膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

1、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診治指南與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),骨關(guān)節(jié)炎（OA）危害嚴(yán)重,WHO統(tǒng)計(jì)，目前全球人口 10%的醫(yī)療問題源于OA 骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病 >60歲 患病率高達(dá)50% >75歲 患病率高達(dá)80%致殘率高達(dá)53%OA已成為老年人致殘頭號(hào)殺手！,中國越來越重視OA的診治,,2001.4.10 北京成立“衛(wèi)生部關(guān)節(jié)炎防治教育計(jì)劃”基金專家起草《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）》 為關(guān)節(jié)炎診治提供了規(guī)范

2、化指導(dǎo)2001.10.12 衛(wèi)生部舉辦了“世界關(guān)節(jié)炎日”宣傳活動(dòng)2002.10.10 中國政府簽署加入“骨與關(guān)節(jié)十年”,一、骨關(guān)節(jié)炎（OA）,骨關(guān)節(jié)炎由多種因素（生物力學(xué)，生物化學(xué)與基因），相互作用引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關(guān)節(jié)疾病 病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力 中老年多發(fā)，女性多于男性,二、骨關(guān)節(jié)炎分類與

3、病因,原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于中老年 病因不明 與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定關(guān)系 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于中青年 多繼發(fā)于創(chuàng)傷 炎癥 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 慢性反 復(fù)的積累性勞損或先天疾病,骨關(guān)節(jié)炎（OA）病因,原發(fā)性O(shè)A：病因不明易患因素：年齡 ＞55歲 多發(fā)性別 ♀＞♂肥胖遺傳基因（Heberden結(jié)節(jié)）性激素環(huán)境……,繼發(fā)性O(shè)A—先天性發(fā)育異常—關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半

4、月板破裂—肢體力線異常（先天、后天）—感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)—骨壞死后繼發(fā),三、癥狀和體征,關(guān)節(jié)疼痛及壓痛 初期輕/中度間斷性隱痛 晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛 關(guān)節(jié)局部有壓痛 伴關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯 關(guān)節(jié)僵硬 晨僵 活動(dòng)后緩解 氣壓低或濕度大時(shí)加重 常幾至十幾分鐘 <30 min 關(guān)節(jié)腫大 手部關(guān)節(jié)可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)

5、 部分膝關(guān)節(jié)也會(huì)造成關(guān)節(jié)腫大 骨摩擦音（感） 多見于膝關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)無力、活動(dòng)障礙 行走時(shí)軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖 不能完全伸直或活動(dòng)障礙,膝內(nèi)翻,膝外翻,畸 形,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī) 蛋白電泳 免疫復(fù)合物 血清補(bǔ)體等 一般在正常范圍 伴有滑膜炎 C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)可輕度升高 繼發(fā)性O(shè)A患者 原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)異常,五、X線檢查,非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化

6、和（或）囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成 或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形,影 像 診 斷,關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱 關(guān)節(jié)間隙狹窄,六、OA的診斷和評(píng)估流程,病史、體征,診斷為OA,影象學(xué)檢查,確定疾病狀態(tài),疼痛評(píng)估（1）總體評(píng)估（無痛 輕度 中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（0～10）（3）功能評(píng)估：WOMAC, AIMS,合并疾?。悍逝?；營養(yǎng)不良；糖尿病等,評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn),胃腸道風(fēng)險(xiǎn)心血管風(fēng)險(xiǎn),

7、OA的治療,,,,,,,,評(píng)估指標(biāo),,,醫(yī)生臨床思維的訓(xùn)練和掌握診治方法,膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn),七、治療,減輕或消除疼痛 矯正畸形 改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 改善生活質(zhì)量,治療目的,治療原則,非藥物與藥物結(jié)合 必要時(shí)手術(shù)治療 治療應(yīng)個(gè)體化 結(jié)合病人自身情況 選擇合適治療方案 如 年齡 性別 體重 危險(xiǎn)因素 病變部位及程度,非藥物治療,初次就診癥狀不重,目的,減輕疼痛改善功能使患者認(rèn)識(shí)疾病

8、的性質(zhì)和預(yù)后,,首選非藥物治療,,非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ),非藥物治療,強(qiáng)調(diào)：患者教育 物理治療 活動(dòng)輔助方法 改變負(fù)重力線,自我行為療法 減肥 有氧鍛煉 關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練 物理治療,——患者教育,非藥物治療,減少不合理的運(yùn)動(dòng) 如爬樓梯 爬山 適量活動(dòng) 避免不良姿勢(shì) 避免長時(shí)間跑、跳、蹲,——自我行為療法,非藥物治療,減輕骨關(guān)節(jié)的

9、負(fù)荷,——減 肥,非藥物治療,騎自行車 游泳 散步 ……,——有氧鍛煉,非藥物治療,關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練 關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng) 保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度 肌力訓(xùn)練 髖：應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練,——關(guān)節(jié)和肌力訓(xùn)練,非藥物治療,增加局部血液循環(huán) 減輕炎癥反應(yīng),——物理治療,熱療 水療 超聲波,針灸 按摩 牽引 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS） ……,非藥物治療,減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重,——行走支持,手杖拐杖助行器,

10、,非藥物治療,藥物治療,局部藥物治療全身藥物治療－ 對(duì)乙酰氨基酚－非甾體抗炎藥（NSAIDs）－其他止痛劑關(guān)節(jié)腔注射改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑,如非藥物治療無效選擇藥物治療,NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑 非NSAIDs擦劑,局部藥物治療,有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛 中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯(lián)合使用 不良反應(yīng)輕微,,藥物治療,適用于手和膝關(guān)節(jié)OA 采用口服藥前 建議首先選擇局部藥物治療,

11、全身藥物治療,用藥前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)患者個(gè)體情況 劑量個(gè)體化盡量使用最低有效劑量 避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用用藥3個(gè)月 根據(jù)病情檢查血 大便常規(guī)大便潛血及肝腎功能 強(qiáng)調(diào),首選 非甾體抗炎藥（NSAIDs）,全身鎮(zhèn)痛藥物用藥方法,胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高者 可選用 非選擇性NSAIDs+H2受體拮抗劑/質(zhì)子泵抑制劑/ 米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑 選擇性COX-2抑制劑 （

12、如西樂葆）,NSAIDs類藥物,非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)不良反應(yīng)增加胃腸道、心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并引起血小板功能障礙,Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7.,花生四烯酸,COX-1(基礎(chǔ)酶),COX-2(誘導(dǎo)酶),胃腸道腎臟血小板,炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞,,,,,,,非選擇NSAIDs抑

13、制劑,選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn) 減少GI不良反應(yīng),,,NSAIDs治療危險(xiǎn)因素評(píng)估 NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性 COX-2抑制劑。口服NSAIDs抗炎鎮(zhèn)痛藥物的療 效和副作用在個(gè)體患者中不完全相同，應(yīng)參閱 藥物說明書并評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素,NSAIDs治療上消化道危險(xiǎn)因素的評(píng)估（有以下情況患者 高危）,NSAIDs治療心腦腎危險(xiǎn)因素的評(píng)估（有

14、以下情況患者 高危）,1．高齡（年齡＞ 65歲）2．腦血管病史（有過中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）3．心血管病史 4．腎臟病史5．同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑 6．冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用NSAIDs）,NSAIDs無效或不耐受,其他鎮(zhèn)痛藥物,曲馬多 阿片類鎮(zhèn)痛劑 對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑,,透明質(zhì)酸鈉 口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏 彈性補(bǔ)充劑 糖皮質(zhì)激素 對(duì)NS

15、AIDs藥物治療4~6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受 NSAIDs藥物治療 持續(xù)疼痛 炎癥明顯者 可行關(guān)節(jié)腔 內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 若長期使用 可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害 加重癥狀 不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 更反對(duì)多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次,關(guān)節(jié)腔注射,改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑,雙醋瑞因 具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用 氨基葡萄糖 鱷梨大豆未皂化物（avocado soybean uns

16、aponifiables,ASU） 多西環(huán)素等,一定程度上可延緩病程 改善患者癥狀,,外科手術(shù)治療,對(duì)骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者，非手術(shù)治療無效，進(jìn)行性疼痛、活動(dòng)受限，經(jīng)檢查后，可采取下列手術(shù)治療。,治療目的,進(jìn)一步協(xié)助診斷 減輕或消除疼痛 防止或矯正畸形 防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重 改善關(guān)節(jié)功能 綜合治療的一部分,外科手術(shù)治療,治療方法,游離體摘除術(shù) 關(guān)節(jié)清理術(shù) 截骨術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）,外科手術(shù)治療

17、,關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)和游離體摘除術(shù)。適用于癥狀時(shí)間短，關(guān)節(jié)力線排列正常，中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎。,從膝關(guān)節(jié)取出的大量游離體,關(guān)節(jié)鏡探查、清理及游離體摘除術(shù),截骨術(shù)：改善關(guān)節(jié)力線平衡，適用于相對(duì)年輕或肥 胖者，伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應(yīng)對(duì)側(cè)關(guān) 節(jié)間隙的病變不嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎。,膝內(nèi)翻脛骨近端截骨,外科手術(shù)治療,適用于持續(xù)中重度疼痛，活動(dòng)受限，X線證實(shí)關(guān)節(jié)受損明顯者，原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎年齡相對(duì)較

18、大的患者。,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：,外科手術(shù)治療,關(guān)節(jié)置換術(shù)：,術(shù)前X片,術(shù)后X片,術(shù)前準(zhǔn)備：,雙膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X-ray,術(shù)前準(zhǔn)備：,評(píng)價(jià)術(shù)后病人功能恢復(fù)的情況（HSS評(píng)分）選擇假體備血：自體；異體,手術(shù)技術(shù)要求：,熟悉掌握手術(shù)器械切骨順序，嚴(yán)格按切模切骨。切骨按裝試模后要達(dá)到被動(dòng)活動(dòng)度：伸直為0 º，無超伸，屈曲>90 º；髕骨軌跡良好，無側(cè)方活動(dòng)。,正中切口,髓腔定位；外翻角5-7°,股骨

19、切骨；后髁定位,屈膝90 ° ；脛骨平臺(tái)定位切骨,切骨量選擇：定位器長頭對(duì)準(zhǔn)脛骨結(jié)節(jié)最低點(diǎn)，盡量保留骨質(zhì),假體安裝：,假體安裝后伸、屈膝關(guān)節(jié)，髕骨軌跡良好膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定,假體安裝位置：,假體位置：股骨髁：靠外側(cè)髕骨：靠外側(cè)上方固定脛骨平臺(tái)：脛骨結(jié)節(jié)偏內(nèi)側(cè),術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：,康復(fù)訓(xùn)練的主要目標(biāo)： 膝關(guān)節(jié)伸直：初始被動(dòng)伸直；最終主動(dòng)伸直。,術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：,達(dá)到一定的屈膝度：CPM訓(xùn)練 臨床

20、評(píng)價(jià)：屈膝 90º — 3分 屈膝 100º — 4分 >110º — 5分,膝關(guān)節(jié)伸與屈的關(guān)系處理：,保證伸膝功能大于屈膝功能伸膝不良可造成術(shù)后應(yīng)力集中，膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹；長期假體松動(dòng)。,屈膝度數(shù)不同影響也不同：,0

21、86;—100º：不能下蹲及騎車0º—90º：雙側(cè)：可以坐椅子，不能獨(dú)立站起 單側(cè)：站起無影響,伸屈功能訓(xùn)練的恢復(fù)時(shí)間：,要求8-12周內(nèi)完成超過12周，失去恢復(fù)機(jī)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果,訓(xùn)練時(shí)間：,術(shù)后2天拔除引流管后，伸膝鍛煉： （主要：股四頭肌鍛煉）,訓(xùn)練時(shí)間：,術(shù)后3天：CPM鍛煉，30º—40º開始根據(jù)情況:術(shù)后7-8天達(dá)到90&#

22、186; 術(shù)后10-12天>100º,訓(xùn)練時(shí)間：,術(shù)后3天下地： 負(fù)重，扶拐站立,訓(xùn)練時(shí)間：,術(shù)后1周扶拐行走；術(shù)后2周騎車訓(xùn)練,2013年，關(guān)節(jié)病區(qū)一共開展人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）51例，其中男性23例，女性28例，最大年齡86歲，最小年齡53歲，平均年齡68歲。,典型病例,患者劉某，女性，74歲，反復(fù)右膝關(guān)節(jié)疼痛并伴進(jìn)行性加重、活動(dòng)受限20年。,術(shù)前X片,術(shù)前雙膝對(duì)比,手術(shù)完畢，主刀醫(yī)師