6h 緩解術后疲勞 提高睡眠質(zhì)量

18、 減少并發(fā)癥 更早恢復日?；顒?早期活動益處,4.營養(yǎng)支持,ERAS術后營養(yǎng)支持方案：鼓勵患者術后開始經(jīng)口進食【A】級推薦經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2-3次）應該從手術之日執(zhí)行推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充【A】級推薦,5.術后鍛煉,早期

19、：準確評估患者的基本情況，適時鍛煉，在保證不加重局部癥狀的前提下開始功能鍛煉。大量研究主張術后當日即開始功能鍛煉正確選擇鍛煉項目，初期應以肌力訓練為主，以盡快恢復肌力保證后續(xù)鍛煉順利進行鍛煉應有專業(yè)指導，易學，易懂訓練量不宜過大，一般每次鍛煉時間不宜超過45-60分鐘，循序漸進,6.睡眠護理,良好的睡眠是促進術后康復的重要因素術后患者可能存在睡眠紊亂舒適的睡眠環(huán)境緩解疼痛避免打擾,7.出院指導,出院準備度是對患者及家

20、屬離開急性照護設施能力的預估和判斷，是對其是否準備好出院的一種感知，它也是一項表明患者已充分康復能安全出院的指標。,前景與展望,快速康復外科理念是通過多模式控制圍手術期的病理生理變化，改善手術患者的預后。圍手術期護理在快速康復外科理念中是不可缺少，至關重要的一環(huán)，護理的好壞直接關系到患者能否快速康復，但快速康復外科理論的實現(xiàn)并非某一種方法的結(jié)果，只有多種優(yōu)化方式的合理組合才能產(chǎn)生良好的效果。護理工作由傳統(tǒng)護理→循證護理→精準護理