全髖置換圍手術(shù)期康復(fù)專家共識(shí)解讀

1、作者：八音魔琴,,解讀—— 《人工髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期康復(fù)專家共識(shí)》,南安市中醫(yī)院 骨傷科 謝紀(jì)周,博學(xué) 精誠 傳承 創(chuàng)新,,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)髖關(guān)節(jié)功能障礙診療指南制定工作組通訊作者：姚新苗于2017.08.10發(fā)表在康復(fù)學(xué)報(bào)DOI：10.3724 ／ SP.J.1329.2017.04001,,,,,,,,,,,中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級及推薦級別,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)簡介,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

2、圍手術(shù)期中藥內(nèi)治,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)方案,術(shù)后6周具體康復(fù)方案,,中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級及推薦級別,,文獻(xiàn)依據(jù)分級：Ⅰ：大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果清晰，假陽性或假陰性的錯(cuò)誤很低Ⅱ：小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果不確定，假陽性和（或）假陰性的錯(cuò)誤較高Ⅲ：非隨機(jī)，同期對照試驗(yàn)和基于古代文獻(xiàn)的專家共識(shí)Ⅳ：非隨機(jī)，歷史對照和當(dāng)代專家共識(shí)Ⅴ：病例報(bào)道，非對照研究和專家意見,推薦級別：A ：至少 2 項(xiàng)Ⅰ級研究結(jié)果支持B ：僅有 1 項(xiàng)Ⅰ

3、級研究結(jié)果支持C ：僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持D ：至少 1 項(xiàng)Ⅲ級研究結(jié)果支持E ：僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持,,人工髖關(guān)節(jié)置換簡介,適應(yīng)證： 由髖關(guān)節(jié)疾病而引起慢性不適和顯著功能障礙的患者，包括：① 原發(fā)性或繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；② 股骨頭缺血性壞死；③ 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎累及髖關(guān)節(jié)；④ 強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)；⑤ 髖部創(chuàng)傷性骨折；⑥ 骨關(guān)節(jié)腫瘤；⑦ 血友病性關(guān)節(jié)炎等多種疾患,,禁忌癥：① 絕

4、對禁忌證： 髖關(guān)節(jié)或其他任何部位的活動(dòng)性感染； 患有可能顯著增加后遺癥發(fā)生危險(xiǎn)或死亡率的疾病等； ② 相對禁忌證： 對于其他如神經(jīng)源性疾患、 骨質(zhì)破壞快速的任何病變、髖關(guān)節(jié)周圍肌力不佳或同時(shí)合并有其他臟器疾患，可視為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的相對禁忌證。,髖關(guān)節(jié)置換類型：是否使用骨水泥： 骨水泥人工全髖關(guān)節(jié)；無骨水泥人工全髖關(guān)節(jié)；混合型。 是否包括髖臼置換： 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及

5、人工股骨頭置換術(shù)。,全髖置換,股骨頭置換,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體位置的評定： X線評定： 髖臼前傾（15± 10）° 外展（40±10）° 股骨柄旋前 5°～10° 此外，應(yīng)注意不同手術(shù)入路對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，后方入路很少出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)伸展外展位時(shí)不穩(wěn)；前方入路較少出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)不穩(wěn)；側(cè)方入路關(guān)節(jié)囊完整者，髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)最

6、為穩(wěn)定。,髖關(guān)節(jié)功能評定： Harris 髖關(guān)節(jié)評分，是目前國內(nèi)外最常用的臨床評估手段，該評分包括了量化疼痛、功能和物理檢查發(fā)現(xiàn)?；颊叩墓δ茉u估包括了行走能力、支撐能力、上下樓梯的能力、坐的耐力、使用交通工具的能力和穿鞋襪的能力。物理檢查包括了跛行和活動(dòng)度。 滿分 100 分，90～100 分為優(yōu)，80～89分為良，70～79 分為尚可，70 分以下為差。,,日常生活活動(dòng)能力評定 采用改良的 Barthel 指數(shù) 生活

7、質(zhì)量的評價(jià) 采用 SF-36 量表術(shù)后并發(fā)癥的評定 主要觀察脫位、深靜脈血栓形成、感染和術(shù)后發(fā)熱,,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期中藥內(nèi)治（推薦級別：D）,,術(shù)前： ① 清濕熱，活血化瘀，預(yù)防； ② 補(bǔ)氣血，增強(qiáng)體質(zhì)。,術(shù)后：① 補(bǔ)氣活血，增強(qiáng)機(jī)體功能；② 清熱利濕，促進(jìn)機(jī)體水液代謝；③ 補(bǔ)益肝腎，培元固本，強(qiáng)壯筋；④ 飲食療法促進(jìn)傷口愈合。,常見證型： 氣虛血瘀證 ：

8、 補(bǔ)陽還五湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減 脾腎陽虛，水濕泛溢證： 真武湯（《傷寒論》）加減 氣滯血瘀證： 血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減 瘀熱互結(jié)、下焦蓄血證： 桃核承氣湯（《傷寒論》）加減,,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)方案（推薦級別：B）,術(shù)前：1、術(shù)前行臀中肌肌力訓(xùn)練,,站立位：,臥位：,暖心提示：女同胞沒事多做做，屁股會(huì)翹翹的喲,2、術(shù)前向患者解釋手術(shù)情

9、況，減少其對手術(shù)的恐懼和精神壓力。3、訓(xùn)練術(shù)后早期臥床排便。4、鼓勵(lì)患者術(shù)后進(jìn)行深呼吸和咳嗽訓(xùn)練，兩上肢做伸展擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行肺功能訓(xùn)練,5、介紹術(shù)后康復(fù)方案和應(yīng)避免的動(dòng)作和體位6、指導(dǎo)患者正確使用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的輔助裝置,術(shù)后： 1、耳穴壓豆 可以減輕術(shù)后疼痛，改善患者情緒，起效快、不良反應(yīng)少。 耳穴選取神門、皮質(zhì)下、髖關(guān)節(jié)、阿是穴等。 2、針刺 針刺的應(yīng)用可以減輕術(shù)后疼痛，獲得更好的鎮(zhèn)痛效果

10、及更少的不良反應(yīng)。 常用腧穴有腎俞、居髎、環(huán)跳、陽陵泉、委中、梁丘、足三里、承山、昆侖及阿是穴等。,3、康復(fù)治療 I.肌肉力量訓(xùn)練（普遍認(rèn)為是術(shù)后康復(fù)最重要的部分）： 股四頭肌和伸髖肌 手術(shù)后即刻開始； 上肢功能訓(xùn)練 使用助行器具和體位轉(zhuǎn)移的先決條件； 下肢非手術(shù)側(cè) 安全地完成

11、行走、坐-站轉(zhuǎn)移以及上下樓梯； II、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（恢復(fù)關(guān)節(jié)功能所必需的）,,,,a、內(nèi)收； b、交叉下肢（如：翹二郎腿）； c、下蹲穿鞋及類似動(dòng)作； d、患髖伸直、內(nèi)收內(nèi)旋位，如臥位向健側(cè)翻 身； e、6～8 周內(nèi)屈髖＞90°,4、術(shù)后2-3月應(yīng)避免使人工關(guān)節(jié)脫位的動(dòng)作及體位，如：,,,,,5、非骨水泥型：早期穩(wěn)定很重要，過多地活動(dòng)會(huì)影響到骨組織的生長；

12、 骨水泥型： 根據(jù)資料及當(dāng)前的臨床實(shí)踐，應(yīng)該容許早期完全負(fù)重。,,術(shù)后6周具體康復(fù)方案,手術(shù)當(dāng)天： 仰臥位，下肢間放置特制的梯形軟枕，保持外展位； 術(shù)肢下方置軟墊，髖膝微屈； 穿丁字鞋防下肢外旋； 深呼吸練習(xí),,,保持外展,微屈髖屈膝,防止外旋,術(shù)后第1天-1周： 呼吸練習(xí)：深吸氣、深呼氣和有效的咳嗽咳痰訓(xùn)練。

13、兩上肢作伸展擴(kuò)胸動(dòng) ，進(jìn)行肺功能訓(xùn)練。 每個(gè)動(dòng)作重復(fù) 10 次。每日 2-3次，應(yīng)盡早開始呼吸練習(xí)并堅(jiān)持下去。,深吸氣，慢呼氣,,踝泵運(yùn)動(dòng)：下肢肌肉等長收縮，擠壓深部血管，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢深部靜脈血栓形成。每個(gè)動(dòng)作保持 5～10 s后放松，每組 10～15 次。,肌力訓(xùn)練： ① 肌肉等長收縮練習(xí)； ② 雙上肢及健側(cè)下肢的肌肉力量訓(xùn)練。 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練： ① 髖關(guān)節(jié)

14、伸直練習(xí)； ② 髖關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)：髖關(guān)節(jié)屈曲必須＜70°； ③ 髖關(guān)節(jié)外展練習(xí)：仰臥位，髖關(guān)節(jié)外展 20°～30°，髖關(guān)節(jié)無旋轉(zhuǎn)，每次維持 5～15 min。,負(fù)重訓(xùn)練： 骨水泥型固定型假體：術(shù)后第 1 天，練習(xí)床邊站立、部分負(fù)重行走和上下樓梯，由部分負(fù)重過渡到完全負(fù)重的步行，逐日增加行走距離， 每日 3 次； 非骨水泥固定型假體：術(shù)后第 1 天，用助行器

15、或雙拐離床，但是不負(fù)重。 負(fù)重時(shí)間適當(dāng)推遲。步行訓(xùn)練： 術(shù)后 24 h，在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下持助行器下地行走。 患肢站穩(wěn)后健腿先向前邁進(jìn)，助行器或拐杖隨后前移，患腿隨后或同時(shí)前邁，挺胸，雙目平視前方。 術(shù)后第 1 天每次步行距離可由 5～10 m 開始，第 2 天可以加倍，以后逐漸增加，待持助步器行走能保持平衡和穩(wěn)定后，可持雙拐行走。,臥坐位訓(xùn)練： 先將健腿屈曲，臀部向上抬起移動(dòng)，將健側(cè)下肢移動(dòng)至床沿，用雙肘

16、支撐坐起，屈健腿伸患腿， 將患肢移至小腿能自然垂于床邊。坐起時(shí)膝關(guān)節(jié)要低于髖關(guān)節(jié)，上身不要前傾。 坐站位訓(xùn)練： 患者健腿點(diǎn)地，患側(cè)上肢拄拐，下肢觸地，利用健腿和雙手的支撐力挺髖站立。,術(shù)后第2周（大致同第1周）： 肌力訓(xùn)練：股四頭肌練習(xí)，要保持髖關(guān)節(jié)相對穩(wěn)定，將硬枕放在患側(cè)膝關(guān)節(jié)下，將膝關(guān)節(jié)伸直，助力下做下肢抬高，角度小于 30° ，15～ 20 次為 1 組，每天 3 次。 關(guān)

17、節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：被動(dòng)屈髖，角度為 30° ～60° ， 每 10～15 次為 1 組， 每天 3 次。 負(fù)重和步行訓(xùn)練：① 骨水泥固定型假體仍借助助行器或雙拐離床負(fù)重，練習(xí)床邊站立、部分負(fù)重行走和上下樓梯；② 非骨水泥固定型假體也用助行器或雙拐離床，但不負(fù)重。 其他項(xiàng)目：繼續(xù)第 1 周治療項(xiàng)目。,術(shù)后第3周 肌力訓(xùn)練：股四頭肌等長收縮、等張收縮、小腿肌肉的抗阻練習(xí)。

18、 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)練習(xí)，保持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，20～30 下 ／ 次。 負(fù)重訓(xùn)練：平衡杠內(nèi)做患側(cè)少量負(fù)重站立練習(xí)，時(shí)間 15 min。 步行訓(xùn)練：扶雙拐練習(xí)行走，加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)外展肌群外展肌力、外旋及內(nèi)收功能鍛煉。,術(shù)后第 4 -6周（或＞4 周）： 肌力訓(xùn)練：梨狀肌、臀中肌、臀小肌肌力訓(xùn)練：可以取仰臥位或站立位，患腿分別置于髖關(guān)節(jié)外展 10°～30°

19、;。 每個(gè)動(dòng)作運(yùn)動(dòng)量：保持每次 3～10 s，重復(fù) 15～20 次。 髂腰肌、股四頭肌訓(xùn)練：將患肢伸直，直腿抬高 15°～60° 保持5～10 s 再放下為 1 次， 在不同角度各重復(fù) 10～20次。 臀大肌、股二頭肌收縮訓(xùn)練：取仰臥位，患腿伸直向下用力壓床，保持 5～10 s 為 1 次，重復(fù) 20 次；也可取俯臥，使患腿膝關(guān)節(jié)處于伸展位，將腿抬高，治療者施加阻力于患腿的

20、大腿和小腿上， 保持 5～ 10 s 為 1 次，重復(fù) 10～20 次。,關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、后伸訓(xùn)練。 負(fù)重訓(xùn)練：增加抗阻力的主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，如靜態(tài)自行車、上下樓梯等。 在患側(cè)大部分負(fù)重站立下主動(dòng)屈髖，角度＜90° 。 功率自行車練習(xí)，上車時(shí)患肢支撐，健側(cè)先跨上車。 座椅高度以屈髖＜90° 為宜，時(shí)間 15～20 min。,康復(fù)訓(xùn)練中的注意事項(xiàng)： 1、屈髖不能超過 90

21、6;； 2、髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收不能超過中線； 3、髖關(guān)節(jié)不能外旋。 為確?；颊卟粫?huì)發(fā)生這些動(dòng)作，應(yīng)該教育患者上身不要向前彎腰超過 90°，患側(cè)下肢不要做直腿抬高動(dòng)作，膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)不要交叉。 其目的均是預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。上述注意事項(xiàng)通常需要維持 3 個(gè)月，以保證有足夠的時(shí)間形成假關(guān)節(jié)囊。,討 論,,,1,3,2,基于我科目前硬件