血友病診治進展

1、2024/3/12,1,血友病診斷治療進展,,2,2024/3/12,血友病（hemophilia，HA ）,隱性遺傳，男性發(fā)病，約1/3者為基因突變 全球約40萬血友病患者，我國有80000~120000名血友病,X染色體連鎖的先天性出血性疾病 FⅧ/FⅨ基因突變導(dǎo)致水平缺乏所致,血友病A型 (FⅧ缺乏)為主，1/10000～1/5000 血友病B型 (FⅨ缺乏)1/30000～1/25000

2、 A型血友病比B型更常見，約占血友病總數(shù)的80%-85%,,,,,,,,,,,,,,,,,定義,類型,3,2024/3/12,,,,,,,,自發(fā)性出血傾向，伴隨終身，嬰幼兒期容易出現(xiàn)瘀傷,出血程度與凝血因子水平相一致,負重關(guān)節(jié)、肌肉、口腔、皮膚黏膜或內(nèi)臟的自發(fā)性出血,外傷或手術(shù)時過量出血,,,,,,,,臨床表現(xiàn),輕型血友病沒有外傷或手術(shù)時可以不出血,2/3患者有家族出血史，檢測到FⅧ或FⅨ水平缺乏,合理的治療提高了存活到6

3、5歲以上的病人數(shù)（國外）,,,,,,,4,2024/3/12,血友病常見出血部位,關(guān)節(jié)出血,口腔出血,肌肉出血,鼻出血,5,2024/3/12,關(guān)節(jié)畸形及血腫,6,2024/3/12,臨床表現(xiàn)：肌肉萎縮 （血友病關(guān)節(jié)）,7,2024/3/12,每年幾次關(guān)節(jié)出血腫脹？ 出血部位？ 關(guān)節(jié)功能？,8,2024/3/12,人口學(xué)特征,美國的血友病因科學(xué)合理治療增加了存活到65歲以上 的病人數(shù)

4、 治療合并癥 長期關(guān)懷 我國？ 關(guān)懷成本,,9,2024/3/12,血友病嚴重程度與出血,重型 中間型 輕型,因子水平 2-5%輕微損傷出血,因子水平 < 2%特征是自發(fā)出血,因子水平 5-40%嚴重損傷、外科手術(shù)侵入性檢查時出血,,關(guān)節(jié)血腫,每周約出血1-2次,有關(guān)節(jié)受累,,每月可出血1次,可以從不出血,

5、關(guān)節(jié)受累罕見,,,,,,,10,2024/3/12,血友病診斷,家族史,臨床病史,篩選 血小板正常 僅APTT延長確診 FⅧ/FⅨ水平降低 除外其他疾病攜帶者和胎兒進行基因診斷就近醫(yī)院，標本送檢實驗室診斷確定治療方案類型，告知,,,11,2024/3/12,血友病A發(fā)病機制,F8 基因第1內(nèi)含子內(nèi)的Int1h-1序列，與基因外2個高度同源序列（Int1h-2、In

6、t1h-3）之一發(fā)生染色體內(nèi)的同源重組 導(dǎo)致F8 基因不能合成正常FⅧ,12,2024/3/12,血友病A發(fā)病機制,FⅧ由位于X染色體長臂末端Xq28的F8 基因編碼合成 基因缺陷 每個血友病A家系含基因缺失、

7、 插入和點突變等 65%為單核苷酸突變 內(nèi)含子1 倒位突變 FⅧ合成障礙 內(nèi)

8、含子22 倒位突變 2%~5％為重型 45%～50%為重型 FⅧ基因拷貝數(shù)變異： 大片段缺失，見于3%~5% 重型血友病A

9、 大片段重復(fù)，見于0.6%~0.7% 血友病A 內(nèi)源性凝血活酶生成障礙 出血,,,,,,,13,2024/3/12,血友病B發(fā)病機制,FⅨ由位于X染色體Xq27的F9 基因編碼合成 基因缺陷(類型復(fù)雜、無明顯突變熱點)FⅨ合成障礙 內(nèi)源性凝血活酶生成障礙

10、出血,,,,,14,2024/3/12,血友病基因診斷方式,直接基因診斷 間接基因診斷,15,2024/3/12,血友病A直接基因診斷,檢測方法：Southern 印跡法（Southern blot） 長鏈PCR（long-distance polymerase chain react

11、ion LD-PCR） 反向PCR（inverse polymerase chain reaction I – PCR） 改良后的L

12、D-PCR 雙步PCR法，分別對Int1h-1與Int1h-2片段擴增分析F8 基因拷貝數(shù)變異的檢測 外顯子電泳條帶缺失推測大片段缺失 實時熒光定量PCR（real-time quantitative PCR） 液相色譜多重PCR（liquid chromatography-quantitative multiplex PCR） 多

13、重連接依賴的探針擴增技術(shù)（multiplex ligation-dependent probe amplification） AccuCopy 多重熒光競爭PCR,16,2024/3/12,血友病A直接基因診斷基因突變類型,F8 基因其他突變的檢測——可發(fā)生在全部序列中 至今已報道突變2,107 種 錯義突變983 種

14、 無義突變208 種 剪接位點突變158 種 小缺失突變357 種 大缺失突變255 種 插入突變146 種 直接核苷酸測序法是檢測突變的“金標準” DNA 測序法可在98%的患者中發(fā)現(xiàn)突變所在

15、,17,2024/3/12,血友病A間接基因診斷,限制性內(nèi)切酶片段長度多態(tài)性（RFLP）PCR方法檢測復(fù)等位基因— 可用于產(chǎn)前診斷及攜帶者的診斷PCR 方法檢測短重復(fù)順序（STR）多重熒光PCR 法進行多態(tài)性遺傳連鎖分析： 4 個距F8基因1.5 Mb內(nèi)STR 位點 2 個F8 基因內(nèi)STR 位點產(chǎn)前診斷加用性別位點——

16、牙釉蛋白基因（amelogenin gene，Amelo）,18,2024/3/12,血友病B直接基因診斷,F9 基因直接檢測——直接核酸測序法F9 基因拷貝數(shù)變異檢測方法： Accu-Copy 多重熒光競爭PCR 法 實時熒光定量PCR 多重連接依賴的探針擴增技術(shù),19,2024/3/12,血友病B間接基因診斷,多重PCR多態(tài)性遺傳連鎖分析： 西方人群在MseI、Bam

17、HⅠ、XmnⅠ、TaqⅠ、MnlⅠ、HhaⅠ等位點識別力較高 對中國漢族人群中Ⅸ基因外的6 個多態(tài)位點（DXS8094、DXS1211、DXS1192、DXS102、DXS8013、DXS1227）識別能力達到99.99%,20,2024/3/12,,,21,2024/3/12,加拿大3250萬人口，2921名病人1969年在蒙特利爾兒童醫(yī)院開辦首家血友病診療中心1978年血友病綜合防治原則和家庭治療為中心的提議被

18、認可20世紀80年代有10所中心；目前有24所中心,美國：1975年開始建立 目前141所中心,法國：6200萬人口 35所中心,,發(fā)達國家較早建立中心，開展綜合醫(yī)療,血友病綜合關(guān)懷的概念起源于20世紀40年代末期的英國血友病治療中心1976年美國建立Hemophilia Treatment Centre（HTC）網(wǎng)絡(luò),22,2024/3/12,中國血友病綜合醫(yī)療現(xiàn)狀,診斷治療滯后：超3

19、0％患者不治療或偶爾治療 治療后不理解為何要替代治療 僅不足10％患者接受預(yù)防治療 存在問題： 治療藥物嚴重短缺（現(xiàn)在好轉(zhuǎn)，已有3種基因重組FⅧ/FⅨ） 診療系統(tǒng)有待完善，專業(yè)醫(yī)療隊伍薄弱（成立了省級專家組） 血友病

20、中心無法覆蓋全國范圍（成立了省級中心和市級分中心）,24,2024/3/12,24,血友病診療中心是實現(xiàn)綜合治療的最佳平臺,1、提高診療水平2、建立協(xié)作隊伍3、專業(yè)培訓(xùn)和經(jīng)驗交流,1、接受規(guī)范化診療，減少致殘2、從單純治療到綜合治療3、從階段治療到終身管理 4、開展預(yù)防治療,1、協(xié)助醫(yī)院提高病患管理能力2、幫助社會關(guān)愛和管理病患3、共建社會保障系統(tǒng),1、開展系統(tǒng)全面的登記工作2、建立全國協(xié)作網(wǎng)絡(luò)3、開展相關(guān)臨床研究4

21、、加強基礎(chǔ)研究,26,2024/3/12,綜合醫(yī)療中心的構(gòu)成,27,綜合關(guān)懷給患者帶來的益處,控制年出血例次降低關(guān)節(jié)致殘率 提高關(guān)節(jié)功能延長患者壽命 提高生存質(zhì)量實現(xiàn)像正常人一樣生活、工作和學(xué)習的夢想合理使用有限的醫(yī)療費用，減輕家庭負擔,28,骨科：矯形手術(shù)的注意事項耳鼻喉科: 切除腺體和扁桃體口腔科：換牙遺傳學(xué)家: 遺傳咨詢并指導(dǎo)婚育、判斷胎兒健康狀態(tài)心理醫(yī)生幫助解決血友病出血和慢性病變帶來的心理障礙就學(xué)/就業(yè)

22、/社會關(guān)系困難兒科：兒童血友病極早期指導(dǎo)治療婦產(chǎn)科：產(chǎn)前診斷、血友病攜帶者的分娩,29,2024/3/12,積累醫(yī)學(xué)常識預(yù)防治療的理由轉(zhuǎn)變按需治療的觀念教導(dǎo)家屬接受最新醫(yī)學(xué)進展，保護關(guān)節(jié)功能患者靶關(guān)節(jié)保護 用好醫(yī)保政策,給患者及家屬反復(fù)講道理，患教會是最好的方式,30,2024/3/12,目的：通過每2-3天輸注一次凝血因子制品實現(xiàn)因子水平維持 >1% 有計劃的治療，提高因子水平上升一個等級

23、 顯著改變疾病的自然病程降低出血次數(shù)，保護關(guān)節(jié)功能發(fā)生極其昂貴的費用：慈善總會已對17歲以下患者援贈 醫(yī)保、農(nóng)合已報銷70%,血友病的預(yù)防治療,31,2024/3/12,替代和預(yù)防治療策略,年齡,治療疼痛和 嚴重出血 改善靶關(guān)節(jié) 改善正?；顒?和日?；顒?最輕的肌肉

24、 骨骼疾病 接近正常的 肌肉骨骼及 心理社會發(fā)展,增加因子替代治療的強度,,,0,5,,10 15 20 25 30 35 40,對不同年齡患者的凝血因子替代治療策略及其對疾病轉(zhuǎn)歸的影響,32,2024/3/12,根據(jù)預(yù)防治療開始時間 模式 定義 初級預(yù)防

25、 定期連續(xù)治療 2歲以前開始或第1次關(guān)節(jié)出血前開始 次級預(yù)防 A.定期連續(xù)治療（長期治療） 2歲以后開始 或第2次或更多次關(guān)節(jié)出血

26、后開始 B.由于頻繁出血，周期性 (短期) 治療,血友病的預(yù)防治療,33,2024/3/12,2013中國專家共識,血友病的預(yù)防治療劑量 國際上：Malmo方案：每次25～40U/kg 血友病A型 tiw

27、 血友病B型 biw Utrecht方案：每次15～30U/kg 血友病A型 tiw 血友病B型 biw 血友病診斷與治療中國專家共識（2013年版）

28、 中國血友病協(xié)作組兒童組/預(yù)防治療組試行方案： 血友病A型：FⅧ 10U/kg，biw 血友病B型：FIX 10U/kg，qw 國內(nèi)目前的預(yù)防治療劑量大部分為10U/kg，biw,血友病患者大病補償和慈善援助項目對接（兒童）,江蘇省新農(nóng)合：

29、1. 2-18周歲患者2. 每周注射2支250IU拜科奇 每季度最多12支 全年最多48支 新農(nóng)合按照所有藥品單價支付70% 3. 若年度用藥超出48支，新農(nóng)合按照 最多48支的費用結(jié)算，超出部分的 部分有患者或援助項目承擔,中華慈善援助項目：1. 2-18周歲2. 中重度血友病患者3. 已治療6周、每周2次的拜 科奇預(yù)防治療的患者4. 符合慈善

30、要求的經(jīng)濟證明/財務(wù)標準5. 每個季度患者購買12支 慈善援助12支6. 每年申請4次,,例：兒童一年預(yù)防治療需要96支，總費用為107712元中華慈善總會援助50%（53856）元醫(yī)保報銷70%，病人全年實際自費16156元,18歲以上中（重）度患者 實行年度打包付費，每年總費用為8萬（封頂） —按照每出血使用500IU重組人凝血因子Ⅷ 3支治療計

31、算 所定價格限額結(jié)算標準，按實際發(fā)生費結(jié)算 新農(nóng)合支付70%，超出部分由患者承擔,血友病患者大病補償政策（成人）,36,2024/3/12,,,目前治療HA患者出血唯一有效方法,反復(fù)輸注會產(chǎn)生 FⅧ/FⅨ抑制物,,,優(yōu)勢,不足,輸注rFⅧ/FⅨ制劑,37,2024/3/12,何為抑制物和暴露日？,反復(fù)輸注凝血因子制劑可產(chǎn)生的一種可特異性抑制或滅活外源性FⅧ/FⅨ 的同種異體抗體

32、 稱為凝血因子抑制物（ FⅧ/FⅨ inhibitor） 暴露日（ED）指患者實際接受凝血因子替代治療的天數(shù)之和，不包括其間的間隔天數(shù),38,2024/3/12,暴露日與抑制物的關(guān)系,多在替代治療的最初50ED內(nèi)產(chǎn)生抑制物 前20ED是抑制物產(chǎn)生的最高危險期 超過100ED再產(chǎn)生的風險明顯減?。庖吣褪埽?*Hay CR．Palmer B，Chalmers E，et a1．Incidence

33、 of factorⅧ inhibitors throughout life in sever hemophilia A in the Unite Kingdom． Blood．2011.1 17：6367-6370.,39,2024/3/12,抑制物的發(fā)生率（國外）,,,輕中型HA 約3–13%,HA抑制物發(fā)生率約5–7%,,重型HA約 25–30%,*Wight J, Paisley S. The epidemiology

34、 of inhibitors in haemophilia A: a systematic review. Haemophilia 2003; 9: 418–35.,40,2024/3/12,,,,,,,王鴻利王學(xué)鋒,趙永強,孫競,抑制物的發(fā)生率（國內(nèi)）,HA 抑制物3.9% ( 56 /1435) ，其中重型4.2% ( 48 /1108 ) ，中型4.2%，輕型2.5%。,HA 抑制物發(fā)生率9.3%( 20 /215) ，累計

35、發(fā)生率11.6%( 45 /215) ，重型13.83%。,334 例HA 抑制物發(fā)生率6.3%，其中重型8.4%，19%可為高反應(yīng)型。,,2007,2009,2008,41,2024/3/12,抑制物的實驗室診斷,,,,,,,,Bethesda法,Nijmegen法,有較高的特異性及敏感性,簡便、經(jīng)濟，但敏感性較差,,當抑制物滴度>0.6 BU/ml，認為存在抑制物,42,2024/3/12,,,,,1,理論上或既往有效的

36、凝血因子替代治療出現(xiàn)無效或出血加重,,,,,3,輕/中型患者，可惡化為重型血友病的臨床出血表現(xiàn),,,,,,,,,,2,對重型患者的出血部位、頻率或嚴重程度的改變不明顯,抑制物產(chǎn)生后臨床表現(xiàn),43,2024/3/12,抑制物的分型,,,低滴度,,,高滴度,抑制物滴度 5%臨床無出血或輕度出血,,,,,抑制物滴度≥5 BU/mLFⅧC 水平≤ 5%臨床有出血或嚴重出血,44,2024/3/12,,,抑制物的分型,,低反應(yīng)型,,高反應(yīng)型

37、,輸注FⅧ后 抑制物滴度升高5 BU/mL以上,,,,,輸注FⅧ后抑制物滴度仍小于5 BU/mL,45,2024/3/12,,,陽性者發(fā)生抑制物比率是陰性者的3倍,抑制物家族史,種族,FⅧ基因突變,免疫系統(tǒng)基因多態(tài)性,,,,,黑人發(fā)生抑制物比率是白人的2倍,,,MHC II類等位基因如IL-10、 TNF-α、CTLA-4等,抑制物形成遺傳因素,大片段缺失無義突變 內(nèi)含子22倒位,46,2024/3/12,,

38、,,,,,,高強度暴露,預(yù)防治療、按需治療都可出現(xiàn),pdFⅧ與rFⅧ單一種類與混合種類,兒童比成人高,Text,疾病嚴重程度,暴露日,抑制物形成環(huán)境因素,,年齡,首次暴露年齡,治療方式,因子制劑類型,6個月,重型明顯高于輕中型,47,2024/3/12,增加出血的程度及頻率,影響患者的生活質(zhì)量,產(chǎn)生治療難度增加治療費用,增加致殘率和死亡率,抑制物產(chǎn)生的危害,48,2024/3/12,抑制物篩查時間？,20ED,50ED,100

39、ED,,,,每5ED篩查一次？,每10ED篩查一次？,至少半年到一年篩查一次？,49,2024/3/12,治療原則,,抑制物滴度,出血嚴重程度,既往治療的免疫反應(yīng),個體化治療方案,迅速控制出血和去除抗體！,50,2024/3/12,,美羅華,,強的松,,CTX,,6-MP,,IVIG、血漿置換,免疫抑制劑等其他藥物,51,2024/3/12,血友病的治療進展,長效因子：使因子的半壽期延長基因治療：80年代起提出基因治療觀念