丹紅注射液圍手術(shù)期心肌保護(hù)作用

1、丹 紅 注 射 液 圍 手 術(shù) 期心 肌 保 護(hù) 作 用,黃石市中心醫(yī)院心內(nèi)科 李振龍,,目 錄,一、圍手術(shù)期心肌損傷及機(jī)制二、丹紅注射液對(duì)PCI圍手術(shù)期心肌保護(hù)作用三、丹紅注射液治療冠心病的作用機(jī)制,《中國心血管疾病報(bào)告2014》,心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為44.8%，城市為 41.9%目前，估計(jì)全國有心血管病患者 2.9 億，每 5 個(gè)成人中有 1名患心血管病。其中高血壓患者2.7 億，心肌梗死患者

2、 250 萬，心力衰竭患者450 萬,冠心病死亡率逐年上升,《中國心血管疾病報(bào)告2014》,改善冠心病、急性心梗患者預(yù)后的關(guān)鍵：再灌注治療（早期、快速、完全）再灌注治療： 溶栓治療：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 、尿激酶 經(jīng)皮冠脈介入（PCI）治療：急診PCI目前最有效的治療方法 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)( CABG)：急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)20世紀(jì)80年代中國內(nèi)地開始經(jīng)皮冠脈介入（PCI）治療。2000年P(guān)C

3、I手術(shù)2萬例，到2013年已達(dá)50萬例,如何降低冠心病、急性心肌梗死的死亡率？,PCI優(yōu)勢(shì)與憂患,PCI手術(shù)挽救了大量冠心病患者的生命，但也有很多PCI相關(guān)的問題需要解決：圍手術(shù)期心肌損傷、術(shù)后支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成，等PCI優(yōu)勢(shì)：是治療冠脈急性閉塞和減少再狹窄的有效方法，近期效果明顯，安全性高，創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，極大的改善了嚴(yán)重心血管病患者的生活質(zhì)量和存活率PCI憂患：PCI對(duì)基礎(chǔ)病變并不起作用，治療后患者的心血

4、管風(fēng)險(xiǎn)仍較高，有PCI治療史的患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是沒有明確動(dòng)脈硬化性疾病的普通人群的 5～7倍,PCI圍手術(shù)期的心肌梗死,接受冠狀動(dòng)脈介入治療的病人中有15.8% -- 24%的患者出現(xiàn)了圍手術(shù)期的心肌梗死（根據(jù)CK—MB判斷）術(shù)后24h,TnI增高的發(fā)生率為27％,圍手術(shù)期心肌缺血的發(fā)生率？圍手術(shù)期心肌損傷：一個(gè)必須高度關(guān)注、重點(diǎn)研究的問題,圍手術(shù)期心肌缺血（梗死）,分類①、心臟手術(shù)圍手術(shù)期心肌缺血 PCI圍手術(shù)期

5、心肌缺血 CABG心臟手術(shù)圍手術(shù)期心肌缺血 其他心臟病圍手術(shù)期心肌缺血：心瓣膜置換術(shù)、先心病手術(shù)②、非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心肌缺血（梗死）全球每年約有10 億接受非心臟手術(shù)，50%年齡大于50歲發(fā)生于冠心病或冠脈有狹窄患者進(jìn)行非心臟手術(shù)者時(shí)心肌缺血發(fā)病率為20% ～ 63%，PMI發(fā)病率為1.4% ～ 38%機(jī)制：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓的形成；心肌氧供和氧耗量比例不平衡誘因：圍術(shù)期精神緊張、疼痛、血壓高、心率

6、增快、貧血、發(fā)熱,PCI圍手術(shù)期心肌缺血的常見原因,無復(fù)流、慢血流缺血再灌注性心肌損傷PCI相關(guān)邊支閉塞支架內(nèi)急性血栓形成其他,導(dǎo)管室的噩夢(mèng)：無復(fù)流（慢血流）,無復(fù)流 (慢血流) 是指閉塞的冠狀動(dòng)脈再通后，心肌組織無灌注的現(xiàn)象。表現(xiàn)為胸痛、嚴(yán)重者即刻出現(xiàn)心衰、低血壓、心原性休克、甚至死亡。心肌標(biāo)志物明顯升高；心電圖見ST段上抬；冠狀動(dòng)脈造影見血流明顯減慢甚中止，而冠狀動(dòng)脈無機(jī)械性梗阻存在是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)中，是“

7、并非少見” 的緊急并發(fā)癥，可產(chǎn)生嚴(yán)重心肌缺血危及患者的生命，甚至發(fā)生心血管崩潰立即致死無復(fù)流是由于組織水平無灌注的結(jié)果，緊急處理甚為棘手,微血管結(jié)構(gòu)完整性破壞微血管功能完整性損傷微栓子栓塞白細(xì)胞聚集血小板激活氧自由基：激活炎性細(xì)胞浸潤，引起毛細(xì)血管內(nèi)皮和心肌細(xì)胞膜的通透性引起水腫,無復(fù)流的病理生理機(jī)制,1 、微血管結(jié)構(gòu)完整性破壞 電鏡下：無復(fù)流區(qū)毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹、突出甚至脫落、周邊的壞死心肌壓迫使毛細(xì)血管及內(nèi)皮細(xì)

8、胞的完整性遭破壞,2 、微血管功能完整性損傷缺血再灌注使心臟交感神經(jīng)興奮，冠脈微小動(dòng)脈系統(tǒng)彌漫痙攣 PCI使血栓碎裂和血小板脫顆粒，釋放血栓素A2和5-羥色胺等縮血管因子，引起微血管痙攣缺血再灌注損傷使內(nèi)皮細(xì)胞生成NO減少，血管舒張功能減弱,3 、微栓子栓塞在再灌注性無復(fù)流發(fā)生中起關(guān)鍵作用主要來源于冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定病變中的粥樣斑塊碎片(如膽固醇結(jié)晶等)和微血栓，經(jīng)溶栓或PCI時(shí)擠壓脫落而致遠(yuǎn)端微血管栓塞4 、白細(xì)胞聚集無復(fù)

9、流區(qū)微血管內(nèi)大量中性粒細(xì)胞積聚，提示白細(xì)胞聚集及其與內(nèi)皮細(xì)胞間的相互作用，可能也是產(chǎn)生無復(fù)流的機(jī)制之一,5 、血小板激活無復(fù)流早期階段：血小板激活、微血栓形成，微血管阻塞無復(fù)流后期：血小板脫顆粒釋放血栓素A2和5-羥色胺等縮血管因子，引起微血管痙攣研究發(fā)現(xiàn)：即使在無血栓形成的情況下，血小板的激活仍可造成冠狀動(dòng)脈無復(fù)流6 、氧自由基聯(lián)合應(yīng)用超氧化物歧化酶和過氧化氫酶可顯著減輕無復(fù)流，提示氧自由基參與了無復(fù)流的發(fā)生在AMI患者的

10、PCI中，發(fā)現(xiàn)冠狀靜脈竇血中氧自由基水平增高氧自由基直接作用與毛細(xì)血管內(nèi)皮和心肌細(xì)胞膜的通透性引起水腫，也可通過激活炎性細(xì)胞浸潤引起毛細(xì)血管壁和心肌細(xì)胞水腫最終造成毛細(xì)血管機(jī)械性的阻塞,缺血-再灌注損傷,機(jī)體組織器官正常代謝、功能的維持，有賴于良好的血液循環(huán) 缺血性損傷：各種原因造成的缺血，常常使線粒體能量代謝障礙、溶酶體自溶、組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，局部組織器官缺血壞死缺血再灌注損傷：在缺血的基礎(chǔ)上恢復(fù)血液再灌注后， 細(xì)胞功能代謝障礙

11、及結(jié)構(gòu)破壞、組織器官的損傷反而加重的現(xiàn)象。常見于PCI、CABG、溶栓治療,缺血再灌注損傷的病理生理機(jī)制,自由基的作用鈣超載：缺血組織恢復(fù)血流后，細(xì)胞內(nèi)鈣含量顯著增高并導(dǎo)致細(xì)胞損傷微血管損傷：微血管口徑改變、微血管通透性增加白細(xì)胞的作用：再灌注損傷時(shí)，白細(xì)胞沿內(nèi)皮細(xì)胞表面緩慢滾動(dòng)，形成不穩(wěn)定黏附，從而造成微血管堵塞,自由基：外層軌道上具有單個(gè)不配對(duì)電子的原子、原子團(tuán)和分子的總稱類型：氧自由基（ O2－· OH &

12、#183; ）、其他自由基作用：生理情況下，自由基主要參與體內(nèi)的電子轉(zhuǎn)移，殺菌和物質(zhì) 代謝 病理情況下，如果自由基生成過多或機(jī)體抗氧化能力不足，可引發(fā)氧化應(yīng)激導(dǎo)致細(xì)胞損傷主要產(chǎn)生場(chǎng)所：線粒體,,自由基,氧自由基的損傷作用,⑴ 、膜脂質(zhì)過氧化增強(qiáng)破壞膜的正常結(jié)構(gòu)，使膜的液態(tài)性、流動(dòng)性降低，通透性增加導(dǎo)致細(xì)胞膜離子通道功能障礙、細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能障礙破壞線粒體膜的正常結(jié)構(gòu)，線粒體功能抑制，ATP生成減少⑵ 、抑制蛋白

13、質(zhì)功能⑶ 、破壞核酸及染色體自由基可使堿基羥化或DNA斷裂，從而引起染色體畸變或細(xì)胞死亡,鈣超載 ： 缺血組織恢復(fù)血流后，細(xì)胞內(nèi)鈣含量顯著增高并導(dǎo)致細(xì)胞損傷的現(xiàn)象缺血再灌注時(shí)鈣超載的機(jī)制： ⑴ Na+/Ca2+交換異常 ⑵ 生物膜損傷,鈣超載,線粒體功能障礙→ATP生成↓再灌注后，細(xì)胞內(nèi)鈣增加，刺激線粒體鈣泵攝鈣，鈣與線粒體內(nèi)含磷酸根的化合物結(jié)合，干擾線粒體的氧化磷酸化 生物膜(細(xì)胞膜 、

14、線粒體及肌漿網(wǎng)膜 )損害→鈣濃度升高可激活多種膜磷脂酶，促進(jìn)膜磷脂分解引起再灌注性心律失常由于Na＋／Ca2＋交換增加，形成一過性內(nèi)向性離子流，在心肌動(dòng)作電位后形成遲后除極缺血－再灌注后，細(xì)胞重新獲得能量，在胞漿中高濃度鈣的條件下，肌原纖維過度收縮，斷裂，細(xì)胞破壞,鈣超載引起再灌注損傷的機(jī)制,1、藥物治療：PCI術(shù)前或術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)或外周給藥 ①、擴(kuò)管藥：硝普鈉、硝酸甘油、腺苷、地爾硫卓

15、 ②、抗血栓藥：GP IIb/IIIa受體拮抗劑 ③、大劑量他汀類藥物：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀2、遠(yuǎn)端保護(hù)/血栓抽吸裝置 ①、遠(yuǎn)端球囊阻塞/血栓抽吸裝置 ②、機(jī)械血栓抽吸裝置 ③ 、遠(yuǎn)端濾過血栓抽吸裝置 ④ 、單純血栓抽吸導(dǎo)管3、缺血預(yù)處理4、其他：中藥活血化瘀，對(duì)PCI圍手術(shù)期心肌有保護(hù)作用？,目前對(duì)PCI圍手術(shù)期心肌保護(hù)的主要處理方法,一、圍手術(shù)期心肌損傷及機(jī)制

16、二、丹紅注射液對(duì)PCI圍手術(shù)期心肌保護(hù)作用三、丹紅注射液治療冠心病的作用機(jī)制,PCI圍術(shù)期丹紅注射液對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者的心肌保護(hù)作用,解放軍總醫(yī)院北京中醫(yī)醫(yī)院北京安貞醫(yī)院,PCI圍術(shù)期應(yīng)用丹紅注射液可改善心肌血流灌注,注:PCI圍術(shù)期應(yīng)用丹紅注射液可明顯改善心肌血流灌注，*表示p<0.05。,*,對(duì)照,,對(duì)照,應(yīng)用丹紅注射液可使血液hs-CRP明顯下降,*Δ,注:*表示丹紅組術(shù)后24小時(shí)hs-CRP較術(shù)前明顯下降，Δ表示術(shù)

17、后24小時(shí)丹紅組與對(duì)照組相比hs-CRP相比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異p<0.05。（正常值<3.0mg/L）,hs-CRP(mg/L),丹紅對(duì)心肌的保護(hù)作用----cTnT,Δ,注：Δ表示術(shù)后丹紅組與對(duì)照組比較，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.（正常值為＜0.1 ng/ml）,cTnT (ng/ml),應(yīng)用丹紅組患者PCI術(shù)后心絞痛發(fā)生率明顯下降,,,注：PCI術(shù)后心絞痛發(fā)生率，丹紅組明顯低于對(duì)照組（* p<0.05）,*,*,術(shù)

18、后心絞痛發(fā)作例數(shù)（個(gè)）,,,應(yīng)用速度向量成像技術(shù)(VVI)分析患者心臟節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng),術(shù)前,術(shù)后24h,PCI術(shù)后丹紅組較對(duì)照組---顯著改善下后壁室壁運(yùn)動(dòng),注： *表示丹紅組術(shù)后與術(shù)前比較 p<0.05，Δ表示術(shù)后丹紅組與對(duì)照組比較p<0.05。bl-2代表下壁基底段，bl-3代表后壁基底段。,,* Δ,* Δ,PCI術(shù)后丹紅組較對(duì)照組--顯著改善前壁心尖段、室間隔心尖段室壁運(yùn)動(dòng),注: *表示丹紅組術(shù)后與術(shù)前比較 p&

19、lt;0.05，Δ表示術(shù)后丹紅組與對(duì)照組比較p<0.05。ar-2代表前壁心尖段，al-4代表室間隔心尖段。,*Δ,*,*,PCI圍術(shù)期丹紅組較對(duì)照組術(shù)前術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)無明顯變化,注: 兩組術(shù)前術(shù)后相比 p>0.05。,EF(%),PCI圍術(shù)期應(yīng)用丹紅注射液可有效減少不穩(wěn)定性心絞痛患者 PCI術(shù)所致心肌損傷PCI圍術(shù)期應(yīng)用丹紅注射液可有效改善不穩(wěn)定性心絞痛患者 局部室壁運(yùn)動(dòng)情況，有效維護(hù)心功能PCI圍

20、術(shù)期應(yīng)用丹紅注射液具有潛在的心肌保護(hù)作用，其機(jī)制應(yīng)該進(jìn)一步深入研究,結(jié)果提示：,一、圍手術(shù)期心肌損傷二、丹紅注射液對(duì)PCI圍手術(shù)期心肌保護(hù)作用三、丹紅注射液治療冠心病的作用機(jī)制,丹紅作用機(jī)制1：保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,顏程光 ,曾俊權(quán).丹紅注射液對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者血管內(nèi)皮功能的影響.山東醫(yī)藥 ,2009,8(49),江玉清.丹紅注射液對(duì)冠心病患者血小板活化及凝血功能的影響.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（14）：68-70,丹紅作用機(jī)制2

21、：抑制血小板活化和聚集,延長PT、APTT、TT時(shí)間，改善血液高凝狀態(tài),下調(diào)PF4、CD62P表達(dá)，減少血小板活化,,,孫沛，張金.花丹紅注射液對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者血小板聚集率的影響.河北醫(yī)藥，2010，32（9）,丹紅注射顯著降低冠心病患者血小板聚集率,丹紅作用機(jī)制2：抑制血小板活化和聚集,李桂金.丹紅注射液對(duì)急性腦梗死患者血漿t-PA 、PAI的影響.遼寧中醫(yī)雜志 ，2008， 35（12）：1870-1871,丹紅作用機(jī)

22、制3：提高機(jī)體纖溶能力,丹紅注射液顯著提升t-PA活性，降低PAI活性，從而提高機(jī)體纖溶活性，抑制血栓,丹紅作用機(jī)制4：改善血液流變學(xué),李莎,王芳.丹紅注射液對(duì)冠心病心絞痛患者血液流變學(xué)影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國藥房，2015，26（30）：4236-4239,,共納入：12篇文獻(xiàn)；1160例患者,,,,,,紅花,,丹參,,,,清除氧自由基,抑制血小板黏附及血栓的形成,,清除氧自由基,,抗白細(xì)胞粘附,,減輕鈣超載,,作用機(jī)制總結(jié),降低AngⅡ