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認(rèn)證類型：個人認(rèn)證

認(rèn)證主體：常**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：河北 更新時間：2024-01-04 格式：ppt 頁數(shù)：62 大?。?.02MB 人氣指數(shù)：12 舉報 版權(quán)申訴

1、圍生兒血?dú)夥治龅闹匾饬x及臨床應(yīng)用陳自勵,臍血血?dú)夥治鍪菄H公認(rèn)的反映胎兒氧合、酸堿狀況最客觀的指標(biāo)ACOG、AAP、國際權(quán)威專著將其列為評估圍生兒窒息必不可少的指標(biāo)之一血?dú)庹?可否定窒息及其與腦癱的關(guān)聯(lián),一.胎兒血?dú)夂退釅A平衡,,1. 胎兒血?dú)夂退釅A平衡的生理學(xué)胎兒期母、兒通過胎盤進(jìn)行氣體交換O2母體側(cè) 兒體側(cè)CO2母體側(cè)PO2 高，兒體側(cè)PO2 低兩者之差，決定著O2的彌散力,

2、,,O2在血中絕大部分與Hb結(jié)合只有離解的氧才形成PO2胎兒Hb的氧離曲線左移與O2的親和力較強(qiáng)在血氧含量相等時PO2較低有利從母體側(cè)攝取O2,在母兒兩側(cè)PO2相同時兒體血氧含量較高，PO2為27mmHg時血氧含量145ml/L接近子宮動脈的血氧含量158ml/L適當(dāng)?shù)难鹾坑欣旱难豕┯欣旱纳L發(fā)育,胎兒的PO2較低是維持高肺血管阻力所必需是維持動脈導(dǎo)管開放所必需且胎兒并不以PO2較低為患其pH仍保

3、持在正常范圍胎兒PO2較低是生理性的,胎兒代謝產(chǎn)生的CO2通過胎盤迅速彌散，由母體排泄兒、母兩側(cè)的CO2差決定CO2彌散的速度孕酮引起的妊娠期高通氣母體側(cè)PCO2較未孕時下降5~10mmHg有利胎兒CO2排泄,胎兒臍靜脈血的血?dú)庵禐椋簆H 7.31±0.05 ~ 7.39 ±0.05PO2 42.8 ±9.3 ~ 55.0 ±7mmHgPCO2 36.9

4、±4.0 ~ 44.8 ±6.4mmHgBE -2.3 ±-0.7 ~ -4.2 ±-0.3mmol/L臍動脈血pH、PO2稍低，PCO2稍高胎兒pH稍低是維持胎兒循環(huán)所必需同樣是生理性的,,2. 胎兒血?dú)獾谋O(jiān)測方法﹡B超引導(dǎo)下臍血管穿剌 有引起損傷、出血、感染的危險 限用于個別特殊病例﹡產(chǎn)程中胎兒頭皮血?dú)獗O(jiān)測 取血較難，易受空氣影響 只能反映胎兒瞬

5、間的血?dú)馇闆r 不能連續(xù)反映胎兒血?dú)獾膭討B(tài)變化,﹡產(chǎn)程中連續(xù)頭皮下組織pH監(jiān)測 電極操作困難，難以推廣﹡產(chǎn)程中TcPO2或TcSO2監(jiān)測 能連續(xù)反映胎兒血?dú)獾淖兓?是當(dāng)前國際上應(yīng)用最廣的方法﹡光子經(jīng)腹壁胎兒脈搏SO2監(jiān)測 高新技術(shù)，如研究成功，當(dāng)易推廣,﹡出生后立即臍血血?dú)鈾z測 可反映產(chǎn)程中胎兒血?dú)庾兓慕Y(jié)局 出生后立即用兩把止血鉗夾住一段臍帶 用肝素化毛細(xì)玻管與5號半頭皮針相連

6、 吸取臍A血25~50μl 盡快送檢，勿超1h ，冰箱冷凍層勿超6h 臍A血來自胎兒,準(zhǔn)確反映胎兒血?dú)鉅顩r 臍V血來自胎盤,反映母兒混合酸堿狀況,,3. 正常新生兒臍動脈血?dú)庵?20191例Apgar評分≥8分新生兒臍動脈血?dú)庵?臍動脈血?dú)?早產(chǎn) 1196 足月18693 過期 302 合計20191 pH 7

7、.21±0.10 7.20±0.10 7.19±0.10 7.20±0.10 PaO2(kPa) 3.15±1.24 3.15±1.24 3.13±1.20 3.15±1.24 PaCO2(kPa) 6.86±1.59 7.03±1.64 6.88&#

8、177;1.65 7.02±1.64 BE(mmol/L) -7.63±5.28 -7.64±5.10 -8.56±4.96 -7.64±5.11 整體pH與BE相關(guān)良好（r＝0.74，P＜0.01）；早產(chǎn)與足月比僅pH、PCO2有差異 （t分別＝2.37、3.29，P分別<0.05、<0.01）；足月兒與過期兒比，

9、僅BE有差異 （t=3.16, P＜0.01）；早產(chǎn)兒與過期兒比僅pH、PCO2有差異（t分別＝2.45、2.87 P分別<0.05、<0.01）。,,4. 臍血血?dú)夥治龅呐R床意義是診斷圍生期窒息必不可少的指標(biāo)之一Apgar評分診斷窒息敏感性高特異性低只能反映新生兒有無抑制（depression)不能識別抑制的病因如用作診斷窒息的唯一標(biāo)準(zhǔn)誤診高達(dá)50%～80%

10、 Obstet Gynecol Clin North AM,1999,26:695-709 中華兒科雜志，2010，48（9）：668-673,窒息的本質(zhì)是損傷性的缺氧酸中毒 Avery’s Neonatology 6th 20

11、06:309Apgar評分只反映患兒的表象血?dú)庵苯臃从丑w內(nèi)氧合和酸鹼狀況特異性較強(qiáng)是國際上公認(rèn)診斷窒息的必備指標(biāo)血?dú)夥治鲋颠_(dá)不到指標(biāo)，可否定窒息 Obstet Gynecol 2006,108:1319-1322 Clin Perinatol 2007,34:451-459,,,,5. 臍血血?dú)鈪?shù)的意義和界值pH最重要， 排

12、除母體酸中毒的影響后反映兒體缺氧和高碳酸血癥BE和PCO2有助識別酸中毒的性質(zhì)PO2意義最小, 和PCO2在產(chǎn)程中波動大難以準(zhǔn)確反映兒體的血?dú)馇闆rpH、BE是血?dú)庾兓暮蠊兓彎u故國際上以pH作為判斷血?dú)猱惓５闹笜?biāo),產(chǎn)程中胎兒血?dú)?項參數(shù)變化示意：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PO2,PCO2,pH,BE,臍動脈血pH的統(tǒng)計學(xué)低限值為7.00

13、 中華兒科雜志，2006，44（3）：167-172 中華兒科雜志，2010，48（9）：668-673 鑒于單純pH 7 .00~7.10 極少病征 ACOG、AAP選擇pH﹤7.00作為臨界值 由于pH檢測值須經(jīng)臨床校正及個體差異 “統(tǒng)計學(xué)上的正常范圍低限值” 不完全等于“臨床病理學(xué)的臨界值”！,,酸中毒的損傷性

14、源于其代謝性成分臍A血?dú)庥糜谠u估窒息須經(jīng)臨床校正按Eisenberg公式排除其呼吸性成分：pH檢測值+(PCO2檢測值－50)×0.08國際權(quán)威文獻(xiàn)指出：未經(jīng)校正的 pH值不能作為診斷窒息的依據(jù),,“胎兒像生活在高原上的居民”（James語）有其自己的生理血?dú)庵挡荒苡眯律鷥旱恼Ｑ獨(dú)庵翟u估胎兒血?dú)夂彤a(chǎn)程中血?dú)?，產(chǎn)程中由于氧耗↑宮縮使胎盤血?dú)饨粨Q陣陣中斷其PO2↓、PCO2↑、pH↓、BE↓只要未嚴(yán)重到失去

15、代償（臟器損傷）亦屬生理性的自然過程，不能視為異常,窒息的病理生理程序為： 缺氧→酸中毒→代償→失代償→臟損 目前國際上普遍認(rèn)為 生理性應(yīng)激階段只能診斷缺氧、酸中毒 當(dāng)失代償產(chǎn)生了病理后果才能診斷窒息 區(qū)別在于代償和失代償?shù)姆纸琰c(diǎn) Clin Perenatol,1993, 2

16、0(2):287-304 Am J Obstet Gynecol,1997,176(5): 957-959 Obstet Gynecol,2006,108(5):1319-1322

17、 Clin Perinatol,2007,34(2): 451-459 Avery,s neonatalogy 6th ed. 2005: 305,309 Nelson textbook of pediatrics18th ed

18、. 2008: Chap. 99.5,,,,6. 臍動脈血?dú)馐窃\斷窒息的必備指標(biāo)新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有產(chǎn)前危險因素（病因）② 1min Apgar評分≤7（臨床表現(xiàn)） ③ 臍A血pH ＜7.20, ＜7.00+低評分可確診④至少1個臟器受損（失代償證據(jù)）⑤排除其它病因（鑒別診斷） 中華兒科雜志，2006，44

19、（3）：167-172 中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2008，15(1)：1-4,,二. 新生兒血?dú)夂退釅A平衡1. 新生兒出生后的血?dú)庾兓Ｒ娀旌闲运嶂卸荆琾H為7.20±0.10隨著呼吸的建立，PaCO2↓, PaO2↑呼吸性酸中毒迅速消除代謝性酸中毒持續(xù)較久呈代償性，無癥狀，屬生理性出生后12~24h恢復(fù)正常,,出生后幾秒至幾分鐘內(nèi)PaCO2即降至正常水平Pa

20、O2有一逐漸上升的過程24h內(nèi)才達(dá)正常水平80~100mmHgTcSO2在生后10~15min可達(dá)95%以上窒息復(fù)蘇應(yīng)以出生后動態(tài)PaO2為目標(biāo)以免加重過氧化損傷,2. 出生后24 h PaO2之變化,,,3.血?dú)獬Ｓ弥笜?biāo)及其意義⑴ 血液酸堿度（ pH ）在溶液中釋放[H+]者為酸接受[H+]者為堿溶液內(nèi)[H+]的濃度決定其酸度pH是溶液內(nèi)[H+]濃度的負(fù)對數(shù)即pH=-log [H+]=log [H+] -7,,H

21、enderson-Hasselbalch公式 pH＝ pK+log [ HCO3- ] (正常7.35~7.45) [H2CO3] pH值取決于BHCO3和H2CO3之比（正常20:1） 如一方改變，另一方作相應(yīng)增減保持20:1 pH值即可不變，即達(dá)到代償反之，稱失代償,,,需知： pH 1.0＝0.1g[H+] / L pH 2.

22、0＝0.01g[H+] / L pH 3.0＝0.001g[H+] / L pH 4.0＝0.000 1g[H+] / L pH 7.0＝0.000 0001g[H+] / L,,與pH 7.35時比較 pH 7.20時H+濃度增加40% pH 7.10時H+濃度增加80% pH 7.00時H+濃度增加124%pH值極小的變化表示H+濃

23、度極大的變化當(dāng)pH降至6.8或升至7.8時人體不能生存,,⑵ 動脈血氧分壓 PaO2 、氧飽和度SO2 指血中溶解的氧分子產(chǎn)生的壓力 反映機(jī)體的氧合情況、缺氧程度 氧在血中絕大部分與Hb結(jié)合成HbO2 極少以溶解形式存在（0.3ml/100 ml） PaO2 正常值為80~100mmHg,,血氧分壓的高低影響與Hb結(jié)合的O2量Hb+O2 PO2 HbO2

24、 PO2一般1g Hb最多與1.34mlO2結(jié)合如Hb為15g/ml，全部與O2結(jié)合則SO2為100%，氧容量為20.1ml若氧容量為10ml，則SO2為50%SO2正常值為95％～100％,,,,,,⑶ 動脈血二氧化碳分壓（ PaCO2 ） 代表物理溶解于血漿中CO2的壓力 反映肺泡通氣和血中CO2的潴留情況 正常值為30~40mmHg 過高：通氣不足，呼吸性酸中毒 過低：通氣過度，呼吸性堿

25、中毒,,⑷ 實(shí)際碳酸氫鹽（AB） 系隔絕空氣的血標(biāo)本 在實(shí)際PCO2和SO2條件下測得的濃度 受呼吸和代謝的影響 正常值為22~26mmol/L 為粗略判斷酸堿狀況的指標(biāo),,⑸ 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB） 在標(biāo)準(zhǔn)狀況下 （38℃、 PCO240mmHg、 SO2100%） 測得的血漿HCO3-濃度 它完全排除了呼吸因素 故為判斷代謝性因素的較好指標(biāo) 正常值為22~27mmol/L,

26、,AB≈SB 兩者均正常為酸堿內(nèi)環(huán)境正常AB≈SB 兩者均低于正常為代謝性酸中毒未代償期AB≈SB 兩者均高于正常為代謝堿中毒未代償期AB＞SB 表示呼酸或代堿AB＜SB 表示呼堿或代酸,,⑹ 緩沖堿（BB） 指血中一切有緩沖作用陰離子的總和 血漿緩沖堿＝[HCO3-]+[Pr-] =24mmol/L+17mmol/L=41mmol/L 全血緩沖堿＝ [HCO3-]+[Pr-]+[Hb

27、-] =41mmol/L+6.3mmol/L=47.3mmol/L,,血漿緩沖堿正常范圍42±2mmol/L全血緩沖堿正常范圍50±5mmol/L為反映代謝性因素的指標(biāo)PCO2對其無明顯影響B(tài)B減少：代酸BB增加：代堿,,⑺ 剩余堿 (BE) 在標(biāo)準(zhǔn)狀況下 用酸或堿將人體1L血漿或全血 滴定至pH＝7.40所需的酸或堿量 需用酸滴定，為堿過剩（+BE） 需用堿滴定，為堿缺失

28、（-BE或BD） 正常值-10~-2mmol/L 反映總緩沖堿的變化，比SB更全面,,⑻ 氧離解曲線 PaO2 與SO2關(guān)系的“S”形曲線 PaO2 ↑SO2亦↑ ; PaO2 ↓SO2亦↓ 新生兒FP多,對氧親和力強(qiáng), 曲線左移 在同一SO2下， PaO2較成人低 SO285%時成人PaO2 為50mmHg 新生兒為40mmHg ！ 故新生兒氧療SO2應(yīng)保持在90%~95%,,,

29、,4. 血?dú)庥糜诜窝鹾瞎δ鼙O(jiān)測 SaO2 :正常值 95%~100% PaO2 :正常值 80~100mmHg AaDO2 : >25mmHg為異常 PaO2/PAO2 : <0.78為異常 PaO2/FiO2 : <400為異常 OI = FiO2×MAP×100/PaO2,,肺泡-動脈氧分壓差(AaDO2)的計算 AaDO2 = PAO2

30、 - PaO2 PAO2 = PIO2 - PACO2 PiO2 = (760 – 60) ×FiO2 PACO2≈PaCO2 AaDO2 = (760 – 60) ×FiO2 - PaCO2 - PaO2 肺換氣功能障礙, AaDO2↑ 正常值＜25mmHg,,5. 血?dú)庥糜谂袛嗨釅A失衡 緩 沖 體 系 ⑴ 血液緩沖作用（三對弱酸及其鹽）﹡H2

31、CO3與NaHCO3（正常1：20） 遇強(qiáng)酸：HCl+NaHCO3 NaCl+H2CO3 CO2經(jīng)肺呼出+H2O 遇強(qiáng)堿：NaOH+H2CO3 NaHCO3 + H2O

32、 經(jīng)腎排泄,,,,,,﹡蛋白鈉與蛋白酸（Pr、Hb） 遇強(qiáng)酸：HCl+蛋白鈉 NaCl+蛋白酸 遇強(qiáng)堿：NaOH+蛋白酸 蛋白鈉+ H2O﹡ NaH2PO4與Na2HPO4 遇強(qiáng)酸：HCl+Na2HPO4 NaCl+NaH2PO4 遇強(qiáng)堿：NaOH+NaH2PO4 Na2HPO4+H2O,,,,,,⑵ 肺臟的緩沖作用[H+]↑ : 刺激中樞和周圍化學(xué)感受器

33、 呼吸加深加快，排出更多CO2[H+]↓ : 對化學(xué)感受器起負(fù)反饋 呼吸變淺變慢，保留更多CO2,⑶ 腎臟的緩沖作用 [H+]↑或 [HCO3－] ↓： 排H+ ↑，K+回吸收↑ 排固定酸↑， HCO3－回吸收↑ [H+] ↓或 [HCO3－] ↑ ： 排K+ ↑， H+回吸收↑ HCO3 －排泄↑,,酸堿平衡

34、的代償時間稀釋（局部作用） 幾秒鐘緩沖系統(tǒng) 幾分鐘呼吸系統(tǒng) 幾小時腎臟 ≥1天,,失衡類型 pH PCO2 HCO3 BE 正常

35、 7.35~7.45 30~37 20~25 ±4代 非代償 正常 部分代償 酸 完全代償 正常代 非代償 正常

36、 部分代償 堿 完全代償 正常呼 非代償 正常 正常 部分代償 酸 完全代償 正常呼 非代償 正常 正常

37、 部分代償 堿 完全代償 正常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6. 血?dú)庥兄R別酸堿失衡類型,,混合性酸堿失衡的分類混合性失衡 血?dú)庾兓釅A一致型 呼酸和代酸 pH↓↓ HCO3↓ PaCO2↑ 呼堿和代堿

38、 pH↑↑ HCO3↑ PaCO2↓酸堿不一致型 呼酸和代堿 pH不定 HCO3↑ PaCO2 ↑ 呼堿和代酸 pH不定 HCO3 ↓ PaCO2↓ 代酸和代堿 pH不定 HCO3 不定 PaCO2不定三重失衡 呼酸+代酸+代堿 HCO3 、

39、PaCO2不定 pH取決 呼酸+代酸+代堿 三種失衡中最主要的一種,7. 血?dú)庥兄嬎汴庪x子間隙（AG） 血漿中陰、陽離子相等（151 mmol/L） AG指Cl-和HCO3-以外的陰離子 減去 Na＋以外的陽離子 實(shí)際可按下式計算： AG＝ Na+- Cl- - HCO3- ＝140- 104- 24 ＝12 mmol/L，正常范圍8~16 mmol/L,,高AG酸

40、中毒見于乳酸性酸中毒低氧血癥、休克等或酮癥性酸中毒(糖尿病、饑餓等)治療：通暢氣道、給O2、改善循環(huán)正?；虻虯G酸中毒： HCO3-損失過多腹瀉、腎小管性酸中毒等用堿性藥效果明顯,,8. 血?dú)庥兄b別紫紺的原因 肺源性 心源性 血源性 SaO2↓ SaO2↓ SaO2↓↓ PaO2↓ PaO2↓ PaO2正常 PaCO

41、2↑ PaCO2正常 PaCO2正常,,血?dú)膺M(jìn)一步鑒別肺原性和心源性紫紺 比X線、彩超獲得結(jié)果快 PaCO2增高伴吸氣三凹提示肺源性 三高試驗：復(fù)蘇囊高氧、高壓、高頻通氣 肺源性者PaO2可升至正常 心源性者包括PPHN則改善甚微 PPHN經(jīng)“三高”機(jī)械通氣血?dú)鉄o明顯改善 提示需加用血管擴(kuò)張劑，如iNO等,,,9. 血?dú)馐巧蠙C(jī)和調(diào)節(jié)參數(shù)的方向盤上機(jī)指征： 氧療和CPAP難糾正的呼衰

42、 Ⅰ型：PaO2 ﹤50mmHg Ⅱ型：PaO2 ﹤50mmHg PaCO2﹥60mmHg 目標(biāo)值： PaO2 50~70mmHg PaCO2 35~50mmHg,,10. 血?dú)庵笇?dǎo)下的低氧血癥處理步驟FiO2 0.6, 15min后查血?dú)?↓

43、 ↓ ↓ PaO2＜55 PaO2 ＞90 PaO2＞120 ↓ ↓ ↓ CPAP 5 FiO2 0.4

44、 FiO2 0.25 復(fù)查血?dú)?復(fù)查血?dú)?復(fù)查血?dú)?↓ ↓ PaO2＜55 PaO2 55～80 PaO2 ＞80CPAP漸加至8 FiO2 0.4

45、 FiO2 0.25復(fù)查血?dú)?↓ PaO2＜55 ↓ 目標(biāo)呼吸機(jī)