膝關節(jié)軟組織平衡

1、,全膝關節(jié)置換術中軟組織平衡,軟組織平衡的目標,獲得正確的力學軸線獲得相等的伸屈間隙平衡伸屈過程的側副韌帶張力至少過伸3度、屈曲130度內(nèi)外側容忍度不超過2mm關節(jié)線改變不超過3mm平衡髕骨軌跡關節(jié)完全伸直和屈曲90°時具有良好的穩(wěn)定性1－125 ?的活動度及4－6 ?的外翻角,間隙平衡,最佳相等矩形的屈伸間隙；內(nèi)外側間隙無緊張和松弛；伸直和屈曲90°位，股骨 內(nèi)外側髁抬高1- 3mm；

2、 可接受 內(nèi)外側間隙不平衡< 3mm; 內(nèi)外側間隙不平衡<3度; 關節(jié)間隙稍緊； 屈曲間隙稍松于伸直間隙； 外側間隙稍松于內(nèi)側間隙。,內(nèi)側副韌帶復合結構是固定的（靜態(tài)），術中見到的內(nèi)側穩(wěn)定程度，也即是今后所能獲得的最大程度外側副韌帶復合結構大部分屬肌性組織，肌肉收縮可以穩(wěn)定關節(jié)外側麻醉下，同樣張力作用，外側關節(jié)間隙張開程度要大于內(nèi)側關節(jié)間隙在內(nèi)翻15º到外翻17º范圍內(nèi)，側副韌帶長度沒有

3、明顯的改變,側副韌帶的解剖特點,膝內(nèi)翻畸形,特點：內(nèi)側間隙狹窄；MCL深層和淺層攣縮；內(nèi)側平臺磨損；LCL正常，嚴重膝內(nèi)翻LCL變細或拉伸術前下肢全長X線片，確定股骨內(nèi)翻角，特別對嚴重膝內(nèi)翻畸形患者 ，垂直股骨機械軸截骨； Arun Mullaji (2009)發(fā)現(xiàn)20%的膝內(nèi)翻畸形患者，冠狀面股骨明顯彎曲，因此如按常規(guī)5°、6°、7°外翻截骨，常不能恢復下肢力線 脛骨側垂直脛

4、骨機械軸截骨,24°,截骨順序,脛骨優(yōu)先截骨法順序：脛骨截骨 適當?shù)剡M行軟組織松解 建立矩形的屈曲間隙（推薦使用撐開器） 與脛骨截骨面平行進行股骨前方和后方截骨 與測量的屈曲間隙相等進行股骨遠端截骨 達到屈伸間隙相等特點：股骨的外旋和截骨依賴于脛骨的截骨和屈曲間隙的平衡。,,,,,,截骨順序,獨立截骨法（股骨優(yōu)先法）順序：股骨截骨 脛骨截骨 軟組織平衡特點：脛骨截骨與力學軸垂直

5、 股骨的外旋依賴于醫(yī)生參考幾個解剖 軸線：股骨髁上連線、股骨后髁連 線、Whiteside線,,,截骨順序,多種參考截骨法順序：脛骨定量截骨 參考脛骨截骨面及髁 上連線確定股骨旋轉(zhuǎn)定位 股骨遠端 截骨 軟組織平衡特點：易于顯露、多種參考準確性高、軟組 織松解少、功能好,,,,內(nèi)側及內(nèi)后側相關的軟組織解剖,內(nèi)側副韌帶淺層內(nèi)側副韌帶深層前部和后部內(nèi)側及內(nèi)后

6、側關節(jié)囊后交叉韌帶鵝足、半膜肌、半腱肌、股薄肌,內(nèi)翻畸形的軟組織松解,輕度內(nèi)翻畸形 (<10 º)骨贅切除后內(nèi)側關節(jié)囊松解中度到嚴重內(nèi)翻畸形 順序松解半膜肌選擇松解內(nèi)側副韌帶淺層鵝足,內(nèi)翻膝屈伸時內(nèi)側均緊的平衡,第一步：去除股骨及脛骨側的骨贅 松解內(nèi)側副韌帶深層在脛 骨近端的止點,內(nèi)翻膝屈伸間隙均緊的平衡,第二步：松解內(nèi)側副韌帶的脛骨止點(深

7、層的前部和后部） 影響屈曲間隙松解后內(nèi)側關節(jié)囊在脛骨 上的止點 影響伸直間隙,內(nèi)翻膝屈伸間隙均緊的平衡,第三、四步松解半腱肌止點 影響屈曲間隙松解半膜肌在脛骨上的止點和后關節(jié)囊在股骨上的止點 影響伸直間隙,如果整個內(nèi)側軟組織袖完全松解，則應該將它們用軟組織固定器固定到正確的位置上,內(nèi)翻膝只在伸直時內(nèi)側緊的平衡,繼續(xù)松解內(nèi)側副韌帶深層的后部和后內(nèi)側關節(jié)囊在嚴重病例還要松解股骨后方的關節(jié)囊止點,松解內(nèi)側副

8、韌帶深層的前部和淺層,內(nèi)翻膝只在屈曲時內(nèi)側緊的平衡,內(nèi)側副韌帶平衡,內(nèi)側副韌帶松解順序：內(nèi)側副韌帶深層 后內(nèi)側關節(jié)囊 內(nèi)側副韌帶淺層 半膜肌止點內(nèi)側副韌帶比目魚肌上反折部比目魚肌上反折部松解后有時會造成膝關節(jié)不穩(wěn)定。,,,,,不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式,外側副韌帶正常：首選選擇性松解（餡餅松解技術， pie-crusting ），總體松解易導致屈伸間隙不等,不同程度

9、膝內(nèi)翻畸形松解方式,嚴重膝內(nèi)翻（30-45°）：LCL變細或拉伸,LCL緊縮術：宜在股骨側進行,較多學者推薦使用限制型假體,,相關的外側軟組織解剖,外側副韌帶后外側關節(jié)囊及后交叉韌帶腘肌腱髂脛束,膝外翻畸形,特點：LCL、髂脛束、腘肌腱、弓狀韌帶復合體攣縮緊張；MCL松弛；股骨外髁磨損松解原則：首選選擇性松解：什么組織緊，松解什么；邊松解邊評估間隙；畸形必須在術中糾正；,外翻膝的松解順序,髂脛束（只影響屈曲

10、間隙）外側支持帶腘肌腱（造成屈曲時外側不穩(wěn)）后外側關節(jié)囊（股骨側）腓骨側外側副韌帶（屈膝狀態(tài)下到腓骨頭前側）PCL股二頭肌腱腓骨頭止點（極少數(shù)情況采用）,外翻膝的軟組織松解,第一步伸膝位骨膜下從GERDY’S結節(jié)上松解關節(jié)囊到后外側屈膝位去除股骨與脛骨的骨贅屈膝位徹底松解脛骨后側的外側關節(jié)囊,外翻膝的軟組織松解,第二步去除腓骨近端內(nèi)側部分然后將外側副韌帶內(nèi)移在股骨側從骨膜下松解外側副韌帶股骨外側髁截骨下移（BRI

11、ARDS技術）松解外側副韌帶和腘肌腱,不同程度膝外翻畸形松解方式,輕度外翻（<15°）：股骨側松解腘肌腱；松解髂脛束（餡餅松解技術）,不同程度膝外翻畸形松解方式,中度外翻（15-45°）： 髂脛束（餡餅技術、Gerdy結節(jié)）； 弓狀韌帶復合體； LCL,嚴重外翻膝的原因,脛股關節(jié)旋轉(zhuǎn)對線異常股骨外側髁缺損髕骨畸形外側軟組織結構緊張,重度外翻（>45°）,MCL變細或拉伸,MCL緊

12、縮術：因精確恢復旋轉(zhuǎn)中心困難，以及固定困難，較少學者推薦使用,較多學者推薦：限制性假體，少數(shù)情況下使用鉸鏈膝,軟組織松解的原則,松解短縮的韌帶及關節(jié)囊偶爾需要緊縮延長的韌帶平衡的建立是通過校正軟組織攣縮、而不是通過修改截骨----有些時候有例外如伸直間隙緊張應該在生理張力下取得平衡膝關節(jié)韌帶在屈曲和伸直情況下的功能是不一樣的，因此要在運動弧的不同位置均達到平衡,幾種常見不平衡的處理,屈伸膝關節(jié)均緊：增加脛骨截骨伸膝時緊：松解內(nèi)

13、外側后關節(jié)囊；股骨遠端截骨屈曲時緊: 從股骨上松解PCL;改用小號股骨假體屈曲不穩(wěn)定: 改成大號股骨假體，需要植骨或加強墊; 選用厚襯墊、新舊沉淀厚度差是股骨遠 端再截骨量，然后選用PS假體伸直不穩(wěn)定：切除PCL，可增加2-4mm的屈曲間隙，然 后使用厚的脛骨墊,屈伸間隙不相等處理,伸直間隙正常 vs. 屈曲間隙松弛,大號股骨

14、假體； 后髁加墊片；股骨假體后屈放置,屈曲正常 vs. 伸直緊,行股骨遠端截骨； 松解后關節(jié)囊,屈曲松 vs. 伸直緊,股骨遠端截骨，內(nèi)襯加厚,屈曲緊 vs. 伸直緊,脛骨再截骨；減小襯墊厚度,屈曲松 vs. 伸直松,襯墊加厚,屈曲緊 vs. 伸直松,小號股骨假體，股骨遠端加墊片 股骨假體前屈放置，股骨遠端加墊片,過伸畸形的平衡,總的原則：要像伸直間隙大于屈曲間隙的情況處理 1.減少股骨遠端截骨2.選擇小號股骨假體

15、 3. 加大脛骨后傾角,,松解側副韌帶及后關節(jié)囊,,外側副韌帶松解(股骨側),松解脛骨側切除脛骨平臺外側骨贅,,清除后關節(jié)囊的籽骨,,松解側副韌帶及后關節(jié)囊,,測試屈伸間隙調(diào)整韌帶平衡,,,,后關節(jié)囊骨贅,,清理骨贅并松解后關節(jié)囊,后關節(jié)囊松解（脛骨側）,,,屈膝間隙平行,,,伸膝間隙平行,軟組織松解中要點,TKA中只有三種基本截骨：股骨遠端截骨影響伸直間隙、股骨后側截骨影響屈曲間隙、脛骨截骨影響屈伸間隙軟組織松解無法矯正的

16、畸形需要再次截骨減小股骨假體的型號會增加屈曲間隙選擇正確的假體型號和爭取的假體安放是最基本要求正確的股骨外旋以獲得正確的髕骨關系和合適的髕骨軌跡通過選擇脛骨沉淀的厚度重建關節(jié)線水平避免伸膝裝置的填充效應在屈曲時外側副韌帶的輕度松弛是為在屈曲時獲得爭取的旋轉(zhuǎn)所必須的松解后交叉韌帶對屈曲間隙的影響要比對伸直間隙的影響要大通過股骨遠端進一步截骨矯正伸直間隙緊張要比徹底軟組織松解容易處理嚴重外翻畸形時要考慮使用髕旁外側入路過

17、伸畸形處理特別困難，要特別小心,保留 PCL在技術存在上困難,保留PCL前提是其張力必須正常生理性 * 但是O.A膝中 PCL幾乎都是不正常的如果PCL太緊：關節(jié)僵硬過度的后滾(rollback) 嚴重的聚乙烯磨損 晚期的斷裂如果PCL太松： 不會產(chǎn)生rollback，主動的活動將達不 到正常,保留 P.C.L的優(yōu)點,增加穩(wěn)定性允許股骨髁后滾有更大的屈曲度吸收剪切

18、力改善本體感覺增加股四頭肌的力學優(yōu)勢,如果應用比較平的脛骨平臺墊，則應該保留PCL,存在結構和組織學上的異常造成股骨髁過度后滾以及脛骨假體的偏心負重，從而導致松動和屈曲度的丟失應用匹配度高的脛骨襯墊，同時伴有PCL張力過高時，脛骨平臺前部會發(fā)生上翹PCL過緊會加速脛骨表面的磨損,,保留 P.C.L的缺點,下列情況不能保留PCL,嚴重成角畸形曾行脛骨高位截骨髕骨切除RA患者Laskin et al JBJS 77A :

19、1709, 1995Laskin et al Am. J. Knee Surg. 1:199, 1988Lasin RS CORR 345:24, 1997,置換髕骨時的要求,維持髕骨的厚度，或減少髕骨厚度<2mm避免過度截骨髕骨截骨后所留厚度內(nèi)外側一致盡可能采用大號髕骨假體髕骨假體靠內(nèi)側安放避免髕骨假體上方懸置于髕骨上緣外取出未覆蓋的骨質(zhì)采用3柱全聚乙烯骨水泥固定髕骨假體，其中有2柱要與髕骨終軸平行，不要采用單

20、柱髕骨假體髕骨過薄、過小、有骨壞死或骨萎縮者不能置換髕骨,寧小勿大寧內(nèi)勿外寧薄勿厚保持Q角注意股骨假體的旋轉(zhuǎn),髕骨假體的安裝原則,髕骨的平衡要點,完全顯露髕骨周緣外側松解股骨假體適度外旋安裝伸肌群切開,結論軟組織平衡應從以下幾方面考慮,從皮膚切口與關節(jié)入路開始考慮切骨與軟組織松解并重: 切骨時松解, 切骨后松解特別注意脛骨內(nèi)外側平臺及后關節(jié)囊贅骨的清理松解過程循序漸進, 隨時測試注意假體旋轉(zhuǎn)及下肢對線注意髕骨