顯微外科在肝移植外科中的應(yīng)用

1、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤外科樊嘉,顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用,History of Transplantation,Experimental Liver Transplantation,First Liver Transplant,肝臟移植適應(yīng)證,肝臟移植手術(shù)方式,原位肝移植 (Orthotopic Liver Transplantation) 體外靜脈轉(zhuǎn)流 病肝切除

2、供肝植入 背馱式肝移植 (Piggy-back Liver Transplantation) 保留受體下腔靜脈全部及肝靜脈共干，與供肝肝上下腔靜脈吻

3、合減體積式肝移植 (Reduced-size Liver Transplantation) 將成人的肝臟切除部分，減小體積，達(dá)到匹配受體的目的活體供肝肝移植 (Living-related Liver Transplantation) 從活體切取部分肝臟作為移植物劈裂式肝移植 (Splitting Liver Transplantation) 將一個(gè)肝臟一分為二，分別移植

4、給兩個(gè)不同的受體輔助性肝移植 (Auxillary Liver Transplantation) 在保留部分或整個(gè)原肝的基礎(chǔ)上，將供肝植入受體內(nèi),顯微外科技術(shù)和肝移植,顯微外科技術(shù)可明顯提高肝移植手術(shù)成功率；顯微外科技術(shù)在肝移植中的應(yīng)用主要包括：膽管顯微吻合和肝動(dòng)脈顯微吻合兩個(gè)方面,肝移植物的植入,肝靜脈流出道的建立 第一肝門的重建 門靜脈 肝動(dòng)脈 （顯微外科技術(shù)） 膽道 膽管對(duì)端

5、吻合（顯微外科技術(shù)）或膽腸吻合,肝動(dòng)脈顯微吻合,顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，可以提高變異肝動(dòng)脈重建的成功率，改善患者的存活率；吻合使用7-0的Prolene血管縫線，在手術(shù)顯微放大鏡下完成,肝動(dòng)脈顯微吻合基本要求,供受體動(dòng)脈吻合的血管管徑要相近；吻合口既不能存在張力，又應(yīng)避免因血管過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的吻合口扭曲或旋轉(zhuǎn)；動(dòng)脈吻合口端要確保內(nèi)膜對(duì)內(nèi)膜的外翻吻合；吻合口盡量選擇在管徑較大的部位進(jìn)行吻合，減少發(fā)生吻合口狹窄的可能,肝動(dòng)脈顯微吻合,

6、血管選擇： 受體：多選擇在肝總動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈的分叉水平作吻合口，利用胃十二指腸動(dòng)脈分支袖片把肝總動(dòng)脈吻合口整形擴(kuò)大為圓形的開口 供肝：同樣利用血管的分叉袖片進(jìn)行整形。,動(dòng)脈搭橋技術(shù)的應(yīng)用,肝動(dòng)脈搭橋的應(yīng)用指證： 肝動(dòng)脈細(xì)小(直徑<3 mm)血流少 TACE致肝動(dòng)脈閉塞 肝動(dòng)脈解剖變異采用供體髂動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈搭橋吻合技術(shù),肝動(dòng)脈顯微吻合步驟,動(dòng)脈夾夾閉受體肝動(dòng)脈管腔，并用肝素鹽水沖

7、洗。間斷吻合（端端、端側(cè)）或連續(xù)吻合（管腔較大時(shí)）連續(xù)吻合最后打結(jié)時(shí)可在血管上留1/4直徑的“生長(zhǎng)因子”，以預(yù)防吻合口狹窄可采用“2-in-1”肝動(dòng)脈重建法,“2-in-1”肝動(dòng)脈重建法,,膽管顯微吻合的基本要求,供受體膽管細(xì)致游離（保護(hù)膽管周圍血供）吻合斷端準(zhǔn)備（多保留血供良好的受體端，膽管旁滋養(yǎng)血管出血縫合止血）間斷或連續(xù)吻合，腔外打結(jié)只要膽管吻合條件理想，原則上不須放置包括T管在內(nèi)的任何內(nèi)支架。,膽管顯微吻

8、合方式的選擇,膽總管管徑相近：供受體膽總管端端吻合術(shù)后并發(fā)癥最少；膽總管管徑差異明顯：可對(duì)較細(xì)的膽管采用側(cè)切（膽道成形）或使其成刮刀形。當(dāng)一側(cè)膽管直徑明顯超過(guò)另一側(cè)時(shí)，較大的膽管要部分縫合；膽道端端吻合無(wú)法完成時(shí)，可行膽腸吻合重建膽道通路,膽管的解剖變異,膽管顯微吻合的步驟,用6-0 PDS或Maxon線，在3.2～3.5倍手術(shù)放大鏡下完成。 前壁間斷、后壁連續(xù)的吻合技術(shù)；針距1.5～2.0mm、邊距1.0～1.5mm；連

9、續(xù)兩針之間邊距要稍有交錯(cuò)，使連續(xù)兩針不在同一平面；吻合時(shí)強(qiáng)調(diào)粘膜對(duì)粘膜吻合；吻合口應(yīng)無(wú)張力；,膽管-膽管及膽管-空腸顯微吻合,,,,A Transplanted Liver Allograft,顯微外科和肝移植動(dòng)物模型,穩(wěn)定可靠的動(dòng)物模型是進(jìn)行肝移植研究的基礎(chǔ)和平臺(tái)大鼠由于體積小、繁殖快、成本低、種屬遺傳背景清晰、抗感染能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是首選動(dòng)物模型 熟練的顯微外科血管吻合技術(shù)是模型成功的關(guān)鍵。,大鼠肝移植手術(shù)步驟,供肝灌注，切取

10、供肝體外修剪受體肝臟切除供肝植入 肝上下腔靜脈吻合 門靜脈吻合 肝下下腔靜脈吻合 肝動(dòng)脈吻合 膽道吻合,肝上下腔靜脈吻合,用7-0縫線“1針?lè)ā笨p合，前后壁轉(zhuǎn)角保留“growth factor”，最后線頭線尾不用打結(jié)。,門靜脈吻合,略同肝上下腔靜脈吻合,不同之處在于：用8-0的縫線；縫合血管后壁之前，先縫2

11、定點(diǎn)縫線,肝動(dòng)脈吻合,供體的肝總動(dòng)脈與受體的肝固有動(dòng)脈吻合套疊縫合法在10倍手術(shù)顯微鏡下操作，用9-0的縫線。第一針：從受體肝固有動(dòng)脈后壁距斷端約0.5mm穿過(guò)血管外膜，再?gòu)墓w的肝總動(dòng)脈相應(yīng)位置由內(nèi)向外穿過(guò)血管壁。相距180°同法縫合第二針 。同時(shí)拉緊兩根縫線，將受體的肝固有動(dòng)脈塞入供體的肝總動(dòng)脈管腔后打結(jié)，完成吻合,套疊縫合法吻合大鼠肝動(dòng)脈,對(duì)比縫合法，簡(jiǎn)化了操作減少供體膽道的熱缺血時(shí)間 對(duì)預(yù)防大鼠肝移植