血?dú)夥治龌A(chǔ)

1、1,血?dú)夥治?,2,血?dú)夥治龅亩x,血?dú)夥治鍪侵溉芙庥谘褐械臍怏w成份(O2, CO2, N2等) 的分壓和含量的測(cè)定,通常同時(shí)測(cè)定酸堿平衡的有關(guān)指標(biāo)等。,3,常用指標(biāo),1、氧分壓(PO2)2、二氧化碳分壓(PCO2) 3、pH值--[H+]的負(fù)對(duì)數(shù)4、實(shí)際[HCO3-](AB,HCO3-) 5、標(biāo)準(zhǔn)[HCO3-](SB)6、堿剩余或堿缺(BE)7、緩沖堿(BB):8、二氧化碳總量(TCO2):9、二氧化碳結(jié)合力CO2C

2、P10、血氧飽和度(SatO2),4,血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義,氧分壓 （PaO2）指血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力正常值：海平面 吸空氣 動(dòng)脈：75－100 mmHg 或100-1/4x年(歲)(mmHg) 靜脈：37－40mmHg (PvO2) 受肺泡氧分壓、通氣/血流比例、彌散功能的影響,血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義（1）,5,血氧飽和度（SaO2）,血液中氧合血紅蛋白（HbO2）占總血紅蛋白的百分?jǐn)?shù)

3、 SO2＝HbO2/(Hb+HbO2)X100%正常值：動(dòng)脈 97－98％ 靜脈 70－75％影響因素：PO2 影響氧離解曲線的理化因素（T、PH、紅細(xì)胞2，3DPG）,血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義（2）,6,7,pH 的測(cè)定,血漿pH值是表示血液酸堿度的指標(biāo)血漿中〔H＋〕濃度的負(fù)對(duì)數(shù)正常值：7.350 － 7.450酸血癥與酸中毒 酸血癥：反映機(jī)體處于酸的狀態(tài) 酸中毒：機(jī)體處于失代償?shù)乃嵫獱顟B(tài)堿血癥與堿中毒

4、酸中毒與堿中毒可同時(shí)存在，其關(guān)鍵在于機(jī)體對(duì)酸堿的調(diào)節(jié)過程,血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義（6）,8,二氧化碳分壓(PCO2),PaCO2： 物理溶解在血漿中的 CO2 氣體的壓力 PaCO2 ：CO2分子的彌散能力為O2的20倍； 僅受呼吸因素的影響，反映肺泡通氣的直接指標(biāo) 正常值：35－45 mmHgPaCO2 正常= 通氣正常.PaCO2增高 =通氣不足 (呼吸性酸中毒).PaCO2 下降= 過度通氣 (呼吸性堿中毒

5、).,血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義（7）,9,[HCO3-]-實(shí)際碳酸氫鹽（AB）,隔絕空氣的血標(biāo)本，在實(shí)際的PCO2和血氧飽和度的條件下測(cè)得的HCO3－的濃度正常值：22－26mmol/L, (24mmol/L)反映代謝性和呼吸性酸堿失衡時(shí)腎臟代償性變化,血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義（8）,10,標(biāo)準(zhǔn) [HCO3-] (SB),指在PCO2 40mmHg,T37°C， SatO2 100%時(shí)的[HCO3-]正常值: 22-26mmol

6、/L (平均24)意義: (1)代謝性指標(biāo)，不受呼吸影響 (2)反映腎的代償.AB/SB的比值 >1—呼吸性酸中毒 <1—呼吸性堿中毒,血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義（8）,11,堿剩余（BE，mmol/L）,在PCO2為40mmHg，溫度為38℃條件下用強(qiáng)酸或強(qiáng)堿將血滴定到pH＝7.40所需的強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的量（mmol）可按p

7、H-[HCO3]的關(guān)系推算。 BE=(1-0.014*Hb)*([HCO3-]-24+(1.43*Hb+7.7)*(Ph-7.4))正常值：± 2.5mmol/L意義:(1)反映代謝性指標(biāo) (2)反映腎的代謝,血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義（9）,12,緩沖堿(BB),是指充分氧合狀態(tài)下血中有緩沖作用的陰離子總和，包括血紅蛋白，HCO3-, HPO4-，白蛋白正常值: 40-48mmol/L(42-

8、54mEq/L)意義: (1)代謝性指標(biāo) (2)與Hb有關(guān) (3)反映血液的緩沖能力,血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義（10）,13,陰離子間隙（AG）,未測(cè)定的陰離子與未測(cè)定的陽離子濃度差值A(chǔ)G＝Na+－（Cl-＋HCO3-）正常值：12±4 mmol/L鑒別不同類型的代謝性酸中毒和混合性的酸堿失衡,血?dú)夥治鲋笜?biāo)及意義（13）,14,15,16,17,18,19,2

9、0,21,22,血?dú)夥治龅恼Ｖ?動(dòng)脈血 混合靜脈血pH 7.40 (7.35 - 7.45) 7.38 (7.33 - 7.43)PO2 80 - 100 mm Hg 35 - 40 mm HgO2 Sat 95% or greater 70 - 75%PCO2 35 - 45 mm Hg 41

10、- 51 mm HgHCO3 22 - 26 mm Hg 24 - 28 mmHgBase Excess - 2 - + 2 0 - + 4 上述測(cè)定中僅有pH、PO2 和 PCO2 是直接測(cè)定值,23,一、呼吸衰竭的診斷與監(jiān)測(cè),呼吸衰竭確診、分型的依據(jù)呼吸衰竭病情的判斷治療效果的判斷,24,呼吸衰竭,I型呼吸衰竭： PaO2 5

11、0mmHg,25,低氧血癥(PaO2),輕度: 60≤PaO2<80mmHg中度: 40≤PaO2<60mmHg重度: PaO2<40mmHg,26,二、肺氧合功能的評(píng)價(jià),PaO2/FiO2 正常值: 400-500,50為顯著異常 吸純氧: AaDO2 (1.0):25-75mmHg >100時(shí)顯著異常肺內(nèi)分流量(Qs/QT)

12、 正常值Qs/QT10%時(shí)顯著異常→ARDS,27,肺氧合功能的評(píng)價(jià),PaO2/FiO2 (OI) 氧合指數(shù)正常值：> 400下降：V/Q比例失衡 彌散功能障礙 動(dòng)靜脈分流ALI：< 300ARDS: <200,28,三、酸堿平衡失調(diào),酸中毒: 體內(nèi)酸性物質(zhì)過多的積蓄,引起體 內(nèi)一系列的病理生理變化和臨床

13、 表現(xiàn)。堿中毒: 體內(nèi)堿性物質(zhì)過多的積蓄,引起體 內(nèi)一系列的病理生理變化和臨床 表現(xiàn)。 酸血癥: 血液pH值7.45,29,酸堿平衡的生理調(diào)節(jié),(1) 緩沖系統(tǒng)(2) 呼吸調(diào)節(jié) (CO2)(3) 腎的調(diào)節(jié),30,常見酸堿失衡類型,呼吸性酸中毒：急性 慢性呼吸性堿中毒：急性 慢性代謝性酸中毒：代謝性堿中毒：混合

14、性酸堿失衡：二重 三重,31,(1)呼吸性酸中毒:,PaCO2原發(fā)性升高,可分為急性,慢性,代償性, 失代償性。血?dú)飧淖? 1)急性失代償性: PaCO2>45mmHg,pH45mmHg pH7.35-7.40, HCO3增高 SB增高 BE↑,32,呼吸性酸中毒代償機(jī)制:,1) 呼吸中樞興奮性↑2) 緩沖系統(tǒng)3) 腎臟泌 H+,留 HCO3-代償預(yù)計(jì)急性呼酸：代償引起[HCO3-] 升高3-

15、4mmol/L 代償極限: 30mEq/L 時(shí)間,幾分鐘慢性呼酸:[HCO3-](mEq/L)=24+(PCO2-40)×0.35±5.58 (或3.78) 代償極根: 4

16、2-45mEq/L,時(shí)間: 3-5天.,33,(2)呼吸性堿中毒:,PaCO2原發(fā)性降低,可分為急性, 慢性,代償性或 失償性血?dú)飧淖? 1)急性失代償性: PaCO27.45,HCO3-↓SB(-),BE(-) 2)慢性代償性: PaCO2<35mmHg, pH7.40-7.45, HCO3↓SB↓BE↓,34,呼吸性堿中毒代償機(jī)制,1) 呼吸中樞興奮性↓2) 緩沖系統(tǒng)3) 腎排[H+]減少代償

17、預(yù)計(jì)急性呼堿: [HCO3-](mEq/L)=24-(40-PCO2)×0.2±2.5 代償極限: 18mEq/L,時(shí)間: 幾分鐘慢性呼堿: [HCO3-](mEq/L)=24-(40-PCO2)×0.5±2.5 代償極限: 12-15mEq/L,時(shí)間:3-5天,35,（3）代謝性酸中毒,[HCO3-] 原發(fā)性減少血?dú)飧淖?/p>

18、 失代償性: [HCO3-]↓,pH<7.35, PCO2< 40mmHg, BE↓,SB↓ 代償性: [HCO3-]↓ pH 7.35-7.40, PCO2< 35mmHg,BE↓ SB↓,36,代謝性酸中毒代償性機(jī)制:,1) 呼吸中樞興奮性↑2) 緩沖系統(tǒng)3) 腎保留HCO3-, 排H+, 泌NH4+代償預(yù)

19、計(jì) PaCO2(mmHg)=1.5×[HCO3-]+8±2 代償極限: 10mmHg, 時(shí)間: 12-24小時(shí)。,37,（4）代謝性堿中毒,[HCO3-]原發(fā)性增高血?dú)飧淖?失代償性: [HCO3-]↑, pH>7.45, PCO2 > 40mmHg, BE↑SB↑ 代償性: [HCO3-]↑, pH

20、7.40-7.45, PCO2 > 45mmHg, BE↑ SB↑,38,代謝性堿中毒代償機(jī)制:,1) 呼吸中樞興奮性↓2) 緩沖系統(tǒng)3) 腎泌[H+]↓,泌[NH4+]↓,保留[HCO3]↓代償預(yù)計(jì) PaCO2=40+0.9×(HCO3—24)±5 代償極限: 55mmHg, 時(shí)間: 12-24小時(shí),39,,常用單純性酸堿失衡的預(yù)計(jì)代償公式,

21、40,代謝性酸中毒,原發(fā)化學(xué)變化：[HCO3-]↓↑代償反應(yīng)：PCO2 ↓預(yù)計(jì)代償公式： PCO2 =1.5× [HCO3-]+8+/-2代償時(shí)限：12~24h代償極限：10mmHg,41,代謝性堿中毒,原發(fā)化學(xué)變化： [HCO3-] ↑代償反應(yīng)： PCO2 ↑預(yù)計(jì)代償公式： △ PCO2

22、=0.9 ×△ [HCO3-]+/-5代償時(shí)限：12~24h代償極限：55mmHg,42,呼吸性酸中毒,原發(fā)化學(xué)變化： PCO2 ↑代償反應(yīng)：[HCO3-] ↑預(yù)計(jì)代償公式：急性—代償引起[HCO3-] 升高3~4mmol/L慢性— △[HCO3-] =0.35 × △ PCO2+/-5.58代償時(shí)限：幾分鐘 3~5天代償極限：30mmol/L 42~45mmol/L,43,呼吸

23、性堿中毒,原發(fā)化學(xué)變化： PCO2 ↓代償反應(yīng)：[HCO3-] ↓預(yù)計(jì)代償公式：急性—△[HCO3-] =0.2 × △ PCO2+/-2.5慢性— △[HCO3-] =0.5 × △ PCO2+/-2.5代償時(shí)限：幾分鐘 3~5天代償極限：18mmol/L 12~15mmol,44,酸堿失衡的判斷方法,,45,卡,,,46,卡,,,47,1.分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化,例1:PH:

24、7.34、HCO3-:15mmol/L、PaCO2:28mmHgPaCO2:28mmHg<40——呼堿？？HCO3-:15mmol/L<24——代酸？？PH:7.34<7.40——偏酸 代謝性酸中毒,,48,1.分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化,例2： PH:7.47、HCO3-:14mmol/L、PaCO2:20mmHgPaCO2:20mmHg7.40——偏堿

25、 呼吸性堿中毒,,49,1.分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化,例3： PH:7.35、HCO3-:32mmol/L、PaCO2:60mmHg ？？？,50,1.分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化,例3： PH:7.35、HCO3-:32mmol/L、PaCO2:60mmHgPaCO2:60mmHg>40——呼酸？？HCO3-:32mmol/L>24——代堿？？PH:7.35<7.40—

26、—偏酸 呼吸性酸中毒,,51,1.分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化,例4： PH:7.45、HCO3-:32mmol/L、PaCO2:48mmHg ？？？,52,2、分清單純性和混合性酸堿失衡,1. PaCO2升高同時(shí) HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸 PH:7.22、HCO3-:20mmol/L、 PaC

27、O2:50mmHg 2、 PaCO2下降同時(shí) HCO3-升高，肯定為呼堿合并代堿 PH:7.57、HCO3-:28mmol/L、 PaCO2:32mmHg,53,2、分清單純性和混合性酸堿失衡,3、 PaCO2和 HCO3-明顯異常同時(shí)PH正常，應(yīng)考慮為混合性酸堿失衡的可能性。4、部分混合性酸堿失衡的判定，須借助于單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。,54,3、結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)綜合判斷,PH:7.45、HCO3-:35mmol/L

28、、 PaCO2:52mmHg 代堿△ PCO2=0.9 ×△ [HCO3-]+/-5△ PCO2=4.9~14.9 PCO2=44.9~54.9 代堿。,,,55,3、結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)綜合判斷,結(jié)合病史，為肺心病人，原有血?dú)? PH:7.30、HCO3-:38mmol/L、 PaCO2:80mmHg△[HCO3-] =0.35 × △ PCO2

29、+/-5.58， △[HCO3-] =0.35 ×40 +/-5.58=8.42—19.58； HCO3-:32.42—43.58， HCO3-:38mmol/L示慢性呼酸，經(jīng)使用呼吸機(jī)和積極抗感染、改善通氣治療后，病情明顯改善 。原血?dú)釶H:7.45、HCO3-:35mmol/L、 PaCO2:52mmHg

30、 = 慢性呼酸合并代堿,,56,待續(xù)！,57,潛在碳酸氫根,根據(jù)電中性原理，為了排除高AG代謝性酸中毒對(duì)HCO3-的影響（△AG↑=△HCO3-↓），最近提出了潛在HCO3-的概念，潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG，其臨床意義在于可以識(shí)別高AG代謝性酸中毒時(shí)代謝性堿中毒的存在。,58,例如錢桂生教授舉的例子：一名病人的動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)結(jié)果為P

31、H7.40、PaCO240mmHg、HCO3-24mmol/L、K+3.8mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-90mmol/L，表面上血?dú)饨Y(jié)果中PH、PaCO2、HCO3-均在正常范圍內(nèi)，很容易判斷為不存在酸堿失衡。但如果計(jì)算AG= Na+-（Cl-+HCO3-）=140-（90+24）=26＞16 mmol/L，提示存在高AG代謝性酸中毒，△AG=26-16=10 mmol/L，進(jìn)一步計(jì)算潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△A