血氣分析操作

1、,動脈血氣分析操作丹麥雷度 劉虹霞,最薄弱的環(huán)節(jié) - 分析前階段,分析前階段是一個主要的導(dǎo)致誤差的階段，且經(jīng)常被忽視。由于氣體的不穩(wěn)定性和新陳代謝，血氣參數(shù)特別容易受分析前階段誤差的影響。,分析前誤差 可能會影響測量的結(jié)果 影響病人的診斷和治療,,,,,正確處理樣本的重要性,,“Collection of a blood specimen, as well as its handling

2、 and transport, are key factors in the accuracy of clinical laboratory analysis and ultimately in delivering quality patient care.” 血樣的采集、處理和運送，是臨床實驗室分析是否準(zhǔn)確，以及最終是是否正確處理患者的關(guān)鍵因素。,NCCLS: National Committee for Clinical

3、 Laboratory Standards 美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會,NCCLS Document H11-A; Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis; Approved Standard,一個不準(zhǔn)確的結(jié)果，比沒有結(jié)果更糟糕！,完整填寫化驗單選擇采樣器病人呼吸狀況動脈留置管準(zhǔn)備,分析前階段,準(zhǔn)備,采樣,儲存運輸,上機(jī),上機(jī)前準(zhǔn)備輸入必

4、要信息,部位選擇如何采樣,儲存條件注意事項,準(zhǔn)備--完整填寫化驗單 --,?注明體溫,患者體溫對測定值的影響儀器的“溫度校正”功能，可將測量值校正到患者的實際溫度（測量室的穩(wěn)定為37度）,吸氧對PaO2 有直接的影響 采血前，如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧30分鐘 或者采血時記錄給氧濃度 當(dāng)改變吸氧濃度時，要經(jīng)過15分鐘以上的穩(wěn)定時間再采血 機(jī)械通氣病人，取血前30分鐘呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變,摘自楊小麗

5、.血氣分析有關(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.,,?注明吸氧濃度,準(zhǔn)備--完整填寫化驗單 --,含脂肪乳劑的血標(biāo)本會嚴(yán)重干擾血氣電解質(zhì)測定，還會影響儀器的性能盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后（血漿中已不存在乳糜）才能送檢血氣申請單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時間堿性藥物大劑量青霉素鈉鹽氨芐青霉素,,準(zhǔn)備--完整填寫化驗單 --,?注明使用的特殊藥物,采血應(yīng)盡量在病人用藥

6、前進(jìn)行,準(zhǔn)備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用,如使用液體肝素作為抗凝劑，樣本會發(fā)生稀釋這可能對測量值產(chǎn)生重大影響,準(zhǔn)備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用,,,,,液體肝素 0.05 mL,血細(xì)胞 0.45 mL,血漿 0.55 mL,,1.0 mL,1.05 mL,,全血稀釋 5 %,例如： pCO2, 同時出現(xiàn)在血漿和血細(xì)胞中，稀釋程度和整個樣本相同,準(zhǔn)備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用,,,,,液體肝素

7、 0.05 mL,血細(xì)胞 0.45 mL,血漿 0.55 mL,,0.60 mL,,血漿稀釋10%,血漿電解質(zhì)只存在于血漿中，將被稀釋10%離子選擇性電極只測量血漿內(nèi)電解質(zhì),電解質(zhì) 10 %,準(zhǔn)備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用,這些例子是最好的情況如果樣本量更小，或遺留于注射器內(nèi)的液體肝素更多，稀釋作用就會更大稀釋作用還取決于血細(xì)胞壓積值,pCO2 5 %,準(zhǔn)備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用,1)

8、Börner U, Müller H, Höge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant onacid-base status and blood-gasanalysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 277-79. 2)Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Sm

9、all M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of error in blood gas analysis. Br Med J 1983; 287: 1131-32.,準(zhǔn)備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用,理論上，如果每次操作者遺留相同數(shù)量的液體肝素且抽取相同體積的樣本稀釋誤差會固定且被校正,準(zhǔn)備—采樣器的選擇—肝素的稀釋作用,實際上，稀釋程度各不相同操作者每次

10、遺留肝素的數(shù)量不完全相同操作者每次抽取的樣本體積不完全相同因此，稀釋誤差不固定，不可能被校正在這種情況下，同一患者的前后樣本的比較可能誤導(dǎo)臨床,,準(zhǔn)備—采樣器的選擇—肝素的電解質(zhì)結(jié)合作用,導(dǎo)致測量結(jié)果偏低對Ca2+ 影響較大,,一般肝素是陰性的，會結(jié)合血中所有陽離子，如Ca2+, K+ 和 Na+,離子選擇性電極. 無法檢測與肝素結(jié)合的電解質(zhì),Toffaletti J, Ernst P, Hunt P, Abrams B. Dr

11、y electrolyte-balanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood; Clin Chem 1991; 37,10: 1730-33.,準(zhǔn)備—采樣器的選擇—肝素的鈣結(jié)合,樣本正確的cCa2+ 應(yīng)為1.15mmol/L如使用50 I.U. 的未經(jīng)離子平衡的固

12、體肝素時，測得的濃度是1.08 mmol/L 降低 0.07 mmol/L，相當(dāng)于 cCa2+ 參考范圍(1.15 - 1.29 mmol/L)的50%,,,,,1.15,1.08,,正常值參考范圍,1.15,1.29,Example,準(zhǔn)備—采樣器的選擇--理想肝素,電解質(zhì)平衡肝素 部分平衡：中和了部分負(fù)電荷，呈弱陰性 全平衡：中和所有負(fù)電荷，呈電中性,準(zhǔn)備—采樣器的選擇--血氣針對比,準(zhǔn)備—采樣器的選擇--雷度血氣針 P

13、ICO,全電解質(zhì)平衡肝素，排除電解質(zhì)測量錯誤固體高濃度肝素，充分抗凝同時無稀釋誤差先進(jìn)的氣道設(shè)計，快速充盈并排除氣泡干擾斜面短滑，不易刺穿動脈,PICO血氣針 全方位為血氣分析設(shè)計,,要獲悉病人呼吸的真實情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài) 至少休息5分鐘 通氣設(shè)置保持20-30分鐘不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會影響呼吸的穩(wěn)定，采血時應(yīng)注意盡量減輕疼痛,準(zhǔn)備--病人呼吸狀態(tài),準(zhǔn)備--動脈留置管準(zhǔn)備,動脈導(dǎo)管中使用的液體

14、必須完全排除，以避免血樣的稀釋推薦排出量相當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍,Example,采樣--常用動脈穿刺部位,肱動脈,股動脈,橈動脈,,橈動脈 -- 首選易固定，便于操作，病人易接受尺動脈可以提供很好的側(cè)枝循環(huán)肱動脈：不易固定，滾滑，不易操作股動脈 易固定，操作復(fù)雜解剖位置較深，易感染,準(zhǔn)備就緒后， 采血者用中指和食指，沿著動脈的走向，固定橈動脈，并感受其搏動針頭的三角斜面朝上，按動脈的流向，和動脈平行，以大約30-45

15、度的角度刺入皮膚動作輕緩，勿一下用力過猛，穿透動脈,采樣—部位的選擇,患者平臥位，穿刺側(cè)大腿稍外展外旋同上法固定股動脈，感受其搏動空針保持90°角，垂直刺入動脈，皮膚進(jìn)針部位應(yīng)在脈搏搏動感最強(qiáng)處緩慢進(jìn)針直到看見鮮血進(jìn)入針芯,橈動脈,股動脈,采樣--采取動脈血標(biāo)本后,輕緩?fù)顺鲠橆^一手抽出針頭的同時，另一只手要拿著紗布，準(zhǔn)備加壓止血加壓止血橈動脈至少在5分鐘以上，避免皮下血腫的產(chǎn)生。 肱 、股動脈加壓時間要延長如果

16、抗凝動能不好，則至少應(yīng)在10分鐘以上，并觀察穿刺部位有無出血跡象,,采樣--動靜脈血混合,即使只混合了少量的靜脈血，也會使結(jié)果發(fā)生明顯誤差，尤其是pO2和sO2可能發(fā)生于，如，在定位到動脈之前穿到了靜脈,靜脈,動脈,pO2 = 40 mmHg,sO2 = 76 %,pO2 = 100 mmHg,sO2 = 98 %,pO2 = 100 mmHg,sO2 = 98 %,采樣--氣泡的影響,甚至很小氣泡可能嚴(yán)重影響樣本pO2

17、一個相對注射器內(nèi)血量0.5 -1.0 % 的氣泡可能造成顯著誤差抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除 在和肝素混勻之前 在樣本冷藏之前,Biswas CK, Ramos JM, Agroyannis B, Kerr DNS. Blood gas analysis: effect of air bubbles in syringe and delay estimation. Br Med J 1982; 284: 923-27. Mue

18、ller RG, Lang GE, Beam JM. Bubbles in samples for blood gas determinations - a potential source of error. Am J Clin Pathol 1976; 65: 242-49.,采樣--氣泡的影響,氣泡的影響，取決于：氣泡相對樣本體積的大小樣本原先氧狀態(tài)空氣氧分壓150mmHg儲存情況,Example,采樣--采集動脈血標(biāo)本

19、后,,充分混合血樣 -- 讓血樣與抗凝劑充分混合,垂直方向顛倒 8 次 手掌滾動 8 次,采樣—毛細(xì)血管采樣,,采樣部位：耳垂指尖胎兒頭皮大足趾腳后跟注：大足趾和腳后跟不應(yīng)用年齡于大于6個月的病人,采樣—毛細(xì)血管采樣,,指導(dǎo)原則：實際取樣前暖和穿刺部位5-10分鐘，溫度約達(dá)42°C,使穿刺部位動脈化。否則，血樣本僅代表取血局部組織狀況，而不代表病人全身狀況穿刺時避免擠壓穿刺區(qū)（

20、防止血液和組織液混合以及溶血）去掉第一滴血，采集第二滴血的中心部分，為防止空氣進(jìn)入毛細(xì)管，從血樣中心取樣取樣后立即與肝素混勻，避免血樣凝固，混合毛細(xì)管血樣時可用磁鐵和混合絲進(jìn)行樣本混合,樣本儲存,由于氣體的不穩(wěn)定性和血液新陳代謝，儲存時間應(yīng)盡量減少 --室溫下少于10分鐘如需儲存超過10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4 °C) 來降低新陳代謝 - 在冰水中冷卻樣本，不要直接放在冰中估計高pO2值的樣本應(yīng)立即分析,,,,樣本儲存

21、– 新陳代謝繼續(xù),pO2? 因為氧仍被消耗pCO2? 因為繼續(xù)有CO2生成pH ? 起先由于pCO2的改變和糖酵解cCa2+ ? 因為pH的改變會影響Ca2+ 和蛋白質(zhì)的結(jié)合cGlu ? 因為葡萄糖被代謝掉cLac ? 由于糖酵解,樣本儲存--溶血的影響,導(dǎo)致血細(xì)胞內(nèi)的K+,移向細(xì)胞外，引起血漿cK+ 升高引起血漿cCa2+降低避免發(fā)生溶血 在零度以下儲

22、存樣本混合時動作過于猛烈吸樣過猛,cK+=4mmol/L,Example,上機(jī)--混勻，排數(shù)滴血,上機(jī)--輸入患者信息,姓名和編號體溫（默認(rèn)37 °C）吸氧狀況（可設(shè)置默認(rèn)值）,使用固體的電解質(zhì)平衡肝素 采樣前盡可能保持病人呼吸狀況一段時間 穿刺時注意不要意外地將靜脈血混到動脈血；排除動脈插管中死腔體積3-6倍的溶液 采樣后立即排除任何氣泡 采樣后立即充分混合血樣和肝素 如儲存不可避免，在室溫下不超過10分鐘

23、， 0-4 °C 不超過30分鐘。如預(yù)計樣本的pO2 值較高，應(yīng)立即分析樣本上機(jī)前充分混合 排出注射器頂端的數(shù)滴血，再送入分析儀輸入患者相關(guān)信息,注意事項小結(jié),更多血氣相關(guān)信息網(wǎng)站,www.bloodgas.org www.deep-picture.com,雷度公司全球網(wǎng)站 www.radiometer.com 中文網(wǎng)站 www.radiomete