產(chǎn)科輸血與血液保護(hù)-

1、婦 產(chǎn) 科 輸 血 概 述,輸血或血液制品在婦產(chǎn)科臨床上有著重要的治療作用，可挽救非孕或高危孕產(chǎn)婦的生命。如輸血治療不當(dāng)將會(huì)給孕產(chǎn)婦和胎兒帶來(lái)難以彌補(bǔ)的損害，尤以免疫反應(yīng)和病毒感染為主要不良影響。,婦 產(chǎn) 科 輸 血 概 述,婦科出血：與外科手術(shù)科室輸血有相近之處產(chǎn)科出血：與妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期相關(guān)的輸血治療,婦 科 輸 血,,婦 科 疾 病 輸 血 治 療,女性生殖器官腫瘤:原發(fā)貧血并發(fā)生殖器官腫瘤 生殖器腫瘤致繼

2、發(fā)貧血 化療術(shù) 手術(shù)中如：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、卵巢腫物）,婦 科 疾 病 輸 血 治 療,女性生殖器官疾患 生殖器官損傷致急性失血。 生殖器官發(fā)育異常，術(shù)中失血。如：外陰騎跨傷、陰道裂傷、子宮脫垂）月經(jīng)失調(diào) 功能性子宮出血致急性或慢性失血性貧血。 更年期子宮出血致急性或慢性失血性貧血。 血液病并發(fā)月經(jīng)過(guò)多致急、慢失血性貧血。 藥物因素誘發(fā)月經(jīng)過(guò)多致失血性貧血。,婦 科 疾 病

3、 輸 血 治 療,計(jì)劃生育手術(shù) 病理妊娠終止妊娠手術(shù)。 正常生理妊娠終止妊娠手術(shù)。 各種避孕方法。（如：中期引產(chǎn)術(shù)、小剖宮術(shù)、藥流術(shù)、人流術(shù)）,婦 科 輸 血 治 療 要 點(diǎn),急性失血：迅速查找出血原因，控制出血（如：外傷出血，手術(shù)中出血）一晶、二膠、再補(bǔ)血慢性貧血： 明確貧血原因，綜合治療貧血（如：原發(fā)貧血或繼發(fā)貧血）輸 血 僅 能 暫 時(shí) 緩 解 貧 血對(duì) 符 合 自 體 輸 血 適 應(yīng) 癥 者實(shí)

4、施 術(shù) 中 自 體 血 液 回 輸嚴(yán)格掌握自體血回輸指征,產(chǎn) 科 輸 血,,產(chǎn) 科 輸 血 概 述,產(chǎn)科輸血要依據(jù)孕、產(chǎn)婦在不同時(shí)期體內(nèi)發(fā)生病、生理變化進(jìn)行全面評(píng)估再?zèng)Q定輸血治療。,妊 娠 期 血 液 學(xué) 改 變,血容量增加（平均約1500毫升）血漿容量增加40—50%（約1000毫升） 紅細(xì)胞量增加18—25%（約500毫升） 血紅蛋白降至10—11g/dL血液稀釋，出現(xiàn)妊娠期生理性貧血。孕32—34周血容量增

5、加達(dá)高峰，心排出量也相應(yīng)增加 此時(shí)輸血要慎防急性左心衰竭,妊 娠 期 血 液 學(xué) 改 變,妊娠期出現(xiàn)生理學(xué)上的高凝狀態(tài)纖維蛋白原增加 凝血因子水平增加 血小板激活增強(qiáng)妊娠期出現(xiàn)生理學(xué)上的低纖溶狀態(tài)纖維蛋白溶解酶系統(tǒng)受抑 有效防止產(chǎn)婦分娩期出血易引發(fā)局限性無(wú)癥狀的DIC,妊 娠 期 血 液 學(xué) 改 變,血漿蛋白降低 由于血液稀釋，孕早期開(kāi)始下降至孕中期,血漿蛋白達(dá)60—65g/L,直至35g/L，持續(xù)此水平至

6、分娩后（主要為白蛋白下降）。 孕期低蛋白血癥時(shí)輸用血漿要慎而慎之,妊 娠 期 其 他 系 統(tǒng) 改 變,鐵代謝變化整個(gè)妊娠期間總鐵需要量約1300㎎孕3個(gè)月時(shí)孕婦鐵需要量開(kāi)始增加孕7個(gè)月可增加80%孕期及時(shí)補(bǔ)充鐵劑是必需的，可降低因貧血所致輸血機(jī)率。,分 娩 期 血 液 系 統(tǒng) 變化,分娩期出血正常陰道分娩，產(chǎn)婦失血約500ml（含250㎎鐵） 剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，產(chǎn)婦失血量要大于500ml。孕期血容量增加增加子宮

7、血液供血 維持正常胎盤灌注量分娩后子宮血進(jìn)入血循環(huán)，即刻發(fā)生自身輸血，此時(shí)輸血要嚴(yán)格進(jìn)行全面評(píng)估,產(chǎn) 褥 期 血 液 系 統(tǒng) 改 變,產(chǎn)褥期細(xì)胞間液返回血循環(huán)，血液重新分布.產(chǎn)后1~2周，血紅蛋白可恢復(fù)至正常水平血紅蛋白低于8g/dL，要慎重進(jìn)行輸血治療!,輸血與妊娠間的相互影響,輸血給妊娠及胎兒帶來(lái)的不利因素免疫反應(yīng)輸血與同種免疫性溶血病的關(guān)系 （胎兒宮內(nèi)溶血病、習(xí)慣性流產(chǎn)） 輸血與其他免疫性疾

8、病的關(guān)系 （胎兒宮內(nèi)免疫性中性粒細(xì)胞減少癥） （胎兒宮內(nèi)免疫性血小板減少性紫癜） （產(chǎn)母孕期發(fā)生免疫性血小板減少）,輸血與妊娠間的相互影響,病毒感染肝炎病毒：乙肝病毒(HBV) 、丙肝病毒(HCV)　巨細(xì)胞病毒(CMV) 人類免疫缺陷病毒(HIV) 孕產(chǎn)婦:胎兒畸形、發(fā)育遲緩、死胎、流產(chǎn)。妊娠給輸血帶來(lái)的不利因素妊娠高血壓綜合癥、異位妊娠破裂、各種流產(chǎn)、羊膜腔穿刺、諸多產(chǎn)科手術(shù)操作，均可為胎兒血

9、液進(jìn)入母血循環(huán)提供渠道，致使母血產(chǎn)生免疫抗體相應(yīng)增多。給輸血前交叉配血帶來(lái)困難,產(chǎn) 科 疾 病 輸 血,病理妊娠及其并發(fā)癥:指異常妊娠時(shí)病理情況病理妊娠:自然流產(chǎn), 葡萄胎,異位妊娠,前置胎盤,胎盤早剝,子宮破裂,妊娠高血壓綜合癥并發(fā)癥:以上病理情況在孕期、娩期、產(chǎn)褥期均可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。如：大出血、休克、羊水栓塞、DIC、臟器衰竭。,產(chǎn) 科 疾 病 輸 血,妊娠合并癥:與妊娠同時(shí)存在的某系統(tǒng)或器官病理狀態(tài)如: 1、妊

10、娠期母兒血型不合(Rh血型、ABO血型) ; 2、妊娠期重癥肝病(急性脂肪肝、病毒性肝炎) 3、妊娠期貧血(缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞貧血、再生障礙性貧血); 4、妊娠期血小板減少性紫癜(特發(fā)性ITP、血栓性TTP); 5、妊娠期白血病(急、慢性白血病),總 之：,病理妊娠常因產(chǎn)科大出血,失血性休克; 彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC) ;而需緊急或大量出血有些孕、產(chǎn)婦亦因間斷緩慢出血致慢性貧血而需輸血治療妊

11、娠合并癥常導(dǎo)致,慢性貧血,低蛋白血癥,血小板減少, 凝血因子缺乏 而需血液成分或血液制品輸入產(chǎn)科輸血治療僅為對(duì)因治療！及時(shí)去除病理妊娠病因！避免并發(fā)癥或合并癥的發(fā)生！是減少產(chǎn)科輸血治療的關(guān)鍵！,產(chǎn)科需要輸血的并發(fā)癥,妊娠期貧血,妊娠期最常見(jiàn)的貧血為缺鐵性貧血,與孕期對(duì)鐵的需求量增加及攝入量不足有關(guān)，通常以調(diào)節(jié)飲食及補(bǔ)充鐵劑，不需要輸血。但貧血嚴(yán)重或即將分娩而未及時(shí)治療貧血者應(yīng)采取輸血療法，以防止貧血性心臟病和產(chǎn)后出血、休克及其

12、他合并癥的發(fā)生。輸血時(shí)可根據(jù)孕婦情況選擇紅細(xì)胞制品。,妊娠期貧血,紅細(xì)胞制品：濃縮紅細(xì)胞：當(dāng)孕婦血紅蛋白＜60g/L或即使在60g/L～80g/L,但伴有已證實(shí)或初期的心力衰竭或缺氧的臨床證據(jù)時(shí),可輸注濃縮紅細(xì)胞，因妊娠貧血屬于高血容量貧血，血液相對(duì)稀釋，輸注濃縮紅細(xì)胞可改善貧血提高血液攜氧能力，并可避免循環(huán)超負(fù)荷的發(fā)生。少白細(xì)胞的紅細(xì)胞：多次輸血和妊娠分娩可形成白細(xì)胞抗體，輸血時(shí)容易出現(xiàn)輸血反應(yīng)，少白細(xì)胞的紅細(xì)胞可用于輸血或妊娠

13、已產(chǎn)生白細(xì)胞抗體的孕婦。洗滌紅細(xì)胞：適用于因妊娠或輸血致敏已產(chǎn)生血漿蛋白抗體的孕婦。輸注方法：輸注劑量根據(jù)孕婦貧血程序而定，要求輸注速度不易過(guò)快，如輸注200ml約在1～1.5小時(shí)內(nèi)輸完,以后可根據(jù)孕婦貧血癥狀改善情況及臨床血液檢測(cè)指標(biāo),在做間斷重復(fù)輸血的決定，一般要求糾正后的血紅蛋白達(dá)到100g/L或以上。,妊娠急性脂肪肝(AFL P),AFL P 臨床罕見(jiàn),但有潛在的危險(xiǎn)性,引起的母嬰死亡率極高。除了明顯的肝臟損傷的體征外,

14、患者還有出血癥狀,這可能與患者凝血因子的合成減少和DIC 有關(guān)。AFL P 患者凝血因子合成減少,合并DIC 時(shí)又使凝血因子消耗增加,因此常伴隨全部凝血因子缺乏。輸血治療中可補(bǔ)充血漿或凝血因子濃縮劑,這對(duì)于預(yù)防患者妊娠期重要臟器出血和產(chǎn)后出血都有積極作用。,妊娠急性脂肪肝(AFL P),,妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥,妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥典型癥狀是無(wú)顯著特征的瘙癢。部分患者病情不會(huì)進(jìn)一步發(fā)展,另有部分患者,出現(xiàn)瘙癢后2～4 周內(nèi)會(huì)伴有肝臟酶輕度升

15、高,并出現(xiàn)黃疸。膽汁淤積癥可能與遺傳因素、對(duì)類固醇激素敏感以及膽管上皮細(xì)胞膜和肝細(xì)胞膜成分改變有關(guān)。一些患者膽鹽分泌降低,導(dǎo)致膽酸升高,有9 %～20 %的患者維生素K的吸收也降低。消膽胺可以降低胃腸道對(duì)膽酸的重吸收,從而導(dǎo)致脂肪和維生素K吸收的進(jìn)一步減少。妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的患者使產(chǎn)后出血率升高,有人認(rèn)為臨產(chǎn)時(shí)應(yīng)常規(guī)用維生素K非腸道給藥治療預(yù)防產(chǎn)后出血。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血, 產(chǎn)后出血的輸血治療。盡管新生兒出生時(shí)可能有低凝血酶原血癥,

16、但妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者很少發(fā)生宮內(nèi)出血。,F Ⅷ抑制因子,F Ⅷ抑制因子可能在正常分娩后幾個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)(從3d 到17 個(gè)月不等) ,它與自身免疫功能紊亂無(wú)關(guān)。典型的病例分娩后3 個(gè)月出現(xiàn)廣泛的胃腸道、泌尿生殖道淤血或出血,偶見(jiàn)關(guān)節(jié)積血。危及生命的出血通常出現(xiàn)在產(chǎn)褥期,引發(fā)遲發(fā)性產(chǎn)后出血。由于人們對(duì)該病未引起足夠的重視或可用其他原因解釋APTT 延長(zhǎng),故該病常被誤診。對(duì)于遲發(fā)性產(chǎn)后出血的病例,臨床醫(yī)生應(yīng)考慮到本病發(fā)生的可能。該病可持

17、續(xù)幾天到幾年,絕大多數(shù)患者最后可自行恢復(fù)。也有報(bào)道F Ⅷ抑制因子穿過(guò)胎盤引發(fā)嚴(yán)重的新生兒顱內(nèi)出血的病例。,新生兒溶血病(HDN),分類：ABO血型不合Rh血型不合癥狀：胎兒水腫、黃疸、貧血、肝脾大、膽紅素腦病。,輸血原則,當(dāng)新生兒溶血癥未達(dá)換血指征或換血后未達(dá)到再次換血指征者，應(yīng)予輸血維持其正常Hb水平，以輸注濃縮紅細(xì)胞為好。ABO溶血的患兒在病程2周內(nèi)宜輸注O型洗滌紅細(xì)胞，以免輸入的血液溶血而加重病情，2周后可輸同型血的紅細(xì)胞

18、。 Rh溶血者，2周內(nèi)也宜輸注Rh陰性、ABO同型或O型的紅細(xì)胞，2周后方可輸入Rh同型的紅細(xì)胞。開(kāi)始應(yīng)少量多次輸注，并隨時(shí)觀察患兒有無(wú)溶血加劇征兆。如有，應(yīng)予及時(shí)處理。,換血指征,產(chǎn)前已診斷為ABO、Rh血型不合溶血癥，出生后有明顯的貧血﹙出生時(shí)＜120g/L﹚、水腫、肝脾腫大者。 　 臍血膽紅素在68.4μmol以上者。 　 膽紅素在任何時(shí)間高于427.5μmol/L。 　 生后新生兒膽紅素增長(zhǎng)迅速，每小時(shí)增加4.275～

19、8.55μmol/L,或12小時(shí)膽紅素為171μmol/L,換血治療,,注意事項(xiàng),在換血過(guò)程中或換血后注意有可能發(fā)生低血糖，高血鉀或酸中毒、血小板減少、感染或電解質(zhì)紊亂等。換血前12小時(shí)靜注白蛋白，可使膽紅素?fù)Q出量增加（貧血、水腫嚴(yán)重者禁用）。每換100ml血后，應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣1ml加葡萄糖慢注。每換血100ml，即測(cè)靜脈壓一次，一般維持靜脈壓為0.78kpa（8cmH2O）左右。要嚴(yán)密觀察膽紅素反跳現(xiàn)象，若膽紅素繼續(xù)升高，

20、可根據(jù)需要再次換血。血液需γ射線照射。,妊娠期稀釋性血小板減少,妊娠期稀釋性血小板減少是一種正常生理現(xiàn)象,很少引起出血,一般不需治療。多發(fā)生在妊娠后期,沒(méi)有任何可以解釋的病因,患者也沒(méi)有出血癥狀,大多數(shù)患者產(chǎn)后血小板計(jì)數(shù)可以逐漸恢復(fù)到正常水平。但需注意,妊娠期稀釋性血小板減少孕婦分娩后,應(yīng)監(jiān)測(cè)新生兒血小板水平,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療新生兒血小板減少癥。新生兒發(fā)生血小板減少癥約為0.2 % ,且一般都可以找到明確的病因(如:唐氏綜合征,微

21、小病毒感染等) 。同時(shí),由于亞臨床的特發(fā)性血小板減少性紫癜( ITP) 的臨床表現(xiàn)與本病相似,應(yīng)注意鑒別。,特發(fā)性血小板減少性紫癜( ITP),ITP 是育齡期婦女常見(jiàn)的自身免疫性疾病,但在孕婦中并不多見(jiàn)。ITP 患者血漿中血小板抗體(PA2IgG和PA2IgM) 水平升高,其嬰兒血小板減少癥的罹患率較高?；加蠭TP 的患者,如果無(wú)癥狀則不需治療;但對(duì)于即將臨盆者,應(yīng)酌情治療,防止分娩過(guò)程中出血;對(duì)于需要手術(shù)的患者,應(yīng)采取措施提高血

22、小板水平,確?；颊呖梢允┬杏材ね饴樽?。一旦患者出現(xiàn)出血癥狀,需輸血治療。,治療,糖皮質(zhì)激素或靜脈注射免疫球蛋白( IVIG) 治療　一般情況下,產(chǎn)科手術(shù)中血小板計(jì)數(shù)達(dá)到50 ×109/ L ,就可以止血;血小板計(jì)數(shù)達(dá)到100 ×109/ L ,就可以施行硬膜外麻醉。糖皮質(zhì)激素：給藥量為潑尼松1mg·kg - 1·d - 1 ,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)升高時(shí),潑尼松可逐漸減至維持劑量,維持劑量須保證血小板計(jì)數(shù)

23、大約為50 ×109/ L 的水平。IVIG：用量為400mg·kg - 1·d - 1 ,持續(xù)5d。血小板的輸注： 血小板輸注指征:產(chǎn)科手術(shù)前,血小板計(jì)數(shù)< 50 ×109/ L者;需要硬膜外麻醉而血小板計(jì)數(shù)< 100 ×109/ L 的患者。輸注劑量為:機(jī)采血小板1 袋(含有血小板2. 5 ×1011 ) 或手工采濃縮血小板8～12 個(gè)U ,以后的血小板輸注

24、根據(jù)血小板計(jì)數(shù)而定。血漿置換術(shù)：可迅速降低血漿血小板抗體的水平,緩解臨床癥狀免疫抑制和脾切除：孕期應(yīng)盡可能避免,妊娠終止后可擇期進(jìn)行,胎盤早剝：概述,胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,輕者可引起早產(chǎn),重者如處理不及時(shí),可威脅母子生命胎盤早剝發(fā)病率為0. 5 %～3 % ,母親死亡率約為1125/ 106 胎盤早剝是引起妊娠期凝血障礙最常見(jiàn)的原因,也是產(chǎn)后出血的重要原因30 %的病例有明顯的低纖維蛋白原血癥,纖維蛋白原、纖維

25、蛋白降解產(chǎn)物(FDP) 水平升高,其它凝血因子水平降低,嚴(yán)重者可致胎兒死亡胎盤早剝患者胎盤后血腫形成,導(dǎo)致胎盤與子宮分離。此時(shí)如果大面積出血(出血量2500ml) ,胎盤與子宮將完全剝離,可引起產(chǎn)婦休克,胎兒死亡,胎盤早剝：臨床表現(xiàn),胎盤早剝患者臨床典型癥狀是陰道出血,子宮收縮頻率過(guò)快或子宮張力過(guò)高,子宮呈激惹狀態(tài),胎兒心動(dòng)圖顯示胎兒宮內(nèi)窘迫或胎兒無(wú)心音,觸診子宮柔軟,患者主訴背痛。輕度患者癥狀并不明顯,一項(xiàng)前瞻性研究觀察到陰道出血

26、量與實(shí)際出血量不成比例、與胎盤早剝的程度以及低血容量表現(xiàn)也無(wú)關(guān),約22 %的患者被誤診為早產(chǎn)。,胎盤早剝：治療,陰道分娩或剖宮產(chǎn)冷沉淀或新鮮冰凍血漿( FFP)：正常情況下,妊娠晚期孕婦纖維蛋白原水平升高,平均達(dá)4. 5g/ L ;而在非妊娠期為3. 0g/ L 。胎盤早剝患者纖維蛋白原迅速降解,當(dāng)纖維蛋白原水平< 1. 25g/ L 時(shí),就會(huì)引起凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)。此時(shí),可給患者輸注FFP 或冷沉淀。首選冷沉淀，以防止由于FFP

27、可能引起患者血容量增大,增加妊娠期循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。血小板輸注纖溶抑制劑的應(yīng)用： 纖溶抑制劑如ε2氨基己酸或止血環(huán)酸雖未被證實(shí)對(duì)胎盤早剝治療有效,但在病因已去除,在DIC 纖溶亢進(jìn)階段,血流不止時(shí),有一定使用價(jià)值。終止妊娠：對(duì)于危及患者生命的病例,應(yīng)及時(shí)終止妊娠,剝離胎盤2子宮界面,促使子宮收縮。當(dāng)胎兒、胎盤娩出,胎盤后血凝塊已清除時(shí),子宮仍有良好的收縮力。,前置胎盤,無(wú)痛性陰道出血是前置胎盤的主要癥狀。對(duì)于出血嚴(yán)重的患者無(wú)論胎

28、兒是否成熟,都必須終止妊娠。有兩次或兩次以上出血史的患者,出血停止后需要立即采取措施終止妊娠?；颊叩奶ケP破裂罕見(jiàn),因此用檢測(cè)母體循環(huán)中胎兒紅細(xì)胞及凝集篩查試驗(yàn)意義不大。另外,大多數(shù)患者國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)率(international normalized ratio , INR) 正常。急性期,母體血液流變學(xué)不穩(wěn)定,胎兒心動(dòng)圖多數(shù)都不正常。但母體出血時(shí)給予適當(dāng)治療,胎兒可以恢復(fù)。如果沒(méi)有嚴(yán)重的產(chǎn)后出血,一般不需輸血。但前置胎盤常常引起子宮

29、回縮不良,因此產(chǎn)后出血多見(jiàn)。在這種情況下,需行外科手術(shù)或子宮切除術(shù)。,先兆子癇或妊高癥,妊娠高血壓疾病(妊高病)：是一種血管痙攣性疾病,以全身小動(dòng)脈痙攣引起動(dòng)脈壓升高及循環(huán)血量減少為特征,尤其重度妊高征患有血容量降低,血液濃縮，紅細(xì)胞壓積升高。對(duì)這種病多數(shù)主張用擴(kuò)容治療，因?yàn)檫@種病人往往在出現(xiàn)臨床癥狀之前數(shù)周即已有低血容量存在，是一種必須糾正的嚴(yán)重病理狀態(tài)。先兆子癇：指“妊娠高血壓疾病”（簡(jiǎn)稱妊高?。┑奶厥獗憩F(xiàn)；妊娠20周后，出現(xiàn)高血

30、壓、蛋白尿，并兼有頭痛、眩暈、嘔吐、上腹不適、視力障礙或血壓收縮壓在160毫米汞柱，以上者稱為先兆子癇。,先兆子癇：治療,手術(shù)時(shí)采用腰麻皮質(zhì)激素治療FFP 或冷沉淀的輸注：對(duì)于由于凝血因子缺乏引起出血或DIC 的患者,應(yīng)給予FFP 或冷沉淀。紅細(xì)胞制劑的輸注：對(duì)于有溶血性貧血的患者可輸注紅細(xì)胞制劑。由于妊娠期患者血容量增大,輸注紅細(xì)胞制劑改善貧血狀況更為安全。血小板的輸注：對(duì)于血小板減少到一定程度可能或已經(jīng)引起出血的患者,應(yīng)輸注

31、血小板。,輸血治療原則,擴(kuò)容的適應(yīng)證：紅細(xì)胞壓積＞0.35；全血粘度比值＞3.6～3.7；血漿粘度比值＞1.6～1.7。擴(kuò)容療法的原則：在治療時(shí)應(yīng)遵循在解痙的基礎(chǔ)上擴(kuò)容，在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上脫水，膠體液優(yōu)于晶體液的原則，這樣才能既調(diào)節(jié)血容量，改善組織灌注狀態(tài)，又可避免增加心臟負(fù)荷，防止肺水腫的發(fā)生。擴(kuò)容劑選擇：應(yīng)根據(jù)患者是否有低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況選用：,輸血治療原則,白蛋白和血漿能提高血漿蛋白水平和膠體滲透壓，可用于低血漿蛋

32、白間質(zhì)性水腫；低分子右旋糖酐具有疏通微循環(huán)，減少血小板粘附等作用；平衡鹽液能補(bǔ)充電解質(zhì)、糾正酸中毒，適用于低鈉血癥；有酸中毒者可選用碳酸氫鈉溶液；貧血者可用濃縮紅細(xì)胞糾正。,死胎綜合征,死胎如果在宮中滯留4～5 周,可引起低纖維蛋白原血癥,其發(fā)病率約為25 %～30 % ,但低纖維蛋白原血癥很少發(fā)生在多胎妊娠時(shí)雙胎之一死亡的病例。死胎漏診,會(huì)引起孕婦凝血障礙主要是由于胎盤與子宮界面纖維蛋白原和血小板消耗所致。當(dāng)孕婦出現(xiàn)凝血障

33、礙時(shí),可給患者輸注FFP 或冷沉淀以及血小板治療。對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)功能健全的孕婦,可給患者使用肝素(100IU/ h) 治療,持續(xù)用藥48h ,使纖維蛋白原水平恢復(fù)到止血水平,之后再進(jìn)行引產(chǎn)。,產(chǎn)后出血,產(chǎn)科急性出血是指在圍生期發(fā)生的顯性或隱性的可能威脅生命的出血，是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。產(chǎn)科大出血可以在妊娠和圍生期的任何時(shí)間發(fā)生，其出血原因可能是胎盤部位過(guò)度出血，生殖道或臨近組織的創(chuàng)傷，或兩者兼有的結(jié)果。在足月時(shí)血流至胎盤大約每分鐘

34、700ml，病人的全部血液能在5～10分鐘內(nèi)喪失，因此產(chǎn)科出血可能是不可預(yù)測(cè)的和大量的，可導(dǎo)致明顯的低血容量休克的征候。值得注意的是由于妊娠期出現(xiàn)的生理變化，盡管出血量已較大，低血容量也表現(xiàn)可以不明顯。,復(fù)蘇治療,給予高濃度的氧氣；頭低傾斜位/高抬腿，大靜脈穿刺，建立靜脈通路開(kāi)通綠色通道：統(tǒng)一指揮: 必須有統(tǒng)一指揮者,妥善組織在場(chǎng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員,按輕重緩急,有條不紊地進(jìn)行搶救。找原因: 必須邊搶救休克,邊尋找出血原因,針對(duì)性地進(jìn)行止血

35、治療,以免耽誤搶救時(shí)機(jī)。需要用血的進(jìn)入綠色通道高危產(chǎn)婦確保能在40分鐘內(nèi)得到輸血。盡快輸注晶體液或膠體液，首先恢復(fù)正常血容量盡快通知血庫(kù)這是一個(gè)急癥病人，在交叉配血完成前，先輸抗體篩查陰性的O型血或做為交叉配血的同型血盡可能使用加壓輸血器和保暖裝置監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸、意識(shí)水平、每小時(shí)排尿量、毛細(xì)血管再充盈的時(shí)間、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容，如有可能插入中心靜脈壓管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）,預(yù)防,胎兒娩出后1min 內(nèi),立即給予子宮

36、收縮藥,如:催產(chǎn)素和麥角類藥物。甲基前列腺素F2α也可以有效控制出血。配合宮縮,輕輕向下?tīng)坷殠?同時(shí),在恥骨上方腹部壓迫子宮,有利于胎盤從子宮壁分離、胎盤下降和娩出。胎兒娩出后,在腹部按摩子宮底,有助于子宮收縮,減少進(jìn)一步出血。,輸血治療（1）,紅細(xì)胞懸液或濃縮紅細(xì)胞：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH) 血液制劑會(huì)議提出,除非患者Hb < 80g/ L 或血細(xì)胞比容< 0. 24 ,且患者有出血癥狀或者仍有繼續(xù)出血的證據(jù),否

37、則不予輸注紅細(xì)胞 。產(chǎn)科患者應(yīng)在分娩前鑒定ABO 及Rh 血型,以免在搶救過(guò)程中延誤時(shí)間。如果不知道患者ABO 及Rh 血型,在緊急情況下來(lái)不及交叉配血時(shí),便可輸注O 型Rh 陰性的紅細(xì)胞,以便爭(zhēng)取時(shí)間尋找同型血液。新鮮冰凍血漿(FFP) ：產(chǎn)后出血發(fā)展到DIC 時(shí),AT Ⅲ含量極低,應(yīng)用FFP 可以改善凝血狀況。但不宜用FFP 擴(kuò)容或在大量出血時(shí)與紅細(xì)胞搭配使用,這樣做可能增加輸血的風(fēng)險(xiǎn)。冷沉淀：產(chǎn)科較少使用冷沉淀,只有處理DIC

38、 時(shí)才使用。,輸血治療（2）,血小板：在DIC、大量輸血或患有ITP 需要剖宮產(chǎn)的患者,血小板計(jì)數(shù)顯著減少時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血小板。當(dāng)產(chǎn)科手術(shù)中血小板計(jì)數(shù) 1U(450ml 全血為一個(gè)單位) 血液的患者只占0. 16 %,,,意義,1994 年至1996 年聯(lián)合國(guó)關(guān)于產(chǎn)婦死亡的報(bào)道中認(rèn)為,在引起產(chǎn)婦死亡的原因中大出血占第三位,死亡率約為5. 5/ 100 萬(wàn) 。由于無(wú)法預(yù)測(cè)產(chǎn)科大出血的發(fā)生,也無(wú)相應(yīng)的準(zhǔn)備措施,一旦發(fā)生常常需要輸注大量的同型

39、異體血制品進(jìn)行治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，分娩產(chǎn)婦需要輸血者經(jīng)陰分娩約為1 %～3 % ,剖宮產(chǎn)約為3 %～5 %。,關(guān)于產(chǎn)科的輸血指證,一般情況下當(dāng)患者Hb≥80 g/L 時(shí)可不必輸血。但在產(chǎn)科，因妊娠婦女本身已處于生理性血液稀釋狀態(tài)及發(fā)生產(chǎn)科大出血的突發(fā)性和嚴(yán)重性，對(duì)此標(biāo)準(zhǔn)尚有爭(zhēng)論。,預(yù)存式自體輸血,也稱之為術(shù)前自體血貯存（pre-operative autologous donation，PAD）PAD 在產(chǎn)科的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)非常少，主要由于以

40、下原因擔(dān)心妊娠婦女發(fā)生不同程度的貧血并影響胎兒。即使高危妊娠婦女也很難精確預(yù)測(cè)是否需要圍產(chǎn)期輸血。在預(yù)測(cè)分娩（即使剖宮產(chǎn)）時(shí)間上的困難。PAD 并不適合急癥出血，而產(chǎn)科大出血發(fā)生多數(shù)難以預(yù)料。PAD 本身節(jié)約血液作用的有限性。,預(yù)存式自體輸血,PAD 對(duì)可能合并嚴(yán)重大出血的妊娠婦女，如植入性胎盤、巨大纖維瘤尤其配血極度困難而行擇期剖宮產(chǎn)者可能有一定效應(yīng)。雖然在妊娠后三個(gè)月健康的妊娠婦女能耐受適當(dāng)?shù)牟裳?但與其他手術(shù)領(lǐng)域內(nèi)P

41、AD 應(yīng)用不同， 妊娠婦女行PAD 常在妊娠頭三個(gè)月進(jìn)行，也即在發(fā)生生理性血液稀釋前。同時(shí)合用鐵劑和EPO 以提升妊娠婦女Hb。,急性等容量血液稀釋,Hb 下降后，機(jī)體主要通過(guò)增加心輸出量來(lái)代償攜氧能力的下降。而妊娠婦女因心輸出量本身已增加，因此在產(chǎn)科應(yīng)用ANH，主要擔(dān)憂是可能會(huì)增加妊娠婦女心衰或胎盤功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。雖然理論上ANH 在Hb＞120 g/L、無(wú)重要器官疾病及凝血功能紊亂的妊娠婦女均可應(yīng)用，但ANH 單獨(dú)應(yīng)用節(jié)血效應(yīng)有

42、限，因此在產(chǎn)科實(shí)際應(yīng)用很少。,術(shù)中血液回收（intra-operative cell salvage，IOCS）,利用血液回收機(jī)（cell saver）將手術(shù)創(chuàng)面出血經(jīng)肝素抗凝吸引至貯血罐，然后離心分離，再經(jīng)生理鹽水洗滌而除去回收血液中的血漿、蛋白、游離Hb、碎屑、血小板、微聚體及大部分肝素等，最后生成HCT約55%～80%的濃縮紅細(xì)胞。經(jīng)此處理后的回收血在紅細(xì)胞生存時(shí)間、形態(tài)變化、2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）活性及鉀離子濃

43、度方面優(yōu)于或至少等于庫(kù)血。IOCS 能減少同種異體血的輸注，從而避免相應(yīng)的輸血風(fēng)險(xiǎn)。在創(chuàng)傷和心血管等手術(shù)發(fā)生大出血時(shí)已普遍接受應(yīng)用IOCS，這是近年來(lái)手術(shù)用血量下降的原因之一。但出于安全性的考慮，IOCS 在產(chǎn)科的應(yīng)用遠(yuǎn)落后于其他手術(shù)領(lǐng)域。,IOCS 在產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)用的安全性,由于擔(dān)心回收血液中混有羊水及胎兒紅細(xì)胞而致羊水栓塞（amniotic fluid embolism, AFE） 及Rh陰性妊娠婦女發(fā)生免疫反應(yīng)，因此最初產(chǎn)科是

44、IOCS臨床應(yīng)用理論上的一個(gè)禁忌證剖宮產(chǎn)時(shí)回收血經(jīng)血液回收機(jī)（Haemonetics Cell Saver 5）處理后，再經(jīng)白細(xì)胞過(guò)濾器（Pall RC 100）過(guò)濾，能有效除去多種羊水成分，包括α 胎兒球蛋白、白細(xì)胞、滋養(yǎng)層組織和碎屑等，但胎兒鱗狀上皮細(xì)胞不能完全除去。,IOCS 在產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)用的安全性,Waters 等則報(bào)道，通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用更新型的白細(xì)胞過(guò)濾器（Pall RS），并與胎盤分離后抽取的母體下腔靜脈血作比較， 發(fā)現(xiàn)處

45、理后的剖宮產(chǎn)回收血中胎兒鱗狀上皮細(xì)胞與母血相似， 鉀離子與板層狀小體（由卵磷脂和鞘磷脂構(gòu)成， 來(lái)自于胎肺Ⅱ型上皮細(xì)胞）則低于母血，但胎兒Hb 濃度高于母血。在妊娠婦女Rh 陰性的情況下，使用IOCS 的妊娠婦女產(chǎn)后早期應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目笵 免疫球蛋白。2～19 mL 胎血輸入母體可能需500～2 500 IU 抗D 免疫球蛋白。IOCS 在產(chǎn)科領(lǐng)域主要用于手術(shù)治療中，包括剖宮產(chǎn)。理論上，剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)用IOCS 能使55.6%妊娠婦女降

46、低或避免異體血輸注，同時(shí)IOCS 也能降低相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。,剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)用IOCS 應(yīng)注意的事項(xiàng),確定母嬰血型；盡量避免吸引臍帶血；在胎盤分離后開(kāi)始收集失血；充分的生理鹽水洗滌；除去回收血中血沉棕黃層（胎兒細(xì)胞存在部位）。將血液回收機(jī)與白細(xì)胞過(guò)濾器聯(lián)合使用以增加安全性使用雙套吸引裝置可能對(duì)妊娠婦女有益。也即一吸引管連接血液回收機(jī)吸引母體失血， 另一吸引管專門吸引羊水。這樣回收血液中羊水污染的機(jī)會(huì)進(jìn)一步減少,紅細(xì)胞生成素,盡管在

47、懷孕期間此藥的臨床應(yīng)用很有限,最后還是將紅細(xì)胞生成素列入了血液保護(hù)方法之內(nèi)。紅細(xì)胞生成素通過(guò)胎盤的通透性很低。臨床應(yīng)用表明此藥已在懷孕期使用,且和孕婦無(wú)明顯不良影響。此藥可用于常規(guī)臨床治療或在預(yù)存式自體輸血時(shí),用此藥來(lái)維持血紅蛋白的水平。,總 結(jié),4種血液保護(hù)技術(shù)中，IOCS 是最實(shí)用和有效的方法。風(fēng)險(xiǎn)/效益比較分析已支持IOCS 在產(chǎn)科的應(yīng)用并無(wú)疑會(huì)對(duì)產(chǎn)科大出血救治產(chǎn)生重要影響。而PAD 和ANH 在產(chǎn)科可能僅適用于少數(shù)罕見(jiàn)的