婦產(chǎn)科輸血治療

1、婦產(chǎn)科輸血治療,楚雄州婦幼保健院 李莉萍 2016.8.24,一、用血背景,血是一種特殊藥品 不同醫(yī)生用同一個(gè)血站的血，療效不一定相同。正如醫(yī)院同一個(gè)藥房供藥，院長，科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)生用同一個(gè)藥房的藥給疑難重危患者進(jìn)行治療，效果有差距。 因此，我們需要反饋信息，需要患者的身體狀態(tài)來答復(fù)給他的“營養(yǎng)餐”是否合理。,用血背景,臨床輸血意味著在輸血的全過程中實(shí)

2、驗(yàn)室檢查和臨床輸血療效觀察同樣重要。從事輸血的工作人員往往比較重視實(shí)驗(yàn)室檢查而忽視臨床輸血觀察。臨床輸血診治規(guī)范化臨床輸血實(shí)踐的個(gè)體化,二、臨床輸血技術(shù)規(guī)范,第二十五條 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。第二十八條 血液發(fā)出后不得退回第二十九條：輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)

3、容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,第三十條 輸血時(shí)，有兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 第三十一條 取回的血液應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。臨用前將血袋內(nèi)成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其藥物，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水,臨床輸血技術(shù)規(guī)范

4、,第三十二條 輸血前用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 第三十三條 輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,1. 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2. 立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查

5、找原因，作好記錄。,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,第三十四條 疑為溶血性或細(xì)菌性污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做好以下核對(duì)檢查：,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,1. 核對(duì)用血申請(qǐng)、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄； 2. 核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存與冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣。重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則

6、抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）； 3. 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑、分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,4. 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定； 5. 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；

7、6. 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； 7. 必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5~7小時(shí)測血清膽紅素含量。,血液輸注與護(hù)理原則,血液成分輸注技術(shù) 由于血液成分的輸注是經(jīng)過多部門和人員來完成的一項(xiàng)共同的治療任務(wù)，所以必須要慎重，一定要準(zhǔn)確無誤（包括人事、及時(shí)和責(zé)任方面）地達(dá)到有效地治療目的。否則就要增加患者的痛苦，甚至危及生命，造成嚴(yán)重的后果。為此、必須按下列程序進(jìn)行：,血液輸注與護(hù)理原則,（一）患者

8、輸血同意書：要求患者在與手術(shù)治療、麻醉同意書相連的輸血同意書上簽字。意識(shí)喪失或未成年患者，則應(yīng)由其父母、親屬或監(jiān)護(hù)人在同意書上簽字。 （二）輸血前檢查：目的是選擇能在受者體內(nèi)有效存活的血液成分，使輸入的血液成分在免疫學(xué)方面是“相容的”。 （三）詢問患者輸血史：對(duì)以前輸過血液成分的患者，要詢問患者輸注時(shí)及輸注后有無反應(yīng)或其他不適。如有，要告訴醫(yī)生并通知輸血科（血庫）,血液輸注與護(hù)理原則,（四）輸血前患者的觀察：為了及時(shí)了解

9、患者的輸血并發(fā)癥，輸血前應(yīng)測量患者的生命體征，定時(shí)觀察，尤其是在輸血開始的5~30min內(nèi)。 （五）輸血和其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用：一般來講，輸血前用生理鹽水沖洗輸血器或輸液管道，防止藥物對(duì)血液的影響。在輸血前及輸血過程中不能向血液內(nèi)加入任何藥物。,血液輸注與護(hù)理原則,（六）輸血速度與加速加壓輸血：輸血速度應(yīng)根據(jù)病情決定，如急性失血性休克患者，輸血速度應(yīng)加快；心臟功能差者，輸血速度應(yīng)較慢。一般來講，開始輸血時(shí)速度應(yīng)較慢，2~5ml/mi

10、n。以觀察有無輸血反應(yīng)及循環(huán)系統(tǒng)耐受情況。10~15/min后，如一切正常，則可適當(dāng)加快輸血速度。1單位血液（200ml）可在35~45min內(nèi)輸完。,三、輸注血液的作用,（一）恢復(fù)血容量常用于急性失血性疾病，如自然流產(chǎn)、異位妊娠、前置胎盤、胎盤早剝和產(chǎn)后出血等引起的血容量減少，出血性休克以及大、中型婦產(chǎn)科手術(shù)中所造成的多量失血。另外，還有慢性血容量減少，如中、重度妊娠高血壓綜合征血液濃縮的擴(kuò)容治療。（二）改善攜氧能力常用于妊娠期

11、嚴(yán)重貧血，胎兒同種免疫性溶血病或非免疫性胎兒水腫等。,（三）補(bǔ)充血小板或凝血因子如妊娠合并血小板減少性紫癜、胎兒免疫性血小板減少的宮內(nèi)輸血治療，以及治療或預(yù)防因凝血因子缺乏所引起的出血，如妊娠期嚴(yán)重肝病、產(chǎn)科DIC、妊娠合并丙型血友病等。,（四）糾正膠體滲透壓如妊娠高血壓綜合征、低血漿蛋白血癥、妊娠合并肝硬化或慢性腎炎等。（五）增強(qiáng)或調(diào)整免疫功能如妊娠期白血病或再生障礙性貧血合并抗生素難以控制的感染，適當(dāng)輸注免疫球蛋白增強(qiáng)免疫力

12、。免疫性習(xí)慣性流產(chǎn)可采用丈夫淋巴細(xì)胞皮內(nèi)注射或靜脈注射免疫球蛋白進(jìn)行非替補(bǔ)性輸血治療。,（六）去除或中和有害物質(zhì)如由母兒間ABO血型或RH血型不合引起的同種免疫性溶血病，采取母體血漿置換療法去除有關(guān)抗體，或應(yīng)用抗D免疫球蛋白進(jìn)行對(duì)RH(D)致敏患者的預(yù)防性治療。,四、輸血對(duì)妊娠的影響,輸血或輸注血液成分對(duì)妊娠的影響主要是其對(duì)妊娠、胎兒或新生兒的不良影響，特別是免疫反應(yīng)和病毒感染所造成的不良影響。,（一）免疫反應(yīng),主要是輸血和生殖免疫之

13、間的關(guān)系。1.輸血與同種免疫性溶血病的關(guān)系。輸血可造成胎兒和新生兒黃疸和出血性疾病，如RH血型不合溶血病，既往有輸血史或妊娠史者可能會(huì)發(fā)病。2.輸血和其他免疫性疾病的關(guān)系。妊娠婦女由于母胎白細(xì)胞、血小板抗原血型不合或輸血的免疫反應(yīng)也可產(chǎn)生白細(xì)胞凝集素或血小板免疫抗體，此兩種抗體都屬IgG，均能通過胎盤引發(fā)胎兒同種免疫性中性粒細(xì)胞減少癥或血小板減少性紫癜。,（一）免疫反應(yīng),3.移植物抗宿主病。GVHD的發(fā)生基于3個(gè)條件：宿主免疫缺陷；

14、植入含有免疫活性細(xì)胞的組織、輸入血液或含白細(xì)胞的血漿；宿主和移植物的組織相容抗原不一致。妊娠期母胎間通過胎盤的細(xì)胞交換或?qū)m內(nèi)輸血時(shí)，輸入具有活性淋巴細(xì)胞的血液，這就具備了發(fā)生GVHD的條件，可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、流產(chǎn)，甚至死胎。另外，妊娠對(duì)輸血也會(huì)產(chǎn)生不利影響，如妊高征、輸卵管妊娠破裂、自然或人工流產(chǎn)、羊膜腔穿刺以及某些產(chǎn)科手術(shù)均可為胎血進(jìn)入母體血液循環(huán)提供機(jī)會(huì)，因此妊娠、分娩、流產(chǎn)次數(shù)越多，母血中免疫抗體產(chǎn)生的可能性就越大。,（

15、二）病毒感染,主要是乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒和人類免疫缺陷病毒。1.輸血后肝炎。發(fā)生率大約12％，主要是丙型肝炎和乙型肝炎。有人在流產(chǎn)胎兒的心臟和肝細(xì)胞中檢測到乙型肝炎的表面抗原并發(fā)現(xiàn)了同肝細(xì)胞嵌合的HBV-DNA片段，說明HBV可以引起宮內(nèi)感染。妊娠期患病毒性肝炎，其流產(chǎn)、畸胎和早產(chǎn)率均升高。,（二）病毒感染,2.巨細(xì)胞病毒感染。CMV是普遍存在的病原體，我國是CMV感染的高發(fā)區(qū)。輸血，特別是輸新鮮血可能是CMV感染的

16、一條途徑。妊娠期發(fā)生CMV感染后，病毒可以通過胎盤感染胎兒，使CMV在胎兒的細(xì)胞中繁殖，造成胎兒器官損害、畸形、發(fā)育遲緩、死胎或流產(chǎn)。,（二）病毒感染,3.HIV。艾滋病由HIV引起，這是一種單鏈RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒，主要存在于血液、精液、乳汁、陰道分沁物、淋巴結(jié)和骨髓中。傳染途徑主要是通過性接觸、注射器輸注HIV感染獻(xiàn)血者的血制品等。其中因輸血感染者約占11％。,五、孕婦輸血的特殊注意事項(xiàng),（一）應(yīng)盡量避免輸血妊娠期輸血應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，

17、可輸可不輸者堅(jiān)決不輸，以降低或避免同種免疫反應(yīng)和病毒感染的可能。,孕婦輸血的特殊注意事項(xiàng),（二）注意不完全抗體的檢測妊娠、分娩、流產(chǎn)和產(chǎn)科手術(shù)等經(jīng)歷次數(shù)越多，體內(nèi)產(chǎn)生血型抗體的可能性越大，這亦包括不完全抗體。因此，經(jīng)產(chǎn)婦和曾有輸血史者，在配血時(shí)除了做鹽水介質(zhì)交叉配血試驗(yàn)外，還應(yīng)做膠體介質(zhì)或抗球蛋白交叉配血試驗(yàn)。,孕婦輸血的特殊注意事項(xiàng),（三）應(yīng)輸注同型的血漿和血小板制劑輸注血漿或血小板時(shí)，血漿或血小板必須與受血者ABO血型相合。Rh

18、(D)陰性婦女應(yīng)輸注Rh(D)陰性血漿，以避免胎兒產(chǎn)生同種免疫反應(yīng)。,孕婦輸血的特殊注意事項(xiàng),（四）夫婦雙方均應(yīng)常規(guī)檢測血型和血型抗體根據(jù)血型及其抗體的滴度作出相應(yīng)的處理，這對(duì)胎兒和新生兒溶血病的預(yù)測和預(yù)防均具有重要意義。,孕婦輸血的特殊注意事項(xiàng),（五）應(yīng)注意防止輸血反應(yīng)、高血容量和高凝血狀態(tài)引起的不良后果妊娠期輸血易于發(fā)生不良反應(yīng)。同時(shí)由于孕期血容量增加，血管反應(yīng)性增強(qiáng)，以及凝血機(jī)制和單核巨噬系統(tǒng)的變化，在輸血時(shí)應(yīng)全面考慮避免高循

19、環(huán)負(fù)荷的不良后果和觸發(fā)DIC的病理因素。,輸血在婦產(chǎn)科疾病治療中的重要地位：,一. 婦產(chǎn)科學(xué)的臨床范圍包括生理產(chǎn)科和病理產(chǎn)科、婦科、計(jì)劃生育三大部分。在綜合性醫(yī)院，婦產(chǎn)科總是無例外地屬于用血“大戶”，因而輸血（包括成分輸血）在婦產(chǎn)科疾病治療中的重要地位是不言而喻的。,輸血在婦產(chǎn)科疾病治療中的重要地位：,二、由于婦產(chǎn)科疾病具有除生殖系統(tǒng)外全身其他系統(tǒng)和重要臟器器質(zhì)性損害相對(duì)較少、較輕的特點(diǎn)，許多婦產(chǎn)科疾病在針對(duì)原發(fā)治療搶救的同時(shí)，正確、及

20、時(shí)采取補(bǔ)充血容量和血液成分的措施后，往往治療或搶救效果很好，故而輸血學(xué)在婦產(chǎn)科疾病治療中的地位極其重要。,婦產(chǎn)科工作者補(bǔ)充輸血知識(shí)的必要性,當(dāng)今輸血學(xué)和輸血技術(shù)飛速發(fā)展，而較大多數(shù)婦產(chǎn)科工作者對(duì)之了解很不夠，如果不能相應(yīng)地提高自己輸血學(xué)領(lǐng)域的認(rèn)識(shí)水平，則必將出現(xiàn)不能適應(yīng)輸血學(xué)發(fā)展的局面。 婦科疾病與外科手術(shù)、急性輸血的輸血基本一致。所以，今天重點(diǎn)和大家一起學(xué)習(xí)產(chǎn)科輸血。,六、產(chǎn)科出血的輸血,產(chǎn)后出血在我國仍然是孕產(chǎn)婦

21、死亡原因的第一位。產(chǎn)后出血致孕婦死亡的原因歸結(jié)起來就是：1.產(chǎn)后出血未得到及時(shí)、有效的止血；2.血容量未得到及時(shí)有效的補(bǔ)充。在一些嚴(yán)重的產(chǎn)后出血病例，無論是難以糾正的子宮收縮乏力還是并發(fā)DIC，也不管是胎盤粘連或植入所致的持續(xù)性大量出血，如果能做到及時(shí)、足量補(bǔ)充血容量，那就為采取各種措施而有效的止血爭取到時(shí)間，產(chǎn)婦的生命就可到了挽救。,產(chǎn)科出血的輸血,如果因各種原因，出血產(chǎn)婦得不到及時(shí)輸血，使失血性休克發(fā)展到了不可逆轉(zhuǎn)期，則搶救工作

22、就十分困難。§ 關(guān)于產(chǎn)后出血的輸血問題，應(yīng)緊緊抓住以下幾個(gè)方面才能取得最佳效果。,（一）準(zhǔn)確估計(jì)失血量：,產(chǎn)后出血的定義是順產(chǎn)后24h內(nèi)陰道流血量超過500ml、或剖宮產(chǎn)后24h內(nèi)出血量超過1000ml 。 產(chǎn)后出血的特點(diǎn)是其失血量是隨著分娩后時(shí)間的推移而累加的。 產(chǎn)科出血量的估計(jì)通常采用目測法作出估計(jì)，這是很不準(zhǔn)確的，經(jīng)常會(huì)低估實(shí)際失血量。,失血量正確估計(jì)和測量,一、目測法：實(shí)際出血量≈目測

23、量×2二、容積法：量杯、集血器三、稱重法： （應(yīng)用后重-應(yīng)用前重）÷1.05=出血的毫升數(shù)四、面積法：四層紗布?jí)|:10cmx10cm /10ml五、休克指數(shù)（IS）,休克指數(shù)估計(jì)失血量,休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg） 正常<0.5 休克指數(shù) 失血量（ml） 占血容量 0.5-1.0 500

24、-750 <20% 1.0-1.5 1000-1500 20-30% 1.5-2.0 1500-2000 30-50% ＞2.0 2500-3500 ≥50-70%,休克指數(shù)估計(jì)失血量,SI=1.5 失血量達(dá)2000m

25、l左右SI≥ 2.0，失血量達(dá)3000ml左右失血量＞40%時(shí)，可出現(xiàn)凝血功能障礙,（二）及早認(rèn)識(shí)早期失血性休克,臨床表現(xiàn)：失血性休克是一個(gè)從量變到質(zhì)變的過程。所以，要避免產(chǎn)后出血造成產(chǎn)婦死亡，先決條件（或首要關(guān)鍵）是準(zhǔn)確估計(jì)失血量和及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期休克在產(chǎn)后出血患者。若無基礎(chǔ)疾病等其他因素，中等量的出血（失血達(dá)全身溶血量的(20%~25%）即失血1000ml左右時(shí)，機(jī)體開始失代償、出現(xiàn)煩躁不安、惡心等癥狀，脈搏加快，繼之冷汗，血壓

26、開始不穩(wěn)定，此為輕度休克。,（三）恢復(fù)血容量,失血性休克治療關(guān)鍵是糾正血容量，其最基本的內(nèi)容是：先靜脈輸注平衡鹽溶液 膠體液 紅細(xì)胞 血漿 凝血物質(zhì)（如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等）,,,,,失血性休克的出血問題,血容量丟失紅細(xì)胞丟失凝血因子丟失血小板丟失纖維蛋白原丟失血漿蛋白（白蛋白）丟失,丟失順序,41,41,失血性休克的成分輸血,血容量丟失 —— 容量復(fù)蘇紅細(xì)胞丟失

27、 —— 濃縮紅細(xì)胞凝血因子丟失 —— 新鮮冰凍血漿纖維蛋白原丟失—— 冷沉淀血小板丟失 —— 血小板血漿蛋白丟失 —— 白蛋白,20% 可能休克 需輸血>50% 可能凝血障礙,42,42,急性失血時(shí)的輸血1、失血50%血容量， 輸液(晶體及膠體液)+紅細(xì)胞+血漿及凝血物質(zhì)（如 纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等）,43,失血性休克補(bǔ)液原則,,,產(chǎn)科輸血,血液制品 可

28、酌性選擇下列制品。（1）懸浮紅細(xì)胞 ：目前認(rèn)為，患者一般不需輸全血，恢復(fù)血容量可采用晶體液和血漿代用品；糾正貧血可輸注懸浮紅細(xì)胞。只有失血量達(dá)50%以上才考慮輸全血治療。 臨床上選擇全血還是懸浮紅細(xì)胞主要取決于2個(gè)因素：即受血者的血容量和血紅蛋白的含量。,,估計(jì)每單位懸浮紅細(xì)胞通常可提高血紅蛋白5g/L或血細(xì)胞比容1.5％。輸注時(shí)需注意：輸注前需將血袋反復(fù)顛倒數(shù)次，直到緊密的紅細(xì)胞混勻?yàn)橹?；最好使用雙頭的塑料輸血器，一頭連接血袋，

29、另一頭連接生理鹽水袋，便于靜脈穿刺時(shí)看到回血。禁止向袋內(nèi)加入任何藥物，也不能用葡萄糖液、葡萄糖鹽水、復(fù)方氯化鈉溶液（林格溶液）稀釋本制品，以免紅細(xì)胞變性，凝集或溶血。,產(chǎn)科輸血,（2）新鮮冰凍血漿 可補(bǔ)充血容量和血漿蛋白，特別適用于DIC等有多種凝血因子缺乏者。一般200ml內(nèi)含血漿蛋白60-80g/L，纖維蛋白原2-4g/L以及其它的凝血因子。通常認(rèn)為，輸注劑量如為10-20ml/kg，多數(shù)凝血因子水平將上升25-50%。所以，

30、一般首次劑量為10ml/kg，維持量為5ml/kg。,產(chǎn)科輸血,（3）冷沉淀 含有凝血因子、纖維結(jié)合蛋白、免疫球蛋白等。血漿纖維蛋白原濃度小于1.0g/L時(shí)用，劑量為1-1.5袋/10kg。適用于：甲型血友病、纖維蛋白原缺乏癥、手術(shù)后出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、DIC等。劑量：一般成人常用量為每次輸注8袋，可逐袋靜脈注射，或?qū)?shù)袋匯總后加入生理鹽水靜脈輸注。,產(chǎn)科輸血,（4）血小板 適應(yīng)證： 各種原因引起的血小板下降，計(jì)數(shù)低于20×

31、;109/L，并伴有危及生命的出血者；免疫性血小板減少，如特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）,一般不應(yīng)輸注血小板，因?yàn)榛颊哐逯写嬖谥“蹇贵w，輸入血小板很快被破壞，故通常采用腎上腺皮質(zhì)激素和免疫球蛋白治療。只有當(dāng)患者大出血，分娩或手術(shù)時(shí)，需要輸注血小板。輸注劑量 ： 取決于輸注前血小板計(jì)數(shù)和預(yù)期要達(dá)到的血小板計(jì)數(shù)及臨床情況。1單位單采血小板對(duì)于一個(gè)60kg體重的成年人，大約可以提高36×109。通常輸入的血小板存活期為5天

32、，成人每2-3天輸1次，直到出血停止。,臨床應(yīng)用,產(chǎn)科DIC：引發(fā)產(chǎn)科DIC的病因有羊水栓塞、妊高癥、胎盤早剝、產(chǎn)科休克、死胎和重癥感染等。由于產(chǎn)科DIC發(fā)病急劇，變化迅速，多與分娩、流產(chǎn)等病理產(chǎn)科有關(guān)。一旦清除子宮內(nèi)容物結(jié)束妊娠，適當(dāng)對(duì)癥處理，病情多會(huì)迅速好轉(zhuǎn)或痊愈。這是由于機(jī)體和血液系統(tǒng)有很強(qiáng)的修復(fù)功能，隨著全身器官特別是肝臟得到充分的血液灌注后，可以合成新的凝血因子，循環(huán)中的纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）可由單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)排除，

33、DIC自行緩解。,產(chǎn)科DIC,1.肝素的應(yīng)用 應(yīng)根據(jù)病因和病情而定，并嚴(yán)格掌握指征和時(shí)機(jī)。①羊水栓塞：高凝期較長，應(yīng)在補(bǔ)充血容量和凝血因子的同時(shí)，盡早應(yīng)用肝素。在DIC早期階段。導(dǎo)致出血的主要因素是血小板減少和纖維蛋白原裂解產(chǎn)物的增加，肝素的應(yīng)用利于促進(jìn)血小板的回升和FDP的降低，起到改善凝血機(jī)制的作用。②胎盤早剝：若能及時(shí)終止妊娠，激發(fā)DIC的因素即可停止，所以通常不需應(yīng)用肝素。,產(chǎn)科DIC,③死胎合并DIC：多屬亞急性，在無產(chǎn)兆時(shí)

34、可用小劑量肝素，待DIC好轉(zhuǎn)后終止妊娠。④重型肝炎：由于肝功能受損，凝血因子不足，雖無DIC也有出血傾向，在確診原因前不宜使用。⑤AT-Ⅲ：在DIC過程中常是先被消耗的凝血因子，而肝素只有在血漿含有足夠AT-Ⅲ的情況下才能發(fā)揮抗凝血作用，因此AT-Ⅲ水平是否恢復(fù)既是DIC病程是否停止的佐證，又是肝素是否需配伍AT-Ⅲ濃縮劑應(yīng)用的指標(biāo)。⑥在應(yīng)用肝素時(shí)應(yīng)注意凝血指標(biāo)的監(jiān)測。,產(chǎn)科DIC,2.凝血因子的應(yīng)用 DIC過程消耗了大量的凝血因

35、子和血小板，因此這些凝血物質(zhì)的補(bǔ)充就成為治療消耗性凝血障礙的重要措施之一。在血液處于高凝狀態(tài)促凝物質(zhì)繼續(xù)不斷進(jìn)入血液循環(huán)的時(shí)候，不宜直接補(bǔ)充凝血因子或輸血，毫無疑問這會(huì)加重DIC的病情。此時(shí)應(yīng)在肝素化的基礎(chǔ)上補(bǔ)充凝血因子才是正確的。在高凝期之后的消耗性低凝血期是補(bǔ)充凝血因子的最佳時(shí)機(jī)。此時(shí)的主要臨床表現(xiàn)為血不凝固和嚴(yán)重的出血傾向。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果表明，血小板、血纖維蛋白原其他凝血因子明顯減少。,補(bǔ)充凝血因子時(shí)應(yīng)注意：,①新鮮冰凍血漿是各種凝血

36、因子中的首選制品；②DIC過程尚未控制的患者不宜輸注庫血，因庫血中血小板和不穩(wěn)定的凝血因子多數(shù)被破壞和消耗，纖溶活性明顯升高，大量輸注庫血可能會(huì)激活繼發(fā)性纖溶機(jī)制；若需輸注新鮮血應(yīng)適當(dāng)加入肝素；③張維蛋白原適用于低纖維蛋白原血癥的患者，每次可輸2-4g，使血纖維蛋白原提高1g/L為限。也可以考慮輸入凝血酶原復(fù)合物400U以下，并適當(dāng)輸入凝血因子Ⅷ制劑；④冷沉淀含有凝血因子Ⅷ、vWF、纖維蛋白原等，每15-20U約含纖維蛋白原4g，

37、這是常用于補(bǔ)充凝血因子的制劑；⑤若血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)，可輸注濃縮血小板；⑥當(dāng)AT-Ⅲ水平下降到50％以下時(shí)應(yīng)補(bǔ)充AT-Ⅲ濃縮劑，否則會(huì)影響肝素的效果。,產(chǎn)科DIC,3.纖溶抑制劑的應(yīng)用 纖溶雖是一種生理保護(hù)機(jī)制，可以去除纖維蛋白，防止微血栓形成，改善微循環(huán)，但大量纖溶酶可降解纖維蛋白、纖維蛋白原和多種凝血因子。通常主張?jiān)贒IC早期高凝血期禁用纖溶抑制劑；中期（消耗性低凝血期）若出現(xiàn)較明顯的纖溶亢進(jìn)，可在肝素化

38、基礎(chǔ)上慎用小劑量纖溶抑制劑；晚期（繼發(fā)性纖溶期）纖溶亢進(jìn)已經(jīng)成為失血的主要原因，則可應(yīng)用大劑量纖溶制劑。臨床上常用的抗纖溶藥物有6-氨基己酸、抗血纖溶芳酸、氨甲環(huán)酸和抑肽酶等。,產(chǎn)科DIC,4.積極保肝并補(bǔ)充維生素K 可以促進(jìn)維生素K依賴的凝血因子在肝內(nèi)的合成，如凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。,七、Rh(D)陰性患者的輸血,Rh血型在臨床輸血中的重要性僅次于ABO血型，它是繼ABO血型發(fā)現(xiàn)后的另一個(gè)具有重要臨床意義的血型系統(tǒng)，也是最復(fù)雜的血

39、型系統(tǒng)之一。,Rh(D)陰性血,Rh是恒河猴（Rhesus Macacus）外文名稱的頭兩個(gè)字母。蘭德斯坦納等科學(xué)家在1940年做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)恒河猴和多數(shù)人體內(nèi)的紅細(xì)胞上存在Rh血型的抗原物質(zhì)，故而命名的。凡是人體血液紅細(xì)胞上有Rh抗原（又稱D抗原）的，稱為Rh陰性。這樣就使已發(fā)現(xiàn)的紅細(xì)胞A、B、O及AB四種主要血型的人，又都分別一分為二地被劃分為Rh(D)陽性和陰性兩種。,Rh(D)陰性血,隨著對(duì)Rh血型的不斷研究，認(rèn)為Rh血型系

40、統(tǒng)可能是紅細(xì)胞血型中最為復(fù)雜的一個(gè)血型系統(tǒng)。Rh血型的發(fā)現(xiàn)，對(duì)更加科學(xué)地指導(dǎo)輸血工作和進(jìn)一步提高新生兒溶血病的實(shí)驗(yàn)診斷和維護(hù)母嬰健康，都有非常重要的作用。,Rh(D)陰性血的分布,根據(jù)有關(guān)資料介紹： Rh(D)陽性血型在我國漢族及大多數(shù)民族人中約占99.7%，個(gè)別少數(shù)民族約為90%。在國外的一些民族中， Rh(D)陽性血型的人約為85%，其中在歐美白種人中，Rh(D)陰性血型人約占15%。,Rh(D)陰性患者的輸血,Rh抗體: 人血

41、液中不存在天然的抗RH的天然抗體, Rh (-) 血型只有接受Rh(+) 血液后才能產(chǎn)生抗Rh抗體,IgG表示,分子量小,可透過胎盤 。,Rh(D)陰性患者的輸血,Rh血型不合的輸血，可產(chǎn)生溶血性輸血反應(yīng)；母子Rh血型不合的妊娠，可發(fā)生新生兒溶血病，嚴(yán)重者可致新生兒死亡，或死胎。 由于RhD陰性人群所占比例較少，所以臨床如果需要輸注RhD陰性血液，血站往往要花費(fèi)很長時(shí)間采集或到其它地方收集，即使這樣也不一定都能找到足量的ABO同型的R

42、hD陰性血液。,婦產(chǎn)科自身輸血法,自身輸血是指自身的血液經(jīng)過適當(dāng)處理后再回輸給自身體內(nèi)。這種方法具有能夠避免異體輸血傳播的疾病、避免同種免疫反應(yīng)和其他不良反應(yīng)、節(jié)省血源、并可為稀有血型提供儲(chǔ)血等優(yōu)點(diǎn)，是一種值得提倡的輸血方法。自身輸血有3種方式：貯存式自身輸血，術(shù)前采血通過液態(tài)或冷凍保存，供手術(shù)或分娩時(shí)使用；血液回收自身輸血，即將腹腔內(nèi)出血回收后，再輸給患者；血液稀釋性自身輸血，即于術(shù)前采血，并回輸適量液體稀釋血液，采集的血液以備術(shù)中

43、應(yīng)用。,八、輸 血 案 例,極重度貧血病例分析患者，女，25歲，已婚，農(nóng)民。血型AB型，Rh（D）陽性，因停經(jīng)26＋2周，牙齦出血5月，頭暈、心悸2月，加重3天，急診入院產(chǎn)科。近3天牙齦出血加重、下肢多發(fā)瘀斑，伴嘔吐不能進(jìn)食。孕期無發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛及皮疹，無視物模糊等不適，孕期血壓不詳。孕期無病毒感染及用藥史。孕期未做過任何化驗(yàn)檢查。,輸 血 案 例,入院基本情況查體：T：37℃，P：113次/分，R：30次/分，BP 125/7

44、5mmHg，神清，精神差，面色、甲床及全身蒼白，重度貧血貌，球結(jié)膜出血，牙齦出血，心肺聽診未聞及異常。 入院血常規(guī) Hb 20g/ L，白細(xì)胞8.27×1012/ L，血小板1×109/L 凝血五項(xiàng)顯示 APTT36.8s，PT18.5s，國際化標(biāo)準(zhǔn)化比值1.59，血漿纖維蛋白原3.79g/L 心臟床旁彩超：1、左室舒末端內(nèi)徑偏大 2、心包腔積液（中至大量）。,輸 血 案 例,存在問題無法進(jìn)行任何有創(chuàng)檢查不

45、適宜終止妊娠無法監(jiān)測中心靜脈壓,輸 血 案 例,眼科會(huì)診：考慮診斷1、雙眼貧血眼底改變2、雙眼球結(jié)膜下出血。因患者目前凝血功能紊亂，建議對(duì)癥治療病情穩(wěn)定后行眼科專科檢查。血液科會(huì)診：考慮診斷為重度貧血，血小板減少原因待查；不能排除再障、巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血、骨髓增生異常綜合癥。完善以下檢查：骨穿；葉酸定量，B12檢查；血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力檢測；血常規(guī)＋網(wǎng)織紅，肝腎功能檢測，白細(xì)胞CD55、CD59檢測，抗核抗體滴度檢測；

46、監(jiān)測凝血功能。,輸 血 案 例,各科室會(huì)診輸血科會(huì)診，考慮患者屬極重度貧血，合并血小板減少、凝血功能紊亂，建議當(dāng)天輸去白細(xì)胞紅細(xì)胞4U，新鮮冰凍血漿4U，機(jī)采血小板2U；如果要行手術(shù)治療，盡量讓血色素糾正到80g/L以上再考慮手術(shù)。心血管內(nèi)科會(huì)診，患者為年輕女性，心功能一直正常，既往無心血管疾病，根據(jù)患者目前的化驗(yàn)結(jié)果判斷為貧血、低蛋白血癥引起的滲出性心包積液。建議1、加強(qiáng)輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。2、監(jiān)測血壓、心率、出入量、間斷利尿。

47、3、條件允許行超聲引導(dǎo)心包穿刺置管。,輸 血 案 例,產(chǎn)科臨床處理1、采取止血對(duì)癥治療：止血敏注射液 3g；蛇毒血凝酶注射液 2u；立止血 1Ku，1次/8小時(shí)；維生素K1注射液10mg，2次/日；重組人血小板生成素注射液皮下注射 1u， 1次/日；重組人促紅素生成素皮下注射 3000iu， 1次/隔日。2、當(dāng)天擬輸去白細(xì)胞紅細(xì)胞4U，新鮮冰凍血漿4U，機(jī)采血小板2U。3、注射用哌拉西林鈉抗感染，鹽酸雷尼替丁保護(hù)胃粘膜。,輸 血

48、案 例,病情分析1、患者住院期間隨時(shí)可能有顱內(nèi)出血、腹腔出血、全身出血風(fēng)險(xiǎn)，由于妊娠與貧血以及血小板減少相互影響，部分抗血小板抗體可以通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，導(dǎo)致胎兒，新生兒血小板減少，胎兒隨時(shí)可能胎死宮內(nèi)，妊娠加重產(chǎn)婦貧血，使血小板減少加劇，患者出血機(jī)會(huì)增多，危及產(chǎn)婦生命。,輸 血 案 例,病情分析2、患者血小板極低，病情危重，如引產(chǎn)，可能出現(xiàn)大出血、休克，危及生命，因此暫緩引產(chǎn)。 3、孕婦極重度貧血，免疫力低，有心包積液，可

49、能因貧血性心臟病、心力衰竭、感染等原因?qū)е滤劳觥?輸 血 案 例,如何指導(dǎo)輸血當(dāng)患者出現(xiàn)紅細(xì)胞、血小板、凝血因子均低且心功能不好，在這種情況下當(dāng)臨床醫(yī)師將血液成分已經(jīng)取回科室，到底該如何輸血?先輸哪一種血液成分？輸多少？在無法檢測中心靜脈壓的情況下怎樣調(diào)節(jié)輸血速度？輸血期間是否用藥？是否等目前使用的藥物（如抗生素）輸完后再開始輸血？,輸 血 案 例,首先輸紅細(xì)胞考慮到患者已經(jīng)采用止血敏注射液、蛇毒血凝酶注射液、立止血、維生

50、素K1等進(jìn)行止血治療，那么目前最重要的就是要糾正貧血，貧血會(huì)導(dǎo)致貧血性心衰，而且極低的血色素是不利于傷口的止血。,輸 血 案 例,貧血會(huì)導(dǎo)致凝血功能進(jìn)一步下降，紅細(xì)胞參與止血有不可替代的作用，血小板代用品的研究熱點(diǎn)之一就是纖維蛋白原交聯(lián)的紅細(xì)胞。1個(gè)紅細(xì)胞可結(jié)合58分子的纖維蛋白原，在少量血小板存在下這種纖維蛋白原交聯(lián)紅細(xì)胞能參加止血作用。因此，在這種情況下應(yīng)停止輸抗生素，首先輸紅細(xì)胞。,輸 血 案 例,懸浮紅細(xì)胞補(bǔ)充量輸入紅細(xì)胞懸

51、液單位數(shù)=體重（kg）×0.08×[Hb期望值（g/L）－輸血前Hb值（g/L)]/50例如：70kg體重患者，輸懸浮紅細(xì)胞前測定Hb為50g/L，預(yù)定該患者達(dá)到Hb100g/L時(shí)，需要多少單位懸浮紅細(xì)胞？紅細(xì)胞懸液單位數(shù)=70×0.08×(100－50)/50=5.6,輸 血 案 例,調(diào)節(jié)輸血速度當(dāng)輸血速度大于4ml/min時(shí)，心率從每分鐘90次上升到110次這說明患者體內(nèi)發(fā)生了什么變化

52、？患者還應(yīng)考慮那些檢查？在無法檢測中心靜脈壓的情況下怎樣調(diào)節(jié)輸血速度？,輸 血 案 例,調(diào)節(jié)輸血速度此時(shí)要考慮輸血同時(shí)用利尿藥物。 利尿+輸血+心電監(jiān)護(hù)一方面利尿可保證出入量平衡，降低心臟負(fù)荷，并能使輸血速度提高，盡快糾正貧血；另一方面，由于患者貧血、低蛋白血癥導(dǎo)致膠體壓過低，在輸血的過程中組織液會(huì)因膠體壓差的緣故快速進(jìn)入血管內(nèi)，使循環(huán)超負(fù)荷，需要通過利尿降低循環(huán)負(fù)荷。在輸血的過程中應(yīng)使總出量稍稍大于總?cè)肓俊?輸 血 案

53、 例,血小板輸注調(diào)整完輸血速度，保證紅細(xì)胞的有效輸注后，及時(shí)建立第2條通道， 同時(shí)輸注血小板。,輸 血 案 例,葡萄糖酸鈣的應(yīng)用患者輸血前化驗(yàn)鈣偏低，大量輸血的同時(shí)需應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣進(jìn)行補(bǔ)充，以免電解質(zhì)紊亂。10%葡萄糖酸鈣為電解質(zhì)平衡調(diào)解藥，不但可糾正血鈣離子紊亂，還可降低毛細(xì)血管通透性，增加毛細(xì)血管的致密性，使?jié)B出減少，具有抗過敏的作用。,輸 血 案 例,患者血常規(guī)變化,輸 血 案 例,紅細(xì)胞輸血療效評(píng)估輸注紅細(xì)胞后

54、24小時(shí)內(nèi)復(fù)查Hb，并與輸血前比較，在排除仍大量失血、溶血性輸血反應(yīng)等原因后，若Hb未達(dá)到預(yù)期值，則判定為紅細(xì)胞輸血療效不佳。,輸 血 案 例,病例小結(jié) 患者經(jīng)過持續(xù)糾正貧血、預(yù)防感染、止血、利尿、保護(hù)胃粘膜等對(duì)癥治療后病情稍好轉(zhuǎn)，牙齦、眼眶出血停止，貧血有所糾正?；颊咦≡汗?天，住院期間輸注紅細(xì)胞12U，血漿9U，機(jī)采血小板2U，病情基本穩(wěn)定后，因經(jīng)濟(jì)原因患者家屬要求轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。,探討學(xué)習(xí),循證醫(yī)學(xué) 討論 輸血的認(rèn)

55、識(shí)輸血是不是唯一的方法，有沒有其他方法替代，有沒有其他替代的方法，需要輸血時(shí)，輸什么血輸多少什么時(shí)候輸，安全 有效 科學(xué) 合理 以病人為中心---輸血時(shí)效﹢輸注最小量（經(jīng)濟(jì)）﹢遠(yuǎn)期效果﹢進(jìn)氣效果血液---保護(hù)血液是一種稀缺的人類資源警語 輸血可以挽救生命，但沒有安全有效﹑科學(xué)合理的管理，它便會(huì)成為邪惡與死亡的載體。,探 討 學(xué) 習(xí),以病人為中心---輸血時(shí)效﹢輸注最小量﹢遠(yuǎn)期效果﹢進(jìn)氣效果血液---保護(hù)血液是一種稀缺的人類資