全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)力線

1、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中下肢力線的確定和軟組織平衡,,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征,主要用于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形，日常生活活動(dòng)嚴(yán)重障礙，經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效或效果不顯著的晚期膝關(guān)節(jié)病變 ①膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎； ②創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎； ③脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎；　 ④靜息的感染性關(guān)節(jié)炎(包括結(jié)核)；　 ⑤原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病。,全膝置換術(shù)的禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥（1）膝關(guān)節(jié)急性感染或反復(fù)感染（2）伸膝裝置缺失相對(duì)禁

2、忌癥（1）神經(jīng)疾病所致關(guān)節(jié)損害（2）膝關(guān)節(jié)骨性融合（3）髕韌帶斷裂（4）內(nèi)側(cè)副韌帶缺失（5）股骨畸形愈合,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目標(biāo),恢復(fù)下肢負(fù)重力線恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定消除膝關(guān)節(jié)疼痛重建膝關(guān)節(jié)功能 伸直0°，屈曲>90° 假體長(zhǎng)期存活，無(wú)磨損及松動(dòng) 全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后20年隨訪 假體完好率>90％,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的關(guān)鍵,正確的截骨

3、＋ 軟組織平衡,正常下肢力線,下肢機(jī)械軸線 髖關(guān)節(jié)中心－膝關(guān)節(jié)中心－踝關(guān)節(jié)中心股骨解剖軸線 與下肢機(jī)械軸線7°夾角 股骨髁外翻7°－9 °脛骨解剖軸線 與下肢機(jī)械軸線重疊 脛骨平臺(tái)內(nèi)翻3 ° 后傾10 °60％－70％負(fù)荷自內(nèi)側(cè)傳遞,TKA對(duì)線對(duì)位的要求,股骨截骨 外翻 5 °－7 °，外旋3 °

4、;脛骨截骨 與軸線垂直 后傾0 °－3 ° 旋轉(zhuǎn)對(duì)位良好截骨量＝假體厚度 恢復(fù)正常關(guān)節(jié)線,股骨假體安裝3度空間的各種變化,脛骨假體安裝3度空間的各種變化,沿軸線旋轉(zhuǎn) 前傾、后傾 內(nèi)翻、外翻 內(nèi)旋、外旋相對(duì)于軸線的位移 內(nèi)移、外移 前移、后移 上移、下移,TKA下肢力線與療效,下肢力線錯(cuò)誤是導(dǎo)致TKA失敗的主要原因?qū)€不良 負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂，假

5、體磨 損，松動(dòng)旋轉(zhuǎn)不良 髕股關(guān)節(jié)功能紊亂 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 膝前痛 髕骨假體磨損,雙膝置換術(shù)后1年,TKA術(shù)中下肢力線確定的方法,常規(guī)定位方法計(jì)算機(jī)導(dǎo)航,常規(guī)方法確定力線,股骨截骨導(dǎo)向器的安裝 髓外定位 髓內(nèi)定位 其準(zhǔn)確性明顯高于髓外定位 注意點(diǎn)： 定位桿的入口和插入方向 決定假體外翻和伸屈角度 后交叉韌帶附著點(diǎn)前方

6、 髓腔中央,常規(guī)方法確定力線,股骨旋轉(zhuǎn)力線的確定 決定髕骨軌跡 屈曲間隙的等寬確定方法 股骨后髁線 股骨髁前后軸線（Whiteside線） 內(nèi)外上髁軸線 間隙技術(shù)（Gap 技術(shù)）,股骨假體旋轉(zhuǎn)角度的確定,1.股骨后髁線 內(nèi)外髁后方最低點(diǎn)連線 最常用的方法 簡(jiǎn)便易行 合并后髁缺損，易導(dǎo)致股骨旋轉(zhuǎn)定位錯(cuò)誤,股骨假體旋轉(zhuǎn)角度的確定,2.前后軸線（Whiteside 線

7、） 滑車前方最低點(diǎn)至髁間窩頂部中央 其垂線與股骨上髁線平行 滑車發(fā)育不良 嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎癥 －－該線難以確定,股骨假體旋轉(zhuǎn)角度的確定,3.內(nèi)外上髁軸線 最接近膝關(guān)節(jié)伸屈軸 受股骨發(fā)育和關(guān)節(jié)病變影響小 可重復(fù)性最好 內(nèi)上髁的切跡有時(shí)顯露困難,股骨假體旋轉(zhuǎn)角度的確定,4.間隙法確定脛骨和股骨遠(yuǎn)端截伸膝位軟組織平衡屈膝90度撐開(kāi)間隙平行脛骨截骨面行股骨前方和后髁截骨

8、 有賴于脛骨截骨和韌帶本身張力正常,臨床上如何選擇,無(wú)明顯膝關(guān)節(jié)畸形及后髁缺損者 股骨后髁線定位股骨髁發(fā)育異常，后髁缺損 前后軸線或內(nèi)外上髁線嚴(yán)重畸形、翻修手術(shù) 內(nèi)外上髁軸線 間隙技術(shù),脛骨平臺(tái)假體力線的確定,脛骨平臺(tái)假體對(duì)位對(duì)線的要求冠狀面上與脛骨軸線垂直 內(nèi)翻、外翻 < 3 ° 負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂，是假體磨損、早期松動(dòng)的主要原因矢狀面上 0 °－5 °后傾

9、水平面上 旋轉(zhuǎn)對(duì)位良好，內(nèi)旋加快脛骨平臺(tái)假體內(nèi)后角磨損，髕股關(guān)節(jié)對(duì)位不良,脛骨平臺(tái)假體力線的確定,髓內(nèi)定位／髓外定位 解剖標(biāo)記清晰　脂肪栓塞　翻修－髓內(nèi)定位桿與軸線平行 脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心 踝關(guān)節(jié)中心,脛骨平臺(tái)假體力線的確定,后傾角度 Bellemans發(fā)現(xiàn)后傾每增加1 °，屈曲增加 1.7°。 > 5 °的后傾，后穩(wěn)定型關(guān)節(jié)，影響膝關(guān)節(jié)伸直以下情況

10、 嚴(yán)重屈曲攣縮畸形 術(shù)前脛骨平臺(tái)前傾 假體設(shè)計(jì)不允許后傾,脛骨平臺(tái)假體力線的確定,脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)位的確定使用解剖形脛骨假體 －－旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱假體，適合脛骨截骨面“浮動(dòng)試驗(yàn)” 截骨、軟組織平衡后，安裝股骨試模 膝關(guān)節(jié)最大屈伸活動(dòng)，伸直位確定假體位置 先決條件：股骨假體定位準(zhǔn)確，軟組織平衡好 缺點(diǎn)：容易造成脛骨假體內(nèi)旋,脛骨平臺(tái)假體力線的確定,以脛骨結(jié)節(jié)為基準(zhǔn),脛骨平臺(tái)假體力線的確定,

11、Akagi研究：健康成人，CT掃描 后叉韌帶止點(diǎn)中點(diǎn)至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的連線與脛骨前后軸線基本一致 脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣至中內(nèi)1／3線 Matsui等的研究發(fā)現(xiàn)： 膝內(nèi)翻畸形合并脛骨外旋，外旋角度與內(nèi)翻程度正相關(guān)，要考慮該因素 旋轉(zhuǎn)平臺(tái)可在一定程度上解決旋轉(zhuǎn)定位問(wèn)題,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中軟組織平衡,軟組織平衡的原則 截骨完成后經(jīng)適當(dāng)軟組織松解 關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲90°

12、位 內(nèi)外側(cè)間室對(duì)稱呈矩形 屈曲和伸直間隙的寬度 ＝置入假體的厚度 髕旁軟組織平衡 髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定，“無(wú)拇指”試驗(yàn),術(shù)中幾種常見(jiàn)情況和對(duì)策,屈曲和伸直間隙均緊 增加脛骨截骨屈曲和伸直間隙均松 加厚脛骨平臺(tái)墊片屈曲間隙松和伸直間隙緊 增加股骨遠(yuǎn)端截骨屈曲間隙緊和伸直間隙松屈曲或伸直間隙不對(duì)稱,術(shù)中幾種常見(jiàn)情況和對(duì)策,屈曲間隙緊和伸直間隙松 最難處理進(jìn)一步松解后方結(jié)構(gòu)加大脛

13、骨平臺(tái)的后傾使用小一號(hào)股骨假體，增加后髁截骨股骨假體遠(yuǎn)端金屬墊片遠(yuǎn)端骨水泥充填，使假體不直接接觸截骨面,幾種常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)畸形的軟組織平衡,膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形膝關(guān)節(jié)外翻畸形,膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形,屈膝攣縮畸形 后方軟組織攣縮 后關(guān)節(jié)囊，PCL，腘斜韌帶， 腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭攣縮 骨贅形成 機(jī)械阻礙膝關(guān)節(jié)伸屈,屈曲攣縮的術(shù)中處理,骨贅清除 增生骨贅的清除 多余后髁的切除后方軟組織松解

14、 后穩(wěn)定型假體通過(guò)截骨矯正 脛骨平臺(tái)0 °后傾 增加股骨遠(yuǎn)端切骨量,屈曲攣縮的術(shù)中處理,股骨遠(yuǎn)端截骨60 °者，術(shù)前處理,屈膝攣縮 60° 術(shù)前處理＋截骨+松解＋再截骨,再次截骨不能過(guò)多,股骨切除量過(guò)多有利于伸膝，但屈曲易受限。脛骨切除量過(guò)多引起術(shù)后屈曲不穩(wěn)。離脛骨關(guān)節(jié)面越遠(yuǎn)的骨質(zhì)強(qiáng)度越小，易引起假體松動(dòng)。,注意點(diǎn),屈曲畸形矯正主要靠后方軟組織松解，不能以犧牲術(shù)后膝

15、關(guān)節(jié)穩(wěn)定和活動(dòng)功能為代價(jià)。,脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨缺損 股骨內(nèi)側(cè)髁的骨缺失少有 MCL，后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，鵝足和半膜肌的攣縮 LCL的延長(zhǎng)屬繼發(fā)改變，LCL的斷裂少見(jiàn),膝內(nèi)翻畸形,先松解，再截骨骨贅對(duì)MCL影響大以脛骨側(cè)松解為主,膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的術(shù)中處理,骨贅切除,,,骨性結(jié)構(gòu)改變 股骨外側(cè)髁發(fā)育不良及骨缺損 前方則由于髕骨滑動(dòng)軌跡外移而有磨損 繼發(fā)性脛骨外側(cè)平臺(tái)骨缺損軟組織改變 髂脛束，股二頭肌，LCL， 腘肌和外后側(cè)關(guān)

16、節(jié)囊攣縮 MCL繼發(fā)性延長(zhǎng),膝外翻畸形,膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮， 內(nèi)側(cè)有完整的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)Ⅱ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮、 內(nèi)側(cè)軟組織固定裝置松馳Ⅲ型：脛骨近端外翻截骨時(shí)畸形過(guò)度 矯正所致,先截骨，再松解 （顯露更好）骨贅對(duì)LCL影響小以股骨側(cè)松解為主,膝關(guān)節(jié)外翻畸形的術(shù)中處理,Ⅰ型外翻處理

17、 內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路 移去股骨、脛骨骨贅 松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊 關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束,網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長(zhǎng),外側(cè)副韌帶股骨附著部截骨游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長(zhǎng)外側(cè)腓腸肌股骨起點(diǎn)松解,Ⅱ型外翻的處理（Healy）1、植入限制型假體 外側(cè)軟組織松解2、非限制型的假體 外側(cè)軟組織松解 加厚脛骨墊片3、非限制型假體 外側(cè)軟

18、組織松解+內(nèi)側(cè)副韌帶上提,Ⅱ型外翻處理（Mayo Clinic）內(nèi)側(cè)副韌帶縮帆術(shù)內(nèi)側(cè)副韌帶向遠(yuǎn)端拉緊非吸收縫線，脛骨內(nèi)側(cè)切骨以遠(yuǎn)1cm處縫合術(shù)后膝穩(wěn)定支架3周,,Ⅱ型外翻處理（Hungerford）內(nèi)側(cè)副韌帶推移術(shù)骨膜分離內(nèi)側(cè)副韌帶，鵝足腱，在屈膝10°位，適當(dāng)內(nèi)側(cè)張力下內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體下移，用韌帶騎縫釘固定術(shù)后制動(dòng)3周，指導(dǎo)下進(jìn)行屈伸訓(xùn)練,Ⅱ型外翻處理（Healy）,內(nèi)側(cè)副韌帶推進(jìn)術(shù)連同骨塊游離內(nèi)側(cè)副韌帶股骨

19、附著點(diǎn)向干骺端推移至合適張力固定骨塊,Z字成形,多孔技術(shù),,韌帶松解外側(cè)副韌帶 ? 股骨止點(diǎn),,,,,,導(dǎo)航輔助全膝關(guān)節(jié)置換,,,,,,,有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生使用手工機(jī)械定位系統(tǒng)，脛骨與股骨對(duì)線誤差大于 3°的概率至少為10%松動(dòng)、磨損和骨溶解,,大于 3°的對(duì)線誤差將導(dǎo)致術(shù)后很快的關(guān)節(jié)功能失效,減少對(duì)線差錯(cuò) 達(dá)到完全伸直 量化軟組織平衡、實(shí)現(xiàn)量化松解 有效地處理關(guān)節(jié)外畸形 無(wú)需股骨髓內(nèi)定位 改善