全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)軟組織平衡

1、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與軟組織平衡,1 9 9 0北京大學(xué)-關(guān)節(jié)病研究所,,Orthopaedic Knowledge Update Vol. 2Christopher T.Carey M.New BrunswickNew JerseyFrom AAOS,切口與軟組織平衡,常規(guī)切口:用于絕大部分膝關(guān)節(jié)非中線切口:髕旁內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路有利于膝內(nèi)外翻的暴露及軟組織平衡Revision:盡量使用原切口原橫切口改為十字交叉中線切

2、口新、舊切口應(yīng)相距7cm以上復(fù)雜切口：皮下擴(kuò)張器、請(qǐng)整形外科醫(yī)師協(xié)助,膝關(guān)節(jié)TKR韌帶平衡標(biāo)準(zhǔn),關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲90?時(shí)具有良好的穩(wěn)定性多數(shù)建議在30 ? 、60?、120 ?下也進(jìn)行穩(wěn)定性評(píng)估，但目前這一方法尚不完善髕骨軌跡沿關(guān)節(jié)中線運(yùn)動(dòng)1－125 ?的活動(dòng)度及4－6 ?的外翻角,韌帶平衡的原則及方法,兩個(gè)原則：切骨與韌帶平衡分別獨(dú)立進(jìn)行切骨與韌帶平衡同時(shí)進(jìn)行,原則一：切骨與韌帶平衡分別進(jìn)行,等量切骨法（Measure

3、d Resection)所安裝的假體的厚度與切骨的量相等切骨后在關(guān)節(jié)全伸和屈曲90 ?下調(diào)整韌帶平衡注意精確切割適用于畸形較輕的膝關(guān)節(jié),原則二：切骨與韌帶平衡同時(shí)進(jìn)行,伸屈間隙法(Flexion-Extension Gap)70年代早期流行切骨順序：脛骨近端 股骨遠(yuǎn)端 股骨后髁切骨后測(cè)量伸屈關(guān)節(jié)時(shí)的關(guān)節(jié)間隙,,,韌帶平衡的原則及方法,兩種手術(shù)方法：從股骨側(cè)開始手術(shù)從脛骨側(cè)開始手術(shù),手術(shù)方法一：先

4、從股骨側(cè)切骨,多采用等量切骨法注意假體旋轉(zhuǎn)：后髁線和內(nèi)外上髁線定位注意脛骨后傾角3 ? －7?股骨和脛骨切骨完成后再進(jìn)行韌帶平衡,手術(shù)方法二：先從脛骨側(cè)切骨,多采用屈伸間隙法脛骨平臺(tái)保持3 ?－7 ?后傾角屈膝90 ?行后髁切骨注意后髁旋轉(zhuǎn)角度 同時(shí)調(diào)整韌帶平衡保持屈曲間隙呈矩形股骨遠(yuǎn)端切骨注意切骨角度 再次調(diào)整韌帶平衡完成剩余切骨,膝 內(nèi) 翻,單純行外側(cè)副韌帶緊縮術(shù)或內(nèi)側(cè)副韌帶松解術(shù)或二者同時(shí)進(jìn)行外側(cè)副韌帶緊

5、縮宜在股骨側(cè)進(jìn)行,內(nèi)側(cè)副韌帶平衡,內(nèi)側(cè)副韌帶松解順序：內(nèi)側(cè)副韌帶深層 后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊 內(nèi)側(cè)副韌帶淺層 半膜肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè)副韌帶比目魚肌上反折部比目魚肌上反折部松解后有時(shí)會(huì)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。,,,,,內(nèi)側(cè)副韌帶松解脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨贅的清理后關(guān)節(jié)囊骨贅的清理脛骨平臺(tái)的安放(旋轉(zhuǎn)),膝內(nèi)翻松解的關(guān)鍵,男性, 67歲, 神經(jīng)性關(guān)節(jié)病左膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形,術(shù)前X線片(正側(cè)位),,

6、,,內(nèi)髁及脛骨平臺(tái)骨缺損,脛骨平臺(tái)骨缺損,切骨后,術(shù)后2周,術(shù)后2周,膝 外 翻,脛骨和股骨側(cè)同時(shí)松解外側(cè)副韌帶股骨側(cè)緊縮內(nèi)側(cè)副韌帶,外側(cè)副韌帶平衡,外側(cè)副韌帶松解順序：股骨髁部 后外側(cè)關(guān)節(jié)囊 髂脛束股二頭肌腓骨頭上的止點(diǎn) 腘肌腱股骨側(cè)腘肌腱的松解有時(shí)會(huì)造成屈曲狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定,,,,,膝外翻松解的關(guān)鍵,外側(cè)軟組織松解脛骨外側(cè)平臺(tái)骨贅的處理膝關(guān)節(jié)后方骨贅的清

7、理髕股周圍軟組織松解,膝外翻術(shù)前,術(shù)前X線片(正位),術(shù)前X線片(側(cè)位),外側(cè)副韌帶松解(股骨側(cè)),松解脛骨側(cè)切除脛骨平臺(tái)外側(cè)骨贅,術(shù)后X線片(正側(cè)位),膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的軟組織平衡,以后關(guān)節(jié)囊的松解為主股骨端和脛骨端同時(shí)松解清除股骨和脛骨后方的骨贅或籽骨也可采用后關(guān)節(jié)囊的多點(diǎn)切開技術(shù),,,,屈曲攣縮畸形,,清除后關(guān)節(jié)囊的籽骨,,松解側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊,,后關(guān)節(jié)囊切開,1.后關(guān)節(jié)囊粘連;2.剝離后關(guān)節(jié)囊,重建后隱窩;3.橫行

8、剝離后關(guān)節(jié)囊,測(cè)試屈伸間隙調(diào)整韌帶平衡,,,,后關(guān)節(jié)囊骨贅,,清理骨贅并松解后關(guān)節(jié)囊,后關(guān)節(jié)囊松解（脛骨側(cè)）,,,屈膝間隙平行,,,伸膝間隙平行,髕骨問(wèn)題,髕骨的松解與平衡,,,,,,,,,髕骨的平衡要點(diǎn),完全顯露髕骨周緣外側(cè)松解（缺血及骨折）股骨假體適度外旋安裝伸肌群切開方法The Rule of‘NO THUMB TEST’,伸肌群切開與髕骨平衡,保持股四頭肌長(zhǎng)軸方向的完整性Revision:股四頭肌腱 “Z”字形切開

9、(伸膝活動(dòng)遲滯)股四頭肌腱 “V-Y” 成形(伸膝活動(dòng)遲滯)“Snip”切開術(shù):盡可能靠近肌肉的肌腱處橫行切開(不影響伸膝功能)經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)處切開(髕韌帶部分撕脫),寧小勿大寧內(nèi)勿外寧薄勿厚保持Q角注意股骨假體的旋轉(zhuǎn)假體盡量靠外側(cè)安放,髕骨假體的安裝原則,No Thumb Test,結(jié)論軟組織平衡應(yīng)從以下幾方面考慮,從皮膚切口與關(guān)節(jié)入路開始考慮切骨與軟組織松解并重: 切骨時(shí)松解, 切骨后松解特別注意脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)及