血液保護(hù)與輸血

1、血液保護(hù)與輸血,問(wèn)題的提出,輸血與血液保護(hù)問(wèn)題一直倍受關(guān)注ASA、WCA或ESA會(huì)議原因：輸血是臨床重要的治療措施之一但對(duì)輸血還有很多問(wèn)題未清晰輸血本身仍存在許多問(wèn)題因此，有必要經(jīng)常性了解有關(guān)進(jìn)展,I. 輸血相關(guān)研究,I-1 血源短缺日漸嚴(yán)峻,血源不足美國(guó)幾乎每個(gè)城市都發(fā)生或正經(jīng)歷我國(guó)也發(fā)生供血不足主要原因合格獻(xiàn)血者減少血液需求增加捐血篩查更嚴(yán)格1980年代：美國(guó)人英國(guó)生活>6個(gè)月者不得作為捐血者瘋牛病

2、后：去歐洲6周者不能作為捐血者結(jié)果：供血減少5.5％后果：外科手術(shù)推遲醫(yī)院資源(人力、物力)浪費(fèi),I-2 輸血費(fèi)用日益高長(zhǎng),I-2 輸血成本爭(zhēng)論,基本費(fèi)用： $285/單位(采集、處理、儲(chǔ)存、分發(fā)和輸用)血液檢測(cè)(核酸技術(shù))：篩查HIV、肝炎等，每項(xiàng)增加$50～80/單位血液處理： 去白細(xì)胞（$50/單位）結(jié)果：2010年的輸血費(fèi)：$500/單位將輸血風(fēng)險(xiǎn)計(jì)入成本每單位血成本將超過(guò)$1500,I-3理性思考輸血的

3、作用,美國(guó)FDA和 ICC管制的輸血一直未能測(cè)試認(rèn)可因?yàn)槲茨荜U明：輸血到底有多大作用?循證醫(yī)學(xué)至今仍未能說(shuō)清楚怎樣輸血才合理?某些輸血并未顯示改善預(yù)后某些不輸血可獲同樣甚至更好的預(yù)后某些輸血還導(dǎo)致病人早期死亡,I-4輸血研究與困惑,指南的困惑：許多國(guó)家都以7g/dl作為輸血指征Hb臨界值約3～4.5 g/dl25-27 (Jehovah’s Witness)但輸血屬于預(yù)防性治療，一般不會(huì)到臨界才輸系統(tǒng)性疾病適當(dāng)提高輸

4、血臨界值觀點(diǎn)是否正確？,I-4-1 輸血臨床對(duì)比試驗(yàn),800例重癥:限制性：Hb低于7 g/dl輸血非限制性：低于9～10 g/dl輸血結(jié)果：并發(fā)證、住院天數(shù)等預(yù)后未見(jiàn)差異300例心臟：限制輸血組多器官衰竭較低其它預(yù)后指標(biāo)無(wú)不同meta分析30,31也得到相似結(jié)果初步結(jié)論：非限制性輸血并未帶來(lái)更好的臨床預(yù)后,I-4-2庫(kù)血氧供作用的疑問(wèn)33-36,庫(kù)存紅細(xì)胞問(wèn)題多：細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞膜物質(zhì)丟失細(xì)胞因子、緩激肽、補(bǔ)體、細(xì)

5、胞碎片及脂質(zhì)不能正常攝取和釋放氧氣甚至竊氧，對(duì)供氧臨界組織不利影響37,38初步結(jié)論庫(kù)血輸入早期不能使體內(nèi)氧供增加新鮮血改善氧供，陳舊庫(kù)血未證實(shí)（Br J Anaesth編者按）,I-5 輸血對(duì)機(jī)體的不良作用,早期：免疫導(dǎo)致溶血后來(lái)：傳播疾病現(xiàn)在：傳播疾病＋免疫性疾病感染和腫瘤復(fù)發(fā)肺損傷免疫性疾病,I-6輸血傳播疾病問(wèn)題,當(dāng)今發(fā)達(dá)國(guó)家普遍NAT篩查，殘留風(fēng)險(xiǎn)和傳播非常低亞非地區(qū)依然嚴(yán)峻,I-6-1主要輸血傳播疾病,

6、1．HIV：有HIV-1和HIV-2兩種亞型2．肝炎病毒：現(xiàn)知有７種，明確的有５種3．WNV：2002年美國(guó)3300例感染，其中2300例腦炎和腦膜炎4．HTLV：神經(jīng)系統(tǒng)及淋巴腫大或白血病5．微病毒B19：紅斑狼瘡、損傷紅細(xì)胞及妊娠并發(fā)癥6．皰疹病毒：6型和7型嬰兒疹熱；8型Kaposi肉瘤輔助病毒7．CMV：嚴(yán)重發(fā)熱和免疫抑制，畸胎，兒童消耗，移植物排斥8．EBV：淋巴瘤和鼻煙癌病人中感染率很高9．TTV：致肝炎，但

7、不同于已知甲～戊型病毒10．SEN病毒：感染率與輸血量相關(guān)，可致輸血后肝炎11.Prions(CJD) ：致神經(jīng)變性，02年英國(guó)130例，法、意少量病例,I-7 小 結(jié),血源緊張和輸血費(fèi)用高長(zhǎng)仍在繼續(xù)異體輸血并發(fā)癥與疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)依然存在嚴(yán)把輸血指征和輸血指征個(gè)體化仍待努力,II、血液保護(hù)研究進(jìn)展,II-1 對(duì)血液保護(hù)措施的理解 II-1-1 自體血儲(chǔ)備,結(jié)論有一定價(jià)值，但費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)較大性/價(jià)比并不優(yōu)因此不十分提倡25-

8、27,II-1-2 對(duì)促紅素與鐵劑,圍術(shù)期促紅素＋鐵劑得到認(rèn)可可使貧血病人RBC容積擴(kuò)增50%對(duì)慢性疾病所致貧血有益類風(fēng)濕,II-1-3 (1)急性等容血液稀釋（ANH）,模型提示，Hct降到20%才能有效減少失血29臨床顯示，低度ANH(15%)節(jié)省100ml紅細(xì)胞30,31中度ANH（目標(biāo)Hct28%)，失血2600ml，可減少RBC丟失215ml,(2)對(duì)ANH的作用分析,成人Hct 0.4、血容量5L：手術(shù)失血

9、3000ml，術(shù)后Hct>25％，一般安全ANH前Hct為0.4～0.45，允許失血2,500～3,500 ml，術(shù)后Hct在0.28ANH降低CaO2但心功代償和原先過(guò)剩氧供作保障CO有效代償，0.25～0.30Hct與0.30～35的氧供相當(dāng)ANH收集血室溫儲(chǔ)存，8h內(nèi)回輸凝血成分破壞少對(duì)凝血障礙或體外循環(huán)手術(shù)意義大32ANH在前列腺、膝、髖置換應(yīng)用節(jié)血明顯操作費(fèi)、管理費(fèi)和安全性等優(yōu)于自血儲(chǔ)備33-35,I

10、I-1-4(1)術(shù)中血液回收,術(shù)中失血量大者有特殊價(jià)值洗滌回收RBC質(zhì)量高，與庫(kù)血相近或更好惡性腫瘤手術(shù)血液回收仍屬禁忌術(shù)野應(yīng)用促凝物質(zhì)如膠原酶等也屬禁忌,(2)術(shù)后血液回收,引流血收集回輸，應(yīng)用于心臟或關(guān)節(jié)置換術(shù)后特點(diǎn)：較稀釋溶血和去纖維蛋白含有高濃度細(xì)胞因子安全性有爭(zhēng)議回輸限量：1400ml以內(nèi)效益44-48 ：報(bào)道不一2份提示有好處3份顯示缺乏效益,(3) 血液回收不良反應(yīng),不良反應(yīng)少，偶有細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但

11、臨床感染少見(jiàn)40但報(bào)告3例致死性空氣栓塞（美國(guó)）可能激活白細(xì)胞，致炎性增加，抑肽酶可能有減抑作用（我院資料）,(4)血液回收的效益,成本:非洗滌式：相當(dāng)于1單位血洗滌式：相當(dāng)于2單位血心、胸及矯形手術(shù)缺乏效益40, 41與輸庫(kù)血費(fèi)用相當(dāng)效益體現(xiàn)在出血多的手術(shù)主動(dòng)脈瘤修復(fù)二次關(guān)節(jié)置換肝移植等,II-2幾類手術(shù)的血液保護(hù)實(shí)踐,II-2-1(1) 心臟手術(shù)抑肽酶作用,1975年Nagaoka報(bào)告58例抑肽酶顯著減少CPB出

12、血91987年美國(guó)FDA認(rèn)可減少CABG出血和輸血1995年多中心對(duì)比254例使二次CABG失血減少40%～50%使輸血病例數(shù)減少30%1998年，多中心研究796例大劑量抑肽酶11減少術(shù)后出血40%減少輸血病例50%結(jié)論：初次或再次CABG，半量或全量抑肽酶都減少出血和輸血,(2) 抑肽酶費(fèi)用與效益,數(shù)學(xué)模型結(jié)果：初次CABG、全量或半量不明顯增加總費(fèi)用再次CABG，減少住院和遠(yuǎn)期實(shí)質(zhì)費(fèi)用，全量更具效益全量雖然

13、藥費(fèi)增加，但可節(jié)省$1,500其他費(fèi)用減少腦卒中及較少圍術(shù)期心梗也承認(rèn)：模型有局限性，并受圍術(shù)期某些治療因素影響,II-2-2(1) 矯形外科的血液保護(hù),關(guān)節(jié)置換和脊柱矯形是常見(jiàn)出血多手術(shù)以往輸血病人約30%類風(fēng)濕者輸血高達(dá)69%術(shù)前貧血是輸血率增加的原因之一,(2) 減少輸血策略,術(shù)前促紅素，不主張自體血儲(chǔ)備二次關(guān)節(jié)置換者采取二期手術(shù)即一期去除假體接受促紅素治療再行二期關(guān)節(jié)置換結(jié)果：使輸血率從88％降低到44％

14、,(3)抑肽酶作用,Kasper （1998年）小劑量(20,000 KIU/kg)：未見(jiàn)有作用Langdown150萬(wàn)KIU：無(wú)減少失血作用Janssens10,000 KIU/kg＋500,000 KIU/h減少失血26%和輸血量47％Murkin分試驗(yàn)組和對(duì)照組比較輸血率試驗(yàn)組輸血率6％對(duì)照組輸血率15%結(jié)論：大劑量抑肽酶可減少術(shù)中失血,(4)抑肽酶在脊柱手術(shù),Rochette：可減少50％輸血Urban

15、：減少失血和輸血Lentschner對(duì)比72例后路腰椎手術(shù)減少失血31%，p＝0.007減少輸血量55.8% p＝0.02,(5)抑肽酶與惡性腫瘤手術(shù),Amar (69例)骨盆、四肢或脊柱惡性腫瘤手術(shù)抑肽酶200萬(wàn)KIU后50萬(wàn)KIU/h輸注未發(fā)現(xiàn)減少失血Capdevila髖部、大腿或骨盆惡性腫瘤抑肽酶100萬(wàn)KIU＋50萬(wàn)KIU/h減少術(shù)中失血56%(p< 0.05)減少輸血57%(p<0.05)

16、,II-3-1肝移植血液保護(hù),抑肽酶作用1989年Neuhaus首次報(bào)告減少失血35％、輸血50％但隨后的研究陰性結(jié)果，效果難確定Mayo Clinic的研究（66例）抑肽酶組：100萬(wàn)＋25萬(wàn)/h術(shù)中RBC用量減少28％,1995～1998，歐洲多中心研究肝移植137例(European Multicenter Study on the use of Aprotinin in Liver Transplantation EM