血友病治療相關(guān)的輸血及血液制品介紹

1、血友病治療相關(guān)的輸血及血液制品介紹,,內(nèi)容提要,參與凝血的凝血因子,Ⅶ、 Ⅷ、Ⅸ,Ⅲ（組織因子）、Ⅳ（Ca2+)、Ⅴ,Ⅰ(纖維蛋白原) Ⅱ(凝血酶原）,Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XⅢ 、vWF,血 友 病,血友病A缺乏FⅧ 約占85%,血友病的治療,目前常用的治療方法為替代治療。所謂替代治療，就是補(bǔ)充血友病患者所缺乏相應(yīng)的凝血因子。,當(dāng)前國(guó)際上血友病治療手段,由血漿中提取,采用基因重組技術(shù)制備,,,,,,,中國(guó)現(xiàn)有的血友病治療手段,2007年

2、,血漿冷沉淀pd凝血因子重組凝血因子HIV, HBV, HCVPVB19，HAVCJD, vCJD,,,,,,,,2008年山東省因子供應(yīng)量,2009年山東省人口9千4百萬(wàn) （摘要）,血友病治療凝血因子制品,因子Ⅷ濃縮劑（AHG）因子IX濃縮劑重組因子Ⅷ（rFⅧ ）凝血酶原復(fù)合物（PCC）活化的凝血酶原復(fù)合物（APCC)重組活化因子Ⅶ(rFⅦa)

3、冷沉淀（Cryoprecipitate）新鮮冰凍血漿（FFP）動(dòng)物的FⅧ制劑,①、因子Ⅷ濃縮劑（AHG）,由新鮮血漿分離純化而得，含F(xiàn)Ⅷ約15-40u/ml。國(guó)內(nèi)已經(jīng)能夠制備中純度產(chǎn)品，但目前緊缺適用范圍：血友病A的各種出血、各種手術(shù)、 預(yù)防出血伴有抑制物產(chǎn)生血友病A獲得性血友病A血管性血友?。╒WD）其他缺乏FVIII疾?。篋IC,②、因子IX濃縮劑,由新鮮血漿分離純化而得

4、，含因子IX，國(guó)內(nèi)尚無(wú)該制品。應(yīng)用范圍：血友病B產(chǎn)生抑制物的血友病B血友病B手術(shù)DIC肝病/肝移植,③、重組人凝血因子Ⅷ,由基因重組工程技術(shù)所得rFⅧ活性>4000u/mg蛋白應(yīng)用范圍：同凝血因子Ⅷ濃縮劑國(guó)內(nèi)已有進(jìn)口產(chǎn)品，價(jià)格昂貴,分離FⅧ的基因,將DNA插入質(zhì)粒載體內(nèi),BHK細(xì)胞的轉(zhuǎn)染,F Ⅷ合成,純化,配制和凍干,③、重組人凝血因子生產(chǎn)過(guò)程,,,,,,重組人凝血因子Ⅸ,由基因重組工程技術(shù)所得應(yīng)用范圍：同凝血

5、因子Ⅸ濃縮劑國(guó)內(nèi)沒(méi)有進(jìn)口產(chǎn)品，價(jià)格昂貴,④、凝血酶原復(fù)合物（PCC）,由新鮮血漿分離純化而得內(nèi)含：FII、FVII、FIX、FX四個(gè)因子使用時(shí)有導(dǎo)致血栓的危險(xiǎn)性，尤其在與抗纖溶藥合用時(shí)國(guó)內(nèi)已能制備，但目前緊缺,應(yīng)用范圍：因子FII、FVII、FIX、FX單一或聯(lián)合缺乏血友病B嚴(yán)重肝病/肝移植VK缺乏癥：華法林過(guò)量、阻塞性黃疸、 新生兒出血、消化不良/腸道滅菌綜合征DIC因子Ⅷ抑制物產(chǎn)生的血友病A，但效果有限,④、凝

6、血酶原復(fù)合物（PCC）,血漿來(lái)源,國(guó)內(nèi)尚無(wú)該產(chǎn)品應(yīng)用范圍：用于產(chǎn)生抑制物的血友病A出血的治療，有效率達(dá)40%-60%。如使用3-4次后無(wú)效，則不應(yīng)再用。副作用：血栓發(fā)生率為1%-2%，反復(fù)大量使用時(shí)，在肝臟病，抗凝血酶缺乏時(shí)易發(fā)生。 國(guó)內(nèi)沒(méi)有進(jìn)口產(chǎn)品，價(jià)格昂貴,⑤、活化的凝血酶原復(fù)合物 (APCC),⑥、重組活化凝血因子Ⅶ(rFⅦa),基因重組工程技術(shù)制備而得國(guó)內(nèi)已有進(jìn)口制品，但價(jià)格昂貴有

7、血栓發(fā)生的可能,應(yīng)用范圍：有抑制物血友病A/B的出血外科手術(shù)難以控制的出血3. 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血4. 創(chuàng)傷出血5. 上消化道出血6. 血小板重度減少或功能異常出血7. 產(chǎn)科大出血8. 抗凝藥和溶栓藥過(guò)量出血,⑥、重組活化因子Ⅶ制品(rFⅦa),⑦、冷沉淀（Cryoprecipitate）,是新鮮冰凍血漿在2 -4?C下解凍后的白色絮狀沉淀物，內(nèi)含F(xiàn)Ⅷ、 vWF、Fg、FXⅢ和FN等血漿因子因未經(jīng)病毒滅

8、活處理，故有輸血傳染病的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用范圍：血友病A在無(wú)因子Ⅷ濃縮劑時(shí)使用VWD：首選制品Fg缺乏：含150-200mg/袋冷沉淀（80u）FXⅢ缺乏：首選制品FN缺乏,⑧、新鮮冰凍血漿（FFP）,除血小板外含有所有凝血因子，但部分有衰減國(guó)內(nèi)部分血液中心進(jìn)行亞甲藍(lán)血漿病毒滅活目前國(guó)內(nèi)緊缺應(yīng)用范圍：1.單個(gè)凝血因子缺乏出血 6.治療性血漿置換2.肝病凝血障礙出血 7

9、.口服抗凝藥和溶栓藥過(guò)量出血 3.大量輸血所致凝血障礙出血 8.大面積燒傷4.抗凝血酶缺乏癥 9.DIC5.TTP/HUS 10.需要補(bǔ)充膠體血容量,⑨、動(dòng)物的FⅧ制劑,豬FⅧ濃縮物（Hyate-C, pFⅧ），豬與人FⅧ結(jié)構(gòu)有高度同源性，可在人體內(nèi)起止血作用。且不易與人FⅧ抗體發(fā)生交叉反應(yīng)。國(guó)外作為獲得性FⅧ抗體

10、治療的首選，適用高反應(yīng)型抑制物且嚴(yán)重出血患者的治療。國(guó)內(nèi)尚無(wú)供應(yīng) 副作用：輕度發(fā)熱，皮疹，血小板減少。約30%產(chǎn)生抗豬FⅧ抗體,重組動(dòng)物凝血酶重組動(dòng)物凝血因子Ⅷ長(zhǎng)效重組人凝血因子Ⅷ口服重組人凝血因子Ⅷ凝血因子生物仿制藥物,目前國(guó)外正在研究開發(fā)的凝血因子,凝血因子的使用,因子Ⅷ濃縮劑（AHG）——血友病A首選制品,劑量,,,公式,方法,因子IX濃縮劑——血友病B首選制品,,,,劑量,靜注1u/kg可提高FIX水平達(dá)1%,,,

11、,公式,患者體重（kg）×欲達(dá)FIX水平例如：50kg ×40(欲達(dá)FIX水平，%)=2000u,,,,方法,每18-24h一次或連續(xù)靜脈輸注,凝血酶原復(fù)合物（PCC）——血友病B次選制品 國(guó)內(nèi)目前為首選制品,,,,內(nèi)含,FII 、FⅦ、 FIX、 FX、四個(gè)凝血因子,,,,劑量方法,同因子IX濃縮劑,,,,副作用,有導(dǎo)致血栓形成的危險(xiǎn)性，尤其在與抗纖溶劑合用時(shí)，血尿的患者注意,FFP ——血

12、友病A/B次選制品,,,,劑量,一般為15-20ml/kg，且難使FⅧ/FIX水平達(dá)25%1ml=1uFⅧ/FIX,,,,公式,例如：50kg患者，用量為：50×（15-20）=750-1000ml,,,,注意,負(fù)荷過(guò)重！,重組活化因子Ⅶ制品（rFⅦa）,,,,作用,主要用于血友病A/B重度出血或伴有抑制物的患者,,,,用量,80~90ug/kg?次，每2~3h一次，連用2~3次,,,,副作用,偶有報(bào)道，可致血栓形成,,,

13、,,輸注制品常見的并發(fā)癥,過(guò)敏反應(yīng)：嚴(yán)重者需緊急處理；多次輸注FⅧ/ FⅨ制品，可產(chǎn)生FⅧ/ FⅨ抑制物；凝血因子制品，特別是PCC在合用抗纖溶藥時(shí)可增加血栓形成的發(fā)生率；輸注大劑量新鮮冷凍血漿，可增加心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心力衰竭；輸注大劑量凝血因子制品會(huì)導(dǎo)致凝血失衡，發(fā)生輸血凝血病,血液制品的安全性,對(duì)安全的需求促使血友病治療手段不斷進(jìn)步,年份 產(chǎn)品 安全措施

14、 不良反應(yīng),1840 全血,1911 血漿,1959~1963 冷沉淀 肝炎,1966 八因子濃縮劑 肝炎,1970s

15、 中、高純 AHF HBV、NANBH、CMV,1980~1985 中、高純 AHF 50%~80% HIV(+),1982~1983 中、高純 AHF 加熱,歷 史 沿 革,年份 產(chǎn)品 安全措施

16、不良反應(yīng),1985 中、高純 AHF HIV/HBV檢測(cè) + 加熱 HIV（-）,1987 中、高純 AHF SD,1990 高純 AHF HCV檢測(cè),1995 高純 AHF SD HA

17、V（+）,1993-1995 高純 AHF SD+Heat HIV/HBV/HCV/HAV (-),1993~1994 rAHF 抗體升高 ALB穩(wěn)定劑,1999

18、 rAHF Sucrose 穩(wěn)定劑,歷 史 沿 革,輸血傳播疾病與病原體,每一次病毒的爆發(fā)事件總在人們的意料之外1-7,AVERT. The history of AIDS 1981-1986. http://www.avert.org/his81_86.htm. Accessed October 16, 2008. The parvovirus: t

19、he smallest of them all. http://www.stanford.edu/group/virus/1999/vtsai. Accessed October 16, 2008. BBC. BSE inquiry—the final stage. Chronology of events. http://news.bbc.co.uk/hi/ english/static/specialreport/1999/06/

20、99/bse_inquiry/default.stm. Accessed October 16, 2008. General Accounting Office. West Nile virus outbreak—lessons for public health preparedness. http://www.gao.gov/new.items/he00180.pdf. WebMD. SARS: timeline of an o

21、utbreak. http://my.webmd.com/content/article/63/72068.htm. Accessed October 16, 2008. World Health Organization. Avian influenza—fact sheet. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/avian_influenza/en/. Accessed Octobe

22、r 16, 2008.http://www.cdc.gov/H1n1flu/images.htm,血液實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)始終面臨的挑戰(zhàn),不斷出現(xiàn)的新的可經(jīng)輸血傳播的病原體：HEV、HPV、HHV、瘋牛病病原、新尼羅河病毒、 SARS-CoV、禽流感病毒、甲型H1N1流感等檢測(cè)方法的局限性：測(cè)定下限、測(cè)定方法簡(jiǎn)便和測(cè)定效能的矛盾、病毒的變異、包被抗原的組成和用量等“窗口期”：HBV ~56天HCV ~82天HIV ~22天,為減少“

23、窗口期”風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展了核酸血液篩查（NAT/PCR）,1982年 報(bào)道首例輸血相關(guān)艾滋病1983年 開始質(zhì)疑艾滋病患者，暫緩獻(xiàn)血1984年 確定艾滋病病原體1985年 第一個(gè)人類免疫缺陷病毒（HIV） 篩查測(cè)試1989年 開始進(jìn)行人類淋巴病毒（HTLV-1）篩查1990年 第一個(gè)丙型肝炎病毒（HCV）特異測(cè)試推出1991年 推行乙肝核心抗體（Anti HBc）測(cè)試1992年 開始

24、HIV-1,2 抗體檢測(cè)，第二代HCV測(cè)試推出1994年 第三代HCV測(cè)試推出1995年 瘋牛病患者暫緩獻(xiàn)血1996年 FDA批準(zhǔn)HIV p24 抗原測(cè)試1998年 HTLV-2 抗體測(cè)試推出2000年 HCV、HIV核酸篩查進(jìn)入FDA新藥臨床評(píng)估階2002年 FDA 批準(zhǔn)HCV、HIV核酸檢測(cè)用于血液篩查,隨著核酸血液篩查（NAT/PCR）的開展,“窗口期”縮短HBV 56

25、天至33天HCV 82天至12天HIV 22天至11天,血液檢測(cè)不能完全避免病毒危害,1.病毒標(biāo)志物在方法學(xué)上的局限性2.檢測(cè)病毒種類的局限性3.新病毒不斷被發(fā)現(xiàn)4.檢測(cè)試劑的合格率也是影響檢測(cè)結(jié)果的重要因素因此，病毒危害時(shí)刻存在！,血漿濃縮制劑，第一個(gè)抗血友病因子面市: Hemofil®,,70年代早期,Data on file. Baxter Healthcare Corpor

26、ation.Hoots WK. Transfus Med Rev. 2001;15(suppl 1):3-10.Kasper CK, et al. Transfusion. 1993;33:422-434.Hilgartner MW. Semin Hematol. 1991;28(suppl 1):6-9.Schimpf K. Semin Thromb Hemost. 2002;28(suppl 1):15-24.,,70年代

27、晚期,80年代早期,80年代晚期,改進(jìn)病毒滅活技術(shù)加強(qiáng)對(duì)獻(xiàn)漿員篩查,熱處理血漿制品,80年代中期,75%-95%的血友病患者HBV陽(yáng)性,70 ％的患者有非甲非乙型肝炎,3名血友病患者被檢出HIV,80%的血友病患者HIV陽(yáng)性,90年代早期,二十世紀(jì)60年代,75%血友病患者HCV陽(yáng)性,分離出乙肝病毒,長(zhǎng)期依賴凝血因子治療的血友病患者是血源性病毒傳染病的易感人群（國(guó)外）,病毒感染的檢出率相對(duì)國(guó)外較少的原因：Ⅷ因子使用量

28、少病毒感染檢查較少血友病患者管理、登記尚不健全,中國(guó)血友病患者病毒感染情況,HCV HBV HIV,From NNHF data 2007-2008 by 王學(xué)鋒, 等,血液安全的幾道防線,獻(xiàn)血者的篩選血液檢測(cè)獻(xiàn)血者名單(管理)問(wèn)題的分析調(diào)查研究,安全監(jiān)管手段的發(fā)展總是晚于新型病毒的出現(xiàn)，是被動(dòng)的。血液凝血因子制品的病毒滅活技術(shù)的發(fā)展和第三代重組凝血因子的出現(xiàn)是對(duì)抗病毒經(jīng)血液傳

29、播的主動(dòng)方法。,血漿和冷沉淀病毒滅活,目前國(guó)內(nèi)使用亞甲基藍(lán)光化學(xué)法進(jìn)行血漿病毒滅活。光激活產(chǎn)生的自由基可導(dǎo)致病毒DNA單鏈斷裂，從而使病毒完全失去穿透、復(fù)制及感染能力。有的國(guó)家正在開展S/D法進(jìn)行冷沉淀病毒滅活。,現(xiàn)有技術(shù)對(duì)血源性病毒的滅活作用存在局限,脂質(zhì)包膜病毒（如HIV, HBV, HCV） 可被現(xiàn)代處理方法有效地除去和滅活 所有合法的的血漿制品和基因重組產(chǎn)品，都需要 進(jìn)行HCV,HBV,HIV和

30、所有包膜病毒的清除非脂質(zhì)包膜病毒（如PVB19，HAV） 蒸汽加熱、有機(jī)溶劑-表面活性劑、伽瑪射線照射 等消毒方法對(duì)這些病毒無(wú)效 可以被滅活；但在理化條件下，在滅活病毒的同時(shí)， 凝血因子VIII也會(huì)被滅活（變性）朊病毒(如CJD, vCJD） 現(xiàn)有技術(shù)下不能有效滅活,各種病毒滅活技術(shù)的滅活譜比較,血源性凝血因子VIII,Recombinate,ReFactoKogena

31、te（拜科奇）,Advate,凝血因子直接來(lái)源于人體血漿,生產(chǎn)過(guò)程中多個(gè)步驟使用血液成分添加劑,細(xì)胞培養(yǎng)階段使用血液成分添加劑,首批在任何階段都未使用血源性添加劑的rFVIII產(chǎn)品問(wèn)世,1980s,Early 1990s,Late 1990s,2003,對(duì)安全的需求促使甲型血友病治療手段不斷進(jìn)步,早期含血液成分的重組凝血因子VIII,不含血液成分的重組凝血因子VIII,中國(guó)已上市/準(zhǔn)備上市的凝血因子Ⅷ產(chǎn)品,含血的凝血因子VIII,不