圍手術(shù)期合理輸血與血液保護(hù)

1、1667年 首次嘗試用 1818年 開始用 哺乳動(dòng)物的血給人輸血 同種異體輸血1900年奧地利學(xué)者蘭德斯特發(fā)現(xiàn)ABO血型一個(gè)世紀(jì)來有數(shù)億傷病員因輸血而獲救,挽救了億萬生命 + 重大醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題,,,,,,臨床輸血,輸血錯(cuò)誤– 人為失誤輸血反應(yīng) – 急性和遲發(fā)性輸血相關(guān)傳染性疾病輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI） 輸血相關(guān)免疫功能抑制（TRIM） 紅細(xì)胞儲(chǔ)存損傷相關(guān)并發(fā)癥,輸血風(fēng)險(xiǎn)與患者預(yù)后,輸血

2、相關(guān)血液傳播疾?。篐IV、HBV、HCV,Busch MP, et al. JAMA 2003; 289:959-962,,HIV = 1:1,800,000,,HCV=1:1,600,000,,HBV= 1:82,000-1:220,000,,風(fēng)險(xiǎn)增加 2.18,Chest 2003; 124(1):102-107,輸血導(dǎo)致腫瘤患者術(shù)后生存時(shí)間縮短,存活率,腫瘤復(fù)發(fā)率,風(fēng)險(xiǎn)增加 1.52倍,風(fēng)險(xiǎn)增加 6.67倍,Annals of

3、Surgery 1994; 220(6): 791-79,輸血導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率增加,ATP含量減少, 細(xì)胞膜磷脂丟失，細(xì)胞容易被破壞2, 3-DPG 下降（1周后檢測不到）導(dǎo)致Hb與O2 結(jié)合能力增強(qiáng)，O2難以釋放進(jìn)入組織RBC形態(tài)、功能變化? 剛性增加，變形能力差NO 耗盡， fHB增加，導(dǎo)致血管收縮,血液儲(chǔ)存損傷- 生化、結(jié)構(gòu)、形態(tài)的破壞，功能下降,Dzik W. Transfusion Medicine 2008; 1

4、8:260-5Barshtein G, et al. Transfusion Medicine Reviews 2011; 25:24-35,危重病人輸注紅細(xì)胞預(yù)后,8,Marik PE, Corwin HL. Crit Care Med 2008; 36:2667-74,死亡,感染并發(fā)癥,急性呼吸窘迫綜合征,,,,Hebert P, et al. N Engl J Med 1999; 340:409-17,TRICC 研究（比

5、較進(jìn)入ICU后30天生存率 ）,>7 g/dL,>10 g/dL,限制性輸血VS.開放性輸血,Rao SV, et al. JAMA 2004; 292:1555-1562,輸血患者和未輸血患者，Kaplan-Meier預(yù)估的30天死亡率曲線,24,112例病人的回顧性分析(GUSTO, PURSUIT, PARAGON B)利用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型將輸血作為一個(gè)隨時(shí)間變化的協(xié)變量經(jīng)調(diào)整的輸血相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)為3.

6、94 (3.26-4.25)Hct > 25%的輸血事件會(huì)導(dǎo)致30天死亡率的增加Hct = 25%以下輸血，沒有影響,輸血對(duì)于急性冠脈疾病患者臨床結(jié)果的影響,心外科手術(shù)病人 - June 30, 1998 to January 30, 20062,872例病人，輸注8,802 單位紅細(xì)胞，儲(chǔ)存時(shí)間≤14天3,130例病人，輸注10,782 單位紅細(xì)胞，儲(chǔ)存時(shí)間≥15天,Koch CG, et al. N Engl J

7、 Med 2008;358:1229-39,紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間及心外科手術(shù)后并發(fā)癥,全世界,全世界8500萬單位RBCs/年3.4萬噸（中國1/10)美國1500萬單位RBCs/年,國家重大需求-血源緊張,全國醫(yī)院用血量2010年 3000噸手術(shù)科室病人用血2/32000噸全國為手術(shù)獻(xiàn)血人次200ml/人次 1000萬全國直接醫(yī)療費(fèi)用 70億元,衛(wèi)生部行業(yè)基金（2011-2015

8、, 2900萬）《臨床安全合理用血的實(shí)施與推廣》,1998年10月1日《獻(xiàn)血法》2000年衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》WHO等每年的6月14日定為“世界獻(xiàn)血日”,獻(xiàn)血法1998年10月1日實(shí)行,增源行政部門節(jié)流醫(yī)護(hù)人員 節(jié)流＝變觀念＋新技術(shù),醫(yī)學(xué)教學(xué)和行醫(yī)的轉(zhuǎn)變,怎樣輸血————怎樣不輸血,觀念的改變,血液≠補(bǔ)品 血液＝特殊的藥物 缺血容量≠缺血 合理血液稀釋＝保證氧

9、供,醫(yī)師們可以使用的新技術(shù),減少出血回輸失血自家獻(xiàn)血合理血液稀釋血液代用品,減少出血 (From bloody surgery to blood free surgery)微創(chuàng)手術(shù)介入手術(shù)麻醉控制性低血壓術(shù)前血液等容(超容)稀釋動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管,主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù),OldNewOperation5-10hr1-2hrBleeding10-20L50%5L0Hospital Co

10、st (RMB)50,00020,000,Better Outcome = 4S,A bad case,The balloon was ruptured in the surgeryMass bleeding， 7L in 1hr,一次失??！,A new catheter designed,失敗是成功的媽！,失敗常常意味什么？,失敗是成功的媽！堅(jiān)持是成功的爹！,可以使用的新技術(shù),減少出血回輸失血 (From ski

11、n to skin)自家獻(xiàn)血合理血液稀釋血液代用品,非腫瘤手術(shù)的失血回收在全國已普及,,,腫瘤手術(shù)的血液回輸,,1996-2007年四川大學(xué)華西醫(yī)院6萬余例腫瘤手術(shù)患者臨床用血回顧,腫瘤手術(shù)與外科手術(shù)例數(shù)、輸血例數(shù)、輸血量的比較,,腫瘤手術(shù)/外科手術(shù)（%）,腫瘤手術(shù)輸血時(shí)間段的比較,,,手術(shù)當(dāng)日,,,,細(xì)胞核,特殊有核細(xì)胞濾器用于腫瘤患者手術(shù)血液回收,能否過濾腫瘤細(xì)胞,同時(shí)保存紅細(xì)胞結(jié)果（n=30）,,免疫熒光鑒定腫瘤細(xì)胞結(jié)

12、果-統(tǒng)計(jì),處理前,處理后,,,,,,接種裸鼠的結(jié)果,,,擬開展以4S為終點(diǎn)的大樣本，多中心，隨機(jī)分組，長期隨訪的臨床研究,5年生存率和無瘤生存率腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移各種嚴(yán)重并發(fā)癥同種異體庫血使用量輸血費(fèi)用、住院費(fèi)用ICU入住時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間住院期間滿意度出院后生存質(zhì)量,可節(jié)約醫(yī)療資源,全國醫(yī)院用血量 2010年 4000噸手術(shù)科室病人用血 60%2400噸腫瘤手術(shù)病人用血

13、 34% 800噸手術(shù)當(dāng)天用血 80% 640噸全國為腫瘤手術(shù)獻(xiàn)血人次 200ml/人次 320萬全國直接醫(yī)療費(fèi)用 2元/ml12億元,可以使用的新技術(shù),減少出血回輸失血自家獻(xiàn)血？？？合理血液稀釋血液代用品,可以使用的新技術(shù),減少出血回輸失血自家獻(xiàn)血合理血液稀釋血液代用品,生理學(xué)基礎(chǔ),血液成分和功能,血液成分保存條件

14、有形成分白細(xì)胞紅細(xì)胞4℃血小板常溫血漿（含凝血因子）冰凍血液的主要功能：1、運(yùn)輸2、凝血3、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定4、免疫,急性大失血的處理原則“維持血液基本功能”,1、運(yùn)輸絕對(duì)保證血容量合理輸入紅細(xì)胞2、凝血維持正常凝血功能3、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定糾正水電酸紊亂4、免疫同種異體血抑制免疫,血容量萬萬歲! 紅細(xì)胞萬歲! 凝血功能千歲! 內(nèi)

15、環(huán)境長命百歲!,麻醉科醫(yī)師的首要任務(wù),保證組織供氧！,紅細(xì)胞最基本的功能攜帶氧氣,供氧/耗氧平衡及其監(jiān)測與調(diào)控（靜脈血氧飽和度及其意義）,細(xì)胞的耗氧使動(dòng)脈血變?yōu)殪o脈血,動(dòng)脈血 （PO2=100mHg, SaO2=100%）? 細(xì)胞耗氧（線粒體） （PO2=9mmHg，SO2=25%）? 靜脈血 （PO2=40mmHg, SvO2=75%）,下腔靜脈

16、SvO2＝85％,冠狀靜脈SvO2＝35％,上腔靜脈SvO2＝55％,,,,,,,SaO2=100%,,,SaO2=外呼吸功能（通氣與換氣）SvO2=供氧/耗氧平衡,SvO2=75%,SvO2 = 靜脈血氧含量/動(dòng)脈血氧容量X100%,動(dòng)脈血氧飽和度正?！俳M織供氧/耗氧平衡,Hb ? SaO2 ? CO - VO2 ＝ ------------------------------- ＝ 75％

17、 Hb ? SaO2 ? CO,,SvO2 與全身（器官）供氧成正比 與全身（器官）耗氧成反比,正常人的SvO2 =（14?100% ?1.39 ?50－250） ?100％ （14?100% ?1.39 ?50）=（973－250）/973 ?100％ = 75％,組織的供氧/耗氧平衡,Hb ? SaO2 ? CO SvO2 ? ------------

18、---------- ＝ 75％ VO2,,SvO2 與全身（器官）供氧成正比 與全身（器官）耗氧成反比,血紅蛋白降低動(dòng)脈血氧飽和度下降心輸出量低耗氧增加嚴(yán)重高熱代謝率明顯增加嚴(yán)重感染,SvO2低于正常,肺動(dòng)脈血氧飽和度（SvO2）的意義,臨床意義肺動(dòng)脈血上腔靜脈血正常均值75％55%正常下限60％45

19、%嚴(yán)重酸中毒50％35%多臟器衰竭40％30%死亡25％20%,機(jī)體供氧/耗氧平衡,Hb ? SaO2 ? CO ------------------------ VO2,血紅蛋白的安全水平 1、呼吸功能 2、全身耗氧量 3、心功能 4、SvO2>60%,,等容血液稀釋,Hb(g

20、%) 14 6 6SaO2(%)100 100 100 CO(L/min) 5 5 7.5DaO2973 417 625VO2(ml) 250 250 250 SvO2(%) 75 40 60,全球圍手術(shù)期輸血指征的3級(jí)“進(jìn)化”,美國

21、麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）1980：Hb＜100 g/L 或 Hct)<30%。 (“10/30標(biāo)準(zhǔn)”)1990：Hb<80 g/L 或 Hct<24%2006：《圍術(shù)期輸血和輔助治療指南》Hb下限60 g/L,Anesthesiology, 2006,105(1):198-208.,中國和英國：7-10/dl美國：6-10/dl,1、四川大學(xué)華西醫(yī)院2、昆明醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院3、川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院4、

22、貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院5、青海醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院326例預(yù)計(jì)出血>1L病人,不輸血病人 I級(jí)傷口愈合對(duì)照組37.5% 71%實(shí)驗(yàn)組71.9% 87%,衛(wèi)生部(全世界)：Hb 10克不需輸血,,,,6或7～10g/dL？？？,來自全世界臨床的問題(From Bedside),紅細(xì)胞最基本的功能攜帶氧氣,組織的供氧/耗氧平衡,Hb ? SaO2 ? CO SvO

23、2 ? ---------------------- ＝ 75％ VO2,血紅蛋白的安全水平：1、呼吸功能2、心功能3、全身耗氧量,,圍手術(shù)期輸血指征評(píng)分（Peri-Operative Transfusion Trigger Score, POTTS）,上述四項(xiàng)總計(jì)分加6分為POTTS總分，如果總分≥10分算10分。即POTTS總分最低分為6分，最高

24、分為10分。,華西醫(yī)院的小樣本研究,再回臨床,大樣本多中心研究, 3000-6000例:6-10g/dl評(píng)分組; 7-10g/dl中國指南組; 10g/dl組,Translational Medicine = 4B + 4P4S,,BedsideBenchBedsideBetter Outcome,ProductsProceduresProtocolProof,Save LifeS

25、ave QualitySave ResourceSatisfaction,“以病人需求為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)研究”,,主要觀察指標(biāo)： ① 患者輸血人數(shù)比例和輸血量 ② 術(shù)后病死率和各種并發(fā)癥的發(fā)生率。 次要觀察指標(biāo)： ① ICU入住率和ICU時(shí)間 ② 術(shù)后引流量和引流管拔出時(shí)間 ③ 手術(shù)切口愈合情況 ④ 患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用 ⑤ 患者恢復(fù)正常生活時(shí)間

26、 ⑥ 患者恢復(fù)正常社會(huì)活動(dòng)時(shí)間,研究方案,重點(diǎn)=4S 壽命 生存質(zhì)量 醫(yī)療資源 病人滿意度,麻醉科醫(yī)師可以使用的新技術(shù),減少出血回輸失血自家獻(xiàn)血合理血液稀釋血液代用品,血液的基本生理功能決定大失血處理的基本原則,急性大失血的處理原則“維持血液基本功能”,急性大失血處理基本原則,血液成分和功能,血液成分保存條件有形成分白細(xì)胞紅細(xì)胞4℃血小板常溫

27、血漿（含凝血因子）冰凍血液的主要功能：1、運(yùn)輸2、凝血3、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定4、免疫,急性大失血的處理原則“維持血液基本功能”,1、運(yùn)輸絕對(duì)保證血容量合理輸入紅細(xì)胞2、凝血維持正常凝血功能3、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定糾正水電酸紊亂4、免疫同種異體血抑制免疫,血容量萬萬歲! 紅細(xì)胞萬歲! 凝血功能千歲! 內(nèi)環(huán)境長命百歲!,失血比例失血量治療100％&

28、gt;5000ml紅細(xì)胞＋FFP＋血小板 2單位紅細(xì)胞（400ml全血中紅細(xì)胞） + 200ml血漿 （400ml全血中的血漿) + 2單位血小板 (400ml全血中血小板） 打包輸血 （Transfusion Package)注：1、一袋血小板=10-12單位血小板2、冷沉淀；VIII因子和纖維蛋白原,體重=70公斤，血容量=5L 400

29、ml全血提高血紅蛋白1g/dl,如果失血還在進(jìn)行時(shí),失血40%就要考慮準(zhǔn)備FFP！失血80%就要考慮準(zhǔn)備血小板！,使用洗血球機(jī)時(shí)只回輸了洗滌紅細(xì)胞所有凝血因子都沒有被回輸,華西醫(yī)院麻醉科正在重點(diǎn)配備手術(shù)床旁急救、影像和檢驗(yàn),1、心肺腦復(fù)蘇和困難氣道車2、便攜式超聲3、移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室（Mobile Lab）凝血功能血?dú)鈨?nèi)環(huán)境4、移動(dòng)血庫,模擬病例分析與處理,基本問題復(fù)習(xí),中國一個(gè)單位紅細(xì)胞懸液 能提升

30、多少血紅蛋白濃度?,女，42歲，60公斤，股骨腫瘤。ASA I級(jí)，術(shù)前Hb=15g/dl,出凝血功能正常全麻下行股骨腫瘤切除術(shù)，5小時(shí)手術(shù)結(jié)束時(shí)共出血1500ml，未回輸已輸入人工膠體液1500ml, 晶體液2000ml吸30%氧氣，SpO2=95%； BP=110/78，HR=80；T=36.5 ℃；Hb=8g/dl需要輸血嗎？輸什么？輸多少？,病例一,男，72歲，60公斤，股骨腫瘤。慢性阻塞性肺氣腫10年，

31、ASA III級(jí)，術(shù)前Hb=15g/dl,出凝血功能正常全麻下行股骨腫瘤切除術(shù)，5小時(shí)手術(shù)結(jié)束時(shí)共出血1500ml，未回輸已輸入人工膠體液1500ml, 晶體液2000ml吸60%氧氣，SpO2=95%； 靜脈泵注腎上腺素0.05μg/kg.min維持BP=110/78，HR=80T=36.5 ℃；Hb=8g/dl需要輸血嗎？輸什么？輸多少？,病例二,根據(jù)血紅蛋白估計(jì)離開身體的血量1、顯性失血評(píng)估困難2

32、、懷疑有隱性失血,病人術(shù)前HB12g/dl術(shù)中失血后輸入洗滌后紅細(xì)胞600ml 輸入紅細(xì)胞懸液 2單位現(xiàn)在測定HB 8g/dl 大概有多少血液離開身體？,根據(jù)血紅蛋白估計(jì)離開身體的血量,病人術(shù)前HB12g/dl術(shù)中失血后輸入洗滌后紅細(xì)胞600ml提高HB 3g/dl輸入紅細(xì)胞懸液 2單位提高HB 1g/dl

33、 ----------------- 總計(jì)16g/dl現(xiàn)在測定HB 8g/dl大概有多少血液離開過身體 50% 還要輸血嗎？要輸FFP嗎？要輸血小板嗎？,急性大失血的處理原則“維持血液基本功能”,1、運(yùn)輸絕對(duì)保證血容量合理輸入紅細(xì)胞2