圍手術期肺損傷剖析

1、圍手術期肺損傷高危患者術前評估與早期干預,,內(nèi) 容,關注肺損傷危害評估肺損傷風險預防肺損傷發(fā)生,什么是圍手術期肺損傷,圍術期肺損傷（又稱肺部并發(fā)癥）是外科手術風險的重要組成部分之一，嚴重影響手術患者康復圍手術期常見肺部并發(fā)癥： 肺不張 肺水腫 肺炎 支氣管炎 支氣管痙攣 呼吸衰竭甚至ARDS 基礎慢性肺疾患加重等,手術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率,所有外科手術病人的5- 10% 腹部手術以

2、后的9- 40%,Wong et al. Factors associated with postoper. pulmonary complications in patients with severe COPD. Anesthesia Analgesia 1995;80:276-284.,圍手術期肺損傷的危害,圍手術期肺損傷的病變程度可以從一些表現(xiàn)為肺功能改變的亞臨床損傷到嚴重的急性肺損傷（ATL)甚至急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS

3、），后兩者一旦發(fā)生，其病死率高達50%以上手術后肺部并發(fā)癥延長患者住院時間，并顯著增加30天死亡率,Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50,圍手術期肺損傷顯著延長

4、患者住院時間,術后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的種類,Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50,圍手術期肺損傷顯著增加患者死亡率,術后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的種類,Jaume Canet,

5、Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50,術前及時準確評估術后肺損傷風險,,術后肺部并發(fā)癥的危險因素,,(1)患者相關的危險因素,患者相關因素：吸煙,與未吸煙者相比，吸煙者肺部并發(fā)癥相對危險為1

6、.4-4.3即使無慢性肺疾病，同樣增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率,肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%),Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.,患者相關因素：基礎疾病COPD,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,有COPD和哮喘史的病人在全麻手術中易發(fā)支氣管痙攣，6.4%的哮喘病人在氣管插管時哮喘發(fā)作

7、，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會呼吸系統(tǒng)索賠案中2%與支氣管痙攣有關，其中70%死亡. 2,,2《圍麻醉期支氣管痙攣、哮喘急性發(fā)作的預防處理》查靈芝 丁凱原 中華現(xiàn)代外科學雜志 2007年第4卷第6期,患者相關因素：年齡,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,患者相關因素,手術相關的危險因素,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,手術相關風

8、險因素：手術部位,,1中國抗感染化療雜志 2002;2(2):74-7.2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.,肺炎的發(fā)生率(%),手術相關風險因素：持續(xù)時間,N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,麻醉類型,全麻對肺能的影響大,,,中華麻醉學雜志 1994;14(1):23-6.,術后肺損傷風險評分（1）,Jaume Canet, Llu

9、7;s Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50,術后肺損傷風險評分（2）,Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary

10、 Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50,術后肺損傷風險評分分層,低危：風險評分44分,Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Sur

11、gical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50,不同風險分層患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –

12、50,盡早干預預防肺損傷發(fā)生,,圍手術期肺保護的目標,目標： 維護肺功能，讓患者安全渡過圍手術階段，保護手術成果策略：術前評估 有效干預 為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術期保護措施應從術前開始，并貫穿術中和術后。,圍手術期預防肺損傷與肺保護策略,肺是嚴重損傷出現(xiàn)較早的器官之一，嚴重的肺損傷一旦發(fā)生，逆轉(zhuǎn)肺損傷，修復肺功能就非常困難肺功能的保護重在預防，圍手術期宜根據(jù)患者的情況選用具有肺功能保護作用的藥物和技術，明顯縮

13、短住院時間和治療費用,術前準備,呼吸道準備：清潔呼吸道,,呼吸道準備：解除氣道痙攣,控制感染,麻醉選擇,術中管理,術后處理,異丙托溴銨溶液的藥代動力學與臨床研究,,異丙托溴銨®藥理學,愛全樂®（Atrovent ® ）是一種具有抗膽堿能（抗副交感）特性的四價銨化合物。主要有支氣管舒張以及減少痰液分泌的作用。,神經(jīng)節(jié),副交感神經(jīng),氣道平滑肌,粘膜下腺體,Lee AM, et al.Current Opini

14、on in Pharmacology 2001;1:223-9,異丙托溴銨通過拮抗M1和M3受體，而達到支氣管舒張和減少粘液分泌效應。,M1受體起信息傳遞作用，促進膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮,M2受體是負反饋調(diào)節(jié)受體，抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張,M3受體介導乙酰膽堿，使支氣管收縮，粘液分泌增多,,,,膽堿能M1、M2、M3受體,術前應用異丙托溴銨,背景： 全麻中氣管插管及機械通氣可引起氣道阻力增加以及呼吸力學的變化。

15、目的： 通過麻醉前吸入愛全樂，觀察其對氣管插管及機械通氣時呼吸力學指標的影響。方法： 49例擇期腹部手術病人隨機分為兩組，霧化吸入愛全樂0.5mg的觀察組（27例）和霧化吸入生理鹽水的對照組（22例），分別于插管后即刻、插管后10、30及60分鐘監(jiān)測呼吸力學指標的變化。,付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.臨床麻醉學.2004;20(10):587-589,付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全

16、麻病人呼吸力學的影響.臨床麻醉學.2004;20(10):587-589,術前霧化吸入異丙托溴銨®對全麻病人呼吸力學的影響,與插管后即刻比，*P<0.05；與對照組比，ΔP<0.05,圍手術期應用預防術后肺部并發(fā)癥,目的： 探討在術前術后霧化吸入對呼吸道有保護作用的支氣管擴張劑異丙托溴銨溶液，防止術后急性呼吸道并發(fā)癥的作用方法： 將病人隨機分成實驗組（n＝86例）和對照組（n＝52例），實驗組患者

17、在術前2天開始至術后1周給予4次/天藥物超聲霧化吸入，觀察術后呼吸道情況與對照組進行比較。,賀敏霞，袁菊英.中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2005；4（1）：94－95.,圍術期霧化吸入愛全樂可預防術后呼吸道并發(fā)癥,賀敏霞，袁菊英.中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2005；4（1）：94－95.,,,,,總 結(jié),術前霧化吸入異丙托溴銨®，可以顯著改善COPD、哮喘患者的肺功能和血氧飽和度；可顯著降低肺阻力，改善肺順應性，預防支氣管痙攣發(fā)生術中霧化吸

18、入異丙托溴銨®，可顯著降低肺阻力，改善肺順應性，降低術中支氣管痙攣發(fā)生風險術后霧化吸入異丙托溴銨®，可舒張并濕化氣道、利于痰液排出，預防手術后肺部并發(fā)癥,異丙托溴銨在圍手術期的應用,▲術前三天，二支/次 3~4次/天 ▲ 手術當天進手術室前，手術進行中，術后回到病房 ，各二支▲ 術后五天或更長，二支/次 3~4次/天,外科快速康復,,減少手術并發(fā)癥是外科快速康復的前提,,,,,Thank y