膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期處理

1、全膝置換術(shù)后處理和康復(fù)指導(dǎo),,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后處理和康復(fù)指導(dǎo),正確的術(shù)后處理和康復(fù)指導(dǎo)是獲得手術(shù)成功療效的重要環(huán)節(jié)也是臨床醫(yī)生容易忽視的內(nèi)容術(shù)后處理失當(dāng)或康復(fù)措施不力可能直接影響手術(shù)的效果甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后處理和康復(fù)指導(dǎo),目的：減輕或消除并發(fā)癥提高或改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能,術(shù)后處理,適當(dāng)使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥 ---病人能夠耐受康復(fù)訓(xùn)練患肢抬高、鼓勵(lì)肢體活動(dòng) ---預(yù)防下肢靜脈栓塞,一、康復(fù)方案,起始康

2、復(fù)階段中間康復(fù)階段遞進(jìn)康復(fù)階段恢復(fù)活動(dòng)階段,1，起始康復(fù)階段,目的：消除疼痛減輕肌萎縮減弱炎癥反應(yīng),A,加壓包扎患肢,減少關(guān)節(jié)積血及患肢腫脹最好是彈性繃帶自足部向近端包扎不宜過緊注意觀察足部腫脹情況部分患者可輔以冰袋,起始康復(fù)階段,,,,B,患肢抬高,使膝關(guān)節(jié)強(qiáng)迫過伸位術(shù)前多有膝關(guān)節(jié)屈曲畸形仍有維持屈曲畸形的趨勢(shì)： ——疼痛和軟組織張力等原因,起始康復(fù)階段,C,非甾體類抗炎藥物,昔布類,雙氯酚酸等有

3、利于減輕疼痛及炎癥反應(yīng),起始康復(fù)階段,D,患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮,可有效地防止術(shù)后肌萎縮的發(fā)生,起始康復(fù)階段,E,患膝術(shù)后早期CPM鍛煉,( CPM, continuous passive motion),(ROM, range of motion),2，中間康復(fù)階段,目的： 在不增加疼痛、腫脹的前提下發(fā)展肌力訓(xùn)練方法：結(jié)合漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練進(jìn)行終末伸膝鍛煉各種體位下的直腿抬高訓(xùn)練鍛煉過程中若患肢出現(xiàn)疼痛及腫脹應(yīng)作相應(yīng)的對(duì)癥處理

4、處應(yīng)酌情降低訓(xùn)練強(qiáng)度,3，遞進(jìn)康復(fù)階段,目標(biāo)：獲得正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍獲得最大的肌力并提高肌耐力訓(xùn)練方法：增強(qiáng)肌力的方法與前兩階段相似可借助于各種裝置協(xié)助進(jìn)行訓(xùn)練,4，恢復(fù)活動(dòng)階段,目的： 讓患者選擇某一項(xiàng)或幾項(xiàng)特定的活動(dòng)方式并繼續(xù)進(jìn)行發(fā)展肌力和增強(qiáng)耐力的訓(xùn)練，直至患膝的功能達(dá)到預(yù)期的目的。,訓(xùn)練方法一：肌力訓(xùn)練,1.     股四頭肌等長(zhǎng)收縮2.  &#

5、160;  終末伸膝鍛煉3.     增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的練習(xí)4.     耐力訓(xùn)練5.     有氧訓(xùn)練,4，終末伸膝鍛煉：,在屈膝小于30°的范圍內(nèi)對(duì)抗重力作伸膝鍛煉,訓(xùn)練方法,理論依據(jù)： 肌電圖研究表明在伸膝活動(dòng)的最后30°股內(nèi)側(cè)肌斜行纖維的活動(dòng)非?；钴S，因而可選擇性地增

6、強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌斜行纖維的肌力,4，終末伸膝鍛煉,特點(diǎn)：具有顯著的臨床療效患者較易耐受方法：患膝下墊一枕頭，保持屈膝約30°使足跟抬離床面直至患膝伸直如此循環(huán)往復(fù)進(jìn)行,訓(xùn)練方法,5，漸進(jìn)抗阻鍛煉,無痛的條件下進(jìn)行鍛煉鍛煉強(qiáng)度:2次/日，10—15分鐘/次原則：個(gè)體化量力安全循序漸進(jìn),原位股四頭肌等長(zhǎng)收縮直腿抬高(各種體位)終末伸膝鍛煉漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練,,,,訓(xùn)練方法二：增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,增進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：

7、 指由于組織粘連或肌痙攣而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)練習(xí)主要目的： 對(duì)活動(dòng)受限關(guān)節(jié)進(jìn)行牽伸，但又不損及正常組織。,使用CPM裝置被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié),術(shù)后當(dāng)天或次日起活動(dòng)范圍從 0～30?開始遞增多數(shù)患者應(yīng)在出院前超過90?,,4，耐力訓(xùn)練,指以發(fā)展體力、耐力為目的的醫(yī)療訓(xùn)練活動(dòng)耐力量：指在一定強(qiáng)度下，一定時(shí)間內(nèi)重復(fù)同一運(yùn)動(dòng)周期的運(yùn)動(dòng),三、 康復(fù)措施,預(yù)防屈曲攣縮下地負(fù)重和行走訓(xùn)練進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)范圍訓(xùn)練肌力訓(xùn)練,

8、麻醉過后即可進(jìn)行,股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié),預(yù)防屈曲攣縮：,由于患者的術(shù)前因素或術(shù)后的疼痛保護(hù)導(dǎo)致的腘繩肌痙攣常使膝關(guān)節(jié)發(fā)生屈曲攣縮可采用:在ROM訓(xùn)練的間隙期使用沙袋壓迫膝關(guān)節(jié)支架伸直位石膏夜間睡眠時(shí)可使膝關(guān)節(jié)處于強(qiáng)迫伸直位,進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)范圍訓(xùn)練：,運(yùn)動(dòng)范圍訓(xùn)練應(yīng)在出院后堅(jiān)持進(jìn)行，直至達(dá)到醫(yī)生期望的假體設(shè)計(jì)的最大范圍目前較先進(jìn)的假體設(shè)計(jì)提供的運(yùn)動(dòng)范圍可以超過110?,甚至可達(dá)到基本正常的125?出院

9、后應(yīng)在醫(yī)生的隨訪指導(dǎo)下進(jìn)行壓腿、主動(dòng)過屈、下蹲等動(dòng)作的訓(xùn)練但對(duì)于因假體安裝問題或某些后穩(wěn)定型假體在屈曲度上的限制，應(yīng)避免過屈導(dǎo)致后方的撞擊,肌力訓(xùn)練：,通過上述康復(fù)原則中提出的方案循序漸進(jìn)地進(jìn)行等長(zhǎng)、等張訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練,四、術(shù)后處理與康復(fù)訓(xùn)練的度,繃帶加壓包扎應(yīng)達(dá)到足部，不宜過緊墊高足部使膝后懸空，注意預(yù)防壓迫瘡注意非甾體類可能產(chǎn)生的并發(fā)癥肌肉訓(xùn)練切勿運(yùn)動(dòng)過度而致妨礙關(guān)節(jié)軟組織乃至傷口的愈合CPM鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，切勿過度術(shù)后

10、靜脈或硬膜外鎮(zhèn)痛治療，可能影響小便功能，宜酌情處理，如間斷性使用等,COX-2抑制劑圍手術(shù)期應(yīng)用進(jìn)展,新觀念,西樂葆即使在高劑量下也不影響血小板凝血功能，不導(dǎo)致術(shù)中出血過多,,安慰劑,,西樂葆 600mg Bid,,萘普生 500mg Bid,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,25,50,75,100,血小板聚集%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,50,100,150,200,250,300,350,試驗(yàn) 032,

11、出血時(shí)間 (與基線的變化, 秒),,,,,,,,,,** *,* 與安慰劑相比 P < 0.05,** 與西樂葆相比 P < 0.05,試驗(yàn) 032,** *,,,COX-2抑制劑在外周及中樞均參與止痛,脊髓丘腦束,外周神經(jīng)元,,,,,,,背角,脊根神經(jīng)節(jié),,疼痛,,,,,,西樂葆®（塞來昔布）抑制手術(shù)后的痛覺超敏,,遞增傳入,,,遞減調(diào)制,,,,,外周傷害感受器,損傷,,,,Adapted from G

12、ottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.,,Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.,傷害,,,,,疼 痛 強(qiáng) 度,10 8 6 4 2 0,,刺激強(qiáng)度,,正常疼痛感受曲線,,痛覺超敏

13、—有害刺激所產(chǎn)生的痛覺感受加重Allodynia （觸摸痛）—即使正常的無痛刺激也會(huì)產(chǎn)生疼痛感受,,,,,手術(shù)創(chuàng)傷使疼痛感受曲線左移,痛覺超敏,,,,,10 8 6 4 2 0,刺激程度,,正常的疼痛感受曲線,,痛覺超敏,,,,,,COX-2抑制劑在中樞抑制“痛覺超敏”,疼痛程度,,治療疼痛的不同機(jī)制示意圖,COX-2抑制劑（西樂葆® ）（釜底抽薪）,消除導(dǎo)致疼痛的炎癥因子,,COX-2圍手術(shù)

14、期應(yīng)用（術(shù)前＋術(shù)后）止痛1+1>2,阿片類藥物+COX-2抑制劑（如：塞來昔布 ）,協(xié)同作用,1.術(shù)前應(yīng)用COX-2抑制劑，可以減少術(shù)后阿片類藥物用量達(dá)31％1 2.增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果2,The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2005;87:536-542.Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 601—613,塞來昔布圍手術(shù)

15、期用法參考,首次：術(shù)前8小時(shí)400mg（或之前3天200mg bid）術(shù)后：禁食期過后 200mg次日：200 mg bid（早晚各一粒） 連用3－5天,COX-2抑制劑圍手術(shù)期應(yīng)用小結(jié),手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者脊髓背角、大腦皮層COX-2過量表達(dá)，產(chǎn)生痛覺超敏現(xiàn)象（痛閾降低）。COX-2抑制劑除了在外周消除炎癥因子外，也可在中樞通過抑制COX-2，減少痛覺超敏、提高痛閾。西樂葆術(shù)前使用400mg，可以降低術(shù)后24h阿片類藥物用量31％