圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)

1、圍手術(shù)期肺功能的保護(hù),,廈門市第一七四醫(yī)院麻醉科 蔡鐵良,主要內(nèi)容,為什么要保護(hù)圍手術(shù)期病人的肺功能如何保護(hù)肺功能沐舒坦在肺功能保護(hù)中的作用,一、為什么要保護(hù)圍手術(shù)期病人的肺功能？,1、圍手術(shù)期存在影響肺功能的不利因素 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后2、圍手術(shù)期肺功能受損后導(dǎo)致的危害,老年人呼吸功能減退的原因,肺實(shí)質(zhì)改變：纖維結(jié)締組織增加，肺彈性減弱；肺泡塌陷，肺泡總面積減少，閉合氣量增加。胸廓改變：胸椎后凸，胸腔容量減少，

2、膈肌和肋間肌退化，收縮效能下降。從而導(dǎo)致：最大通氣量、時(shí)間肺活量減少，殘氣量、氣道阻力增加。隨著年齡的增加，氧分壓逐漸下降： PaO2 = 100 – (0.4 × 年齡）mmHg?？傊?，順應(yīng)性下降、阻力增加，通氣和換氣功能減退。,術(shù)前,肥胖,,術(shù)前,仰臥位時(shí)肺順應(yīng)性顯著降低，通氣/血流比例失調(diào)胸椎后凸，腰椎前凸，腹內(nèi)脂肪多，膈肌抬高胸廓及其活動(dòng)度減小，常存在低氧血癥和高碳酸血癥胃減容術(shù)、腭咽成

3、形術(shù)（睡眠暫停綜合癥）患者,肥胖對(duì)呼吸功能的影響,術(shù)前,慢支、肺氣腫、支擴(kuò)、哮喘，特點(diǎn)：混合性、氣流阻塞性和氣道高反應(yīng)性；表現(xiàn)：咳痰、哮喘、氣道炎癥、氣道狹窄、呼吸肌無力、肺殘氣量增加、呼氣延長(zhǎng)、肺動(dòng)脈壓高等，導(dǎo)致慢性缺氧和高碳酸血癥。一般認(rèn)為：擇期手術(shù)急性加重期相對(duì)禁忌，可于穩(wěn)定期進(jìn)行1秒種用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值≤50%，COPD氣流阻塞屬重度Hb>160g/L,Hct>50%,提示COPD合并慢性缺氧屏

4、氣＜10秒，提示危險(xiǎn)。,COPD外科患者,術(shù)前,典型患者：股骨頸骨折的老年患者長(zhǎng)期臥床：心肺功能減退、肺膨脹不全營(yíng)養(yǎng)不良：呼吸無力抵抗力低下：褥瘡、肺部感染疼痛的影響矛盾：術(shù)前肺功能難以糾正，需盡早手術(shù)，但風(fēng)險(xiǎn)較大,長(zhǎng)期臥床的患者,術(shù)前,每日吸煙>10支，術(shù)后肺部并發(fā)癥比不吸煙者增加6倍吸煙導(dǎo)致呼吸道纖毛擺動(dòng)功能紊亂、分泌物增加一般要求術(shù)前禁煙2周,吸煙,術(shù)前,胸腔積液肋骨骨折、血?dú)庑氐葟埩π詺庑?胸部疾患和外傷

5、,術(shù)前,阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、哌替啶、嗎啡等，對(duì)呼吸中樞的抑制，尤其對(duì)小兒外科患者肌肉松弛藥?kù)o脈麻醉藥吸入麻醉藥：減弱肺缺氧性肺血管收縮反應(yīng) 其殘余作用，可抑制呼吸功能，必要時(shí)拮抗、催醒,麻醉藥,術(shù)中,全身麻醉氣管插管：呼吸屏障破壞全身麻醉：膈肌和胸廓肌肉張力喪失，膈肌上抬，F(xiàn)RC減少20%、肺不張機(jī)械正壓通氣：胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，生理無效腔和分流增加，高濃度氧：FiO2 >70%, 一般FiO2 = 100%，

6、長(zhǎng)時(shí)間吸入導(dǎo)致肺膨脹不全全身麻醉時(shí)間>3小時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加,全身麻醉機(jī)械通氣吸入高濃度氧氣,術(shù)中,主要是微栓包括氣栓，阻塞肺毛細(xì)血管，使肺毛細(xì)血管通透性增加、肺動(dòng)脈壓力升高。肺不張和膨肺造成的肺損害,心臟手術(shù)體外循環(huán),術(shù)中,手術(shù)部位對(duì)肺功能的影響,手術(shù)部位對(duì)肺功能影響程度由重到輕依次為 中上腹部大手術(shù) 剖胸手術(shù) 顱腦手術(shù) 下腹部手術(shù) 四肢手術(shù)等,胸部手術(shù)： 20－75％

7、 心臟手術(shù)： 15－67.4％ 上腹部手術(shù)： 20－69％ 下腹部手術(shù)： 2－20％ 其他手術(shù)： 0.2－21％,手術(shù)后肺部感染的發(fā)生率（僅次于切口感染）,手術(shù)與麻醉對(duì)肺功能的影響,上腹部術(shù)后VC,FVC,FEV1的變化率,《上腹部手術(shù)對(duì)肺功能的影響》中華麻醉學(xué)雜志1994年2月第14卷第1期,鎮(zhèn)痛,不完善： 影響

8、睡眠休息，導(dǎo)致疲勞。胸廓活動(dòng)受限，不敢深呼吸和用力咳嗽。,過度：嗜睡，呼吸道敏感性下降，咳嗽反射減弱。嘔吐時(shí)容易發(fā)生誤吸。,術(shù)后,液體入量過多：肺水增加甚至肺水腫，導(dǎo)致彌散障礙，缺氧液體出量過少：氣道干燥，氣道纖毛排痰困難，痰阻塞甚至肺不張,液體出入量不平衡,術(shù)后,術(shù)后呼吸功能衰竭的原因（一）,肺容積減少,膈肌上升,氣胸,胸膜滲出,肺水腫,感染痰液粘稠,肺不張,腹脹腸麻痹、腸梗阻,,,,,,,,術(shù)后,術(shù)后呼吸功能衰竭的

9、原因（二）,疼痛,膈肌和胸壁活動(dòng)受限,腹脹,中樞抑制,,,,術(shù)后,術(shù)后呼吸功能衰竭的原因（三）,,咳痰困難,疼痛,中樞抑制（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛）,腹脹,感染痰液粘稠,,,,,術(shù)后,呼吸功能障礙、ALI甚至ARDS，MODS和MOF肺部感染、肺不張、肺水腫、肺栓塞咳痰困難，手術(shù)傷口裂開、切口疝術(shù)后疼痛加重COPD發(fā)作：哮喘,肺功能保護(hù)不利的危害,二、如何保護(hù)肺功能,針對(duì)各種影響因素采取綜合性保護(hù)措施以維護(hù)肺的功能為目標(biāo)，將不利影響減

10、到最小，幫助手術(shù)患者安全渡過圍手術(shù)期保護(hù)措施要從術(shù)前開始，貫穿于術(shù)中和術(shù)后,具體保護(hù)措施,1、戒煙: 術(shù)前至少禁煙2周2、減肥3、霧化吸入:愛全樂、沐舒坦和激素4、控制COPD急性發(fā)作，在緩解期手術(shù) 祛痰、解痙、抗感染，對(duì)于肺心病者利尿、強(qiáng)心5、胸腔抽液、閉式引流和固定骨折肋骨6、對(duì)于長(zhǎng)期臥床：鼓勵(lì)咳痰、翻身叩背、體位引流7、功能鍛煉：深慢呼吸、吹氣球8、對(duì)于嚴(yán)重哮喘和氣道高反應(yīng)患者：糖皮質(zhì)激素等9、對(duì)于支氣管痙

11、攣患者：氨茶堿等10、對(duì)老年患者，選擇對(duì)肺功能影響小的麻醉方式，如硬膜外,具體保護(hù)措施,11、盡量縮短手術(shù)和全身麻醉機(jī)械通氣的時(shí)間12、盡量減少全身麻醉藥的應(yīng)用13、避免吸入高濃度氧氣： 機(jī)械通氣FiO2<60% COPD鼻導(dǎo)管吸氧 < 3 L/min14、維持液體出入量平衡15、適當(dāng)鎮(zhèn)疼：術(shù)前和術(shù)后,PCEA和PCIA16、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：PN和EN17、術(shù)后早期活動(dòng)、胸部物理治療（微波）18、減

12、輕腹脹、早拔胃管19、合理應(yīng)用有效抗生素20、沐舒坦的應(yīng)用,,Coffee Break,,沐舒坦在肺保護(hù)中的作用,沐舒坦作用機(jī)制沐舒坦在肺保護(hù)中的作用沐舒坦臨床應(yīng)用,沐舒坦 獨(dú)特的作用機(jī)制,1,調(diào)節(jié)漿液與粘液的分泌,2,增強(qiáng)纖毛擺動(dòng),粘液-纖毛系統(tǒng),粘液-纖毛系統(tǒng)將呼吸道內(nèi)吸入的小微?；蚱渌镔|(zhì),由下呼吸道靠纖毛的波浪運(yùn)動(dòng)推向上呼吸道,由咳嗽動(dòng)作排出。,粘液-纖毛系統(tǒng)受損,下列因素會(huì)使粘液-纖毛系統(tǒng)的凈化氣道作用受到影響,失水

13、氣道干燥粘液分泌過多,麻醉劑阿托品吸煙。,沐舒坦活化粘液-纖毛運(yùn)輸系統(tǒng),沐舒坦促進(jìn)纖毛上皮的再生和纖毛正常功能的恢復(fù),加速粘膜纖毛的運(yùn)動(dòng)沐舒坦可以使受損的纖毛運(yùn)動(dòng)加強(qiáng),從而維護(hù)上呼吸道的自凈機(jī)制。,作用機(jī)制,沐舒坦可能通過以下機(jī)制改變痰液的流變學(xué),降低粘痰對(duì)氣道壁的粘附:① 沐舒坦能夠選擇性抑制氣道內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)Ｎａ+的吸收,從而增加了氣道表面的水含量② 增加支氣管粘膜分泌中性粘多糖,加強(qiáng)了對(duì)水分的結(jié)合,發(fā)揮祛痰作用。,沐舒坦

14、降低了痰液的粘滯度，有利于圍術(shù)期排痰和吸痰。,沐舒坦 獨(dú)特的作用機(jī)制,3,刺激肺泡II型細(xì)胞合成及分泌表面活性物質(zhì),影響因素（滅活）: 吸入麻醉藥物(脂溶性，NO除外) 術(shù)后缺氧、酸中毒 術(shù)中肺機(jī)械性損傷 細(xì)菌毒素-肺炎鏈球菌 組織充血,水腫,纖維蛋白元堆積,手術(shù)對(duì)表面活性物質(zhì)的影響,,表面活性物質(zhì),在上皮層與分泌液之間形成潤(rùn)滑層,,表面活性物質(zhì),穩(wěn)定肺泡作用,,表面活性物質(zhì),促進(jìn)無纖毛區(qū)域外來顆粒的排出作

15、用,,,表面活性物質(zhì),降低粘液粘度 ,促進(jìn)痰液排出,表面活性物質(zhì),促進(jìn)巨噬細(xì)胞 吞噬病原菌,表面活性物質(zhì)的作用,The role of pulmonary surfactant in obstructive airways disease. European Respiratory Journal 1997; 10: 482-491,沐舒坦能刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)其效果與皮質(zhì)激素相當(dāng)因此能減少圍術(shù)期肺不張

16、的發(fā)生和動(dòng)脈低氧血癥。,沐舒坦刺激肺表面活性物質(zhì)的合成和分泌,沐舒坦 獨(dú)特的作用機(jī)制,4 協(xié)同抗生素的作用，提高抗生素的肺組織/血漿的濃度比,沐舒坦通過雙重作用 - 抑制磷脂酶A2 - 活化乙酰轉(zhuǎn)移酶來減少游離的花生四烯酸 的釋放 .,具有的抗炎及抗氧化特性,沐舒坦 抑制支氣管上皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng),5,沐舒坦在圍手術(shù)期肺保護(hù)中的作用,刺激肺表面活性物質(zhì)的合成，保護(hù)胸部手術(shù)所致

17、肺損傷對(duì)機(jī)械通氣導(dǎo)致肺損傷的保護(hù)作用縮短肺部感染的臨床治療時(shí)間防治術(shù)后肺不張,改善通氣/血流比值對(duì)體外循環(huán)后病人肺功能的保護(hù)預(yù)防術(shù)后ＡＲＤＳ,沐舒坦對(duì)胸部外科手術(shù)致肺損傷的保護(hù)作用,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科,《上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》2000年11月第6期,與對(duì)照組比較，用藥組總磷脂中飽和磷脂的比例明顯增高，說明沐舒坦在人體內(nèi)能促進(jìn)表面活性物質(zhì)的合成和分泌。,沐舒坦對(duì)通氣機(jī)導(dǎo)致肺損傷保護(hù)作用的研究,解放軍總醫(yī)院呼吸科,中華醫(yī)學(xué)雜志

18、2000年第1期第80卷,MDA丙二醛,GSH谷胱甘肽,SOD超氧化物歧化酶,,,TNF-α腫瘤壞死因子α,,沐舒坦抑制氧化反應(yīng)的發(fā)生增加局部抗氧化能力,,,,,,沐舒坦對(duì)大鼠肺組織結(jié)構(gòu)的影響：,對(duì)照組：肺組織HE染色可見肺泡結(jié)構(gòu)完整，肺泡壁無水腫，少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。大潮氣量通氣組：肺泡壁明顯水腫增厚，大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，肺毛細(xì)血管充血，肺泡腔內(nèi)可見蛋白樣物質(zhì)滲出。大潮氣量加沐舒坦干預(yù)組：肺組織病變程度較大潮氣量通氣組顯著

19、減輕，僅見肺間質(zhì)的輕度水腫。,中華醫(yī)學(xué)雜志2000年第1期第80卷,結(jié) 論,炎癥細(xì)胞因子及氧化-抗氧化系統(tǒng)的失衡在機(jī)械通氣導(dǎo)致肺損傷的病理生理過程中起重要作用沐舒坦通過其抗炎及抗氧化作用對(duì)通氣機(jī)導(dǎo)致肺損傷有顯著的保護(hù)作用。,中華醫(yī)學(xué)雜志2000年第1期第80卷,沐舒坦提高抗生素在肺部的濃度，縮短肺部感染的臨床治療時(shí)間,,增 加 抗 生 素 療 效,沐舒坦對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦肺轉(zhuǎn)運(yùn)作用的臨床研究,河南省人民醫(yī)院,中國(guó)新藥雜志 20

20、03年第12卷第1期,沐舒坦可明顯提高舒普深在肺組織中的濃度, 延長(zhǎng)其作用時(shí)間, 可作為常規(guī)聯(lián)合用藥.,支氣管分泌物中的阿莫西林濃度( mcg/ml),第 一 天,第 七 天,**,**,* p < 0.05 與安慰劑比較** p < 0.01 與安慰劑比較,沐舒坦對(duì)慢性呼吸道疾病患者抗生素生物利用度的影響,Current Therapeutic Research 1988,結(jié) 果,與安慰劑對(duì)照 沐

21、舒坦顯著提高支氣管分泌物中的抗生素濃度 血清中的抗生素濃度不變,Current Therapeutic Research 1988,法國(guó)Paganin(1995)報(bào)告對(duì)象：24例 COPD加重患者方法：氧氟沙星 0.2 Bid + 沐舒坦 30mg tid ×10天。 然后行支氣管肺泡灌洗。,沐舒坦 + 氧氟沙星,BIOPHARMACEUTICS & DRUG DISPOSITION. Vol.

22、16.393-401(1995),沐舒坦 + 氧氟沙星,結(jié)果： BAL中氧氟沙星濃度,BIOPHARMACEUTICS & DRUG DISPOSITION. Vol.16.393-401(1995),,聯(lián)用沐舒坦組,,單用組,,3倍,沐舒坦在上腹部手術(shù)后對(duì)肺不張的預(yù)防作用,Fegiz, G. et al., Lung (1991) 169:69-76,多中心雙盲對(duì)照試驗(yàn),252例慢性阻塞性肺病手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組 沐

23、舒坦組：沐舒坦針劑 1g /日，500ml生理鹽水中 稀釋，緩慢靜滴3h,連用6天(術(shù)前3天， 手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后2天) 對(duì)照組: 安慰劑（生理鹽水）,材料和方法,Fegiz, G. et al., Lung (1991) 169:69-76,沐舒坦降低術(shù)后肺不張的發(fā)生率沐舒坦組病人有感染更少的趨勢(shì)（8.8%，12.4%）以術(shù)前值對(duì)照，沐舒坦組術(shù)后PaO2降低程度 比對(duì)

24、照組要輕得多（P<0.05）沐舒坦副作用與安慰劑相似,結(jié) 果,Fegiz, G. et al., Lung (1991) 169:69-76,,沐舒坦 * 安慰劑,P<0.05,%,術(shù)后出現(xiàn)肺不張的病人百分比,沐舒坦降低術(shù)后肺不張的發(fā)生率,Fegiz, G. et al., Lung (1991) 169:69-76,沐舒坦對(duì)體外循環(huán)后病人肺功能的保護(hù),意大利：10

25、例心臟手術(shù)患者，1g沐舒坦，從手術(shù)前4天用至術(shù)后4天，結(jié)果：BAL液中，對(duì)照組表面活性物質(zhì)含量明顯減少，而沐舒坦組變化不大。中山醫(yī)大：顯著減少體外循環(huán)后肺不張并發(fā)癥,沐舒坦預(yù)防術(shù)后ＡＲＤＳ,朱科明等，沐舒坦對(duì)危重患者肺功能的保護(hù)。中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2001，21（1）張國(guó)清等，大劑量沐舒坦防治呼吸窘迫綜合征的研究進(jìn)展。國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，2003，23（2）,藥學(xué)服務(wù)與研究，2003，3（2）：112,鹽酸氨溴索對(duì)老年乳房癌根治術(shù)

26、后患者肺功能的保護(hù),第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院中心ICU鮑潔，朱科明,沐舒坦對(duì)氧分壓的影響 A組=對(duì)照組，B組=沐舒坦組,沐舒坦對(duì)二氧化碳分壓的影響 A組=對(duì)照組，B組=沐舒坦組,沐舒坦用法和用量,口服：沐舒坦片15mg，3/日霧化：沐舒坦針劑30mg + 愛喘樂2ml + 注射用水5ml靜脈注射：沐舒坦針劑30mg ，IV，3/日靜脈滴入：大劑量沐舒坦針劑600mg 或