快速康復(fù)外科理念在肝移植中的應(yīng)用研究.pdf

1、背景：快速康復(fù)外科是指在擇期手術(shù)的病人中，運(yùn)用包括硬膜外或局部麻醉、微創(chuàng)手術(shù)、優(yōu)化的疼痛控制和積極的術(shù)后康復(fù)手段（例如督促病人早期攝入腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和早期下床活動(dòng)）等多模式的醫(yī)療方法，以減少手術(shù)應(yīng)激對(duì)病人產(chǎn)生的不良影響，加速病患的康復(fù)，并降低病人的住院花費(fèi)。2001年，快速康復(fù)外科小組成立，在其推動(dòng)下，外科學(xué)家們積極地將快速康復(fù)外科的理念應(yīng)用于臨床。尤其是在結(jié)直腸手術(shù)的病人中，外科學(xué)家進(jìn)行了一系列快速康復(fù)外科的循證醫(yī)學(xué)研究。這些臨床實(shí)踐證明

2、，快速康復(fù)外科在不增加不良事件發(fā)生率的同時(shí)，能夠非常有效地縮短住院時(shí)長(zhǎng)，并減少病人的住院費(fèi)用。快速康復(fù)外科小組的專家們?cè)诳偨Y(jié)這些研究成果的基礎(chǔ)上，提出了結(jié)直腸快速康復(fù)外科的醫(yī)護(hù)共識(shí)。這一共識(shí)極大地促進(jìn)了快速康復(fù)外科在結(jié)直腸手術(shù)病人中的標(biāo)準(zhǔn)化，也推動(dòng)了快速康復(fù)外科在其它手術(shù)病人中的應(yīng)用。
　　 目的：回顧性研究在死亡供體原位肝移植病人中應(yīng)用快速康復(fù)外科的安全性及有效性；探究快速康復(fù)外科肝移植病人住院延時(shí)的影響因素。
　　

3、方法：借鑒于結(jié)直腸快速康復(fù)外科醫(yī)護(hù)舉措，并結(jié)合自身肝移植的臨床經(jīng)驗(yàn)，解放軍總醫(yī)院自2006年6月起開(kāi)始在肝移植病人中系統(tǒng)實(shí)踐快速康復(fù)外科理念，回顧性分析2002年6月至2012年12月解放軍總醫(yī)院肝膽外科連續(xù)收治的死亡供體原位肝移植病例，將2006年6月以后的病人納入ERAS（快速康復(fù)外科）移植組，而之前的病人設(shè)為普通移植組，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較兩組病人術(shù)前一般狀態(tài)、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、禁食時(shí)長(zhǎng)、ICU入住時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)

4、生率以及1個(gè)月之內(nèi)再入院率的差異。以術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)是否大于等于30天為標(biāo)準(zhǔn)，將ERAS移植組病人分為住院時(shí)長(zhǎng)延時(shí)組和住院時(shí)長(zhǎng)正常組，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較兩組病人術(shù)前一般狀態(tài)、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、禁食時(shí)長(zhǎng)、ICU入住時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)以及術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異，然后將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)納入Logistic回歸分析，探究影響病人住院時(shí)長(zhǎng)的因素。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)的顯著性水平設(shè)為0.05。
　　 結(jié)果：通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，ERAS移植組病人的

5、總體年齡較大(49.40±9.62 vs46.25±8.21，p=0.004)，術(shù)前ASA（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）分級(jí)的高級(jí)別病人也比普通移植組多(ASAⅢ48.7％ vs43.4％，ASAⅣ26.7％ vs15.9％，p=0.001)，但其它術(shù)前一般狀況、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ERAS移植組病人的術(shù)后機(jī)械通氣中位時(shí)長(zhǎng)(10.92h vs21.34h，p＜0.001)、禁食中位時(shí)長(zhǎng)(49.23h vs82.33h，p＜0.00

6、1)住院中位時(shí)長(zhǎng)(20d vs24d，p＜0.001)相較普通移植組更短，術(shù)后的早期并發(fā)癥發(fā)生率也比普通移植組低(9.42％ vs25.66％，p＜0.001)，兩組病人一個(gè)月之內(nèi)的再入院率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ERAS移植組9.42％ vs普通移植組16.81％，p=0.057）。住院時(shí)長(zhǎng)正常組的病人手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較住院延時(shí)組短(474.41±104.73min vs519.97±116.38min, p=0.025), ICU時(shí)長(zhǎng)＜72h(60

7、.5％ vs38.2％, p=0.018)、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)＜24h(82.2％ vs52.9％，p＜0.001)、禁食時(shí)長(zhǎng)＜48h(52.9％ vs26.5％，p=0.005)的病人也較住院延時(shí)組為多，正常組病人術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比住院延時(shí)組病人低(6.37％ vs23.53％，p=0.005)。術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)＞=24h{OR=3.017，95％CI[1.209，7.529]，p＜0.05}及術(shù)后發(fā)生早期并發(fā)癥{OR=3.757，

8、95％ CI[1.261，11.197]，p＜0.05}是移植病人住院時(shí)長(zhǎng)延時(shí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　 結(jié)論：快速康復(fù)外科理念在肝移植中的實(shí)踐是安全且有效的，ERAS移植組病人的術(shù)后通氣時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后禁食時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)較對(duì)照組都有所縮短，病人術(shù)后的早期并發(fā)癥發(fā)生率也有所降低，而且出院后1個(gè)月內(nèi)再入院率并沒(méi)有增加。術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)＞=24和術(shù)后發(fā)生早期并發(fā)癥是ERAS移植組病人住院延時(shí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究借鑒了結(jié)直腸快速康復(fù)外科的