圍術(shù)期血?dú)夥治龊退釅A平衡

1、圍術(shù)期血?dú)夥治龊退釅A平衡,1學(xué)時(shí),,血?dú)夂退釅A平衡是互相影響，血?dú)獗O(jiān)測病人的呼吸功能，呼吸功能的異常同時(shí)會(huì)引起機(jī)體的酸堿失衡。血?dú)獗O(jiān)測同時(shí)應(yīng)觀察病人的酸堿狀況。,酸堿平衡的調(diào)節(jié),血液的PH是相當(dāng)恒定，動(dòng)脈血7·40，主要是機(jī)體有完善的調(diào)節(jié)機(jī)制。1·體內(nèi)緩沖調(diào)節(jié)系統(tǒng)：2·肺對酸堿平衡的緩沖：,3·腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié),一.酸堿分析的參數(shù)及臨床意義,1.PH： 氫離子活性的負(fù)對數(shù)，是判斷血液偏酸偏

2、堿的指標(biāo)。7·40（7·35-7·45）,2.PCO2: 動(dòng)脈血PCO2正常值35-45mmHg。是臨床上衡量機(jī)械通氣或自主呼吸時(shí)肺泡通氣量是否適當(dāng)?shù)囊粋€(gè)客觀指標(biāo).,3.二氧化碳總量(T-CO2)是指血降中所有各種形式CO2含量的總和。正常值24-32mmol/L。受呼吸、代謝雙重影響。即使呼酸（CO2潴留）伴代酸（HCO3減少），PH雖嚴(yán)重降低， T-CO2卻在正常范圍。,4.C

3、O2-CP： 只是指血漿中以HCO3-形式存在的CO2。正常值22-31mmol/L。也受呼吸、代謝雙重影響。呼酸時(shí)升高，代酸時(shí)降低。呼酸合并代酸可能正常，但PH降低。,5.緩沖堿(BB)：全血內(nèi)所有具有緩沖作用陰離子的總和。包括HCO3-、Pr-、血紅蛋白陰離子及磷酸根離子。反映機(jī)體對酸堿平衡的總緩沖能力。正常值45-50mmol/L。受血紅蛋白、血漿蛋白及電解質(zhì)等因素的影響。,6.剩余堿（BE）：是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下（37度

4、，一個(gè)大氣壓下、血紅蛋白完全氧合、 PCO240mmHg ），用酸或堿把1L血液的PH滴定到7·40所需加入的酸或堿的量。正常值-3-＋3mmol/L。是反映代謝狀態(tài)的重要指標(biāo)。,7.陰離子間隙AG：是指血清中所能測定的陽離子和陰離子總數(shù)之差。AG是提示代謝性酸堿失調(diào)的重要指標(biāo)。,,酸堿平衡三大要素PH PCO2 BE,三.如何判斷酸堿狀態(tài)？,1·偏酸或偏堿： PH＜7&

5、#183;35為酸血癥 PH＞7·45為堿血癥PH受呼吸和代謝雙重影響，即使PH正常，臨床上仍可存在酸中毒或堿中毒。,,2·酸堿紊亂的性質(zhì)：代謝性或呼吸性？PCO2反應(yīng)的是呼吸性變化，PCO2＞45mmHg,為呼吸性酸中毒；＜35mmHg為呼吸性堿中毒。BE反應(yīng)的是代謝性變化， BE反映體內(nèi)緩沖后的總情況。,,BE＞＋3mmol/L為代謝性堿中毒BE ＜－3mmol/L為代謝性酸中毒3.酸堿

6、紊亂的程度根據(jù)PCO2和BE的量估計(jì)。PCO2越高,呼酸的程度越重。BE越低,代謝性酸中毒越重。,4·代償情況呼吸性和代謝性因素互相代償,有時(shí)即使存在酸堿紊亂,PH仍可正常范圍。此時(shí)機(jī)體處于代償范圍。注意的是代償狀態(tài)永遠(yuǎn)不能超過原發(fā)狀態(tài)。如果PCO2、 BE超過代償范圍,一定是合并狀態(tài)。,PH=7.30, PCO2=70mmHg ,(15-20mmHg或60mmHg),BE=+7,(±15mmol),

7、注意BE 與PCO2的變量關(guān)系:呈反向變量時(shí)，應(yīng)診斷為復(fù)合型酸堿平衡失常。呈同向變量時(shí)，診斷應(yīng)考慮兩種情況：單純型或復(fù)合型，要看PH的傾向性。,1、代謝性酸中毒㈠病因·體內(nèi)喪失HCO3-：見于急性腹瀉、腸漏。·體內(nèi)有機(jī)酸形成過多：如組織缺血、缺氧等產(chǎn)生乳酸性酸中毒；·腎功能不全：不能將體內(nèi)的H＋排出體外。,臨床上常見酸堿平衡的類型及特點(diǎn),㈡臨床表現(xiàn)　最突出的表現(xiàn)是呼吸加深加快,心率增快,血壓下

8、降. 血?dú)夥治?PH、HCO3-明顯下降，BE下降<-3 mmol，PCO2正常或下降。血電解質(zhì)：血鉀常增高，有助于診斷。㈢治療·病因治療,·輕度代酸：通過補(bǔ)液糾正缺水可自行改善，不需補(bǔ)堿。·重度代酸：補(bǔ)液+堿性藥物治療。 5%碳酸氫鈉，1g碳酸氫鈉中含HCO3-12mmol 堿性藥物治療的計(jì)算方法：mmol=BE×0.25×kg

9、,經(jīng)計(jì)算的量先用1/2-2/3，1h后經(jīng)測定再補(bǔ)余量。,,2、代謝性堿中毒㈠病因·酸性胃液喪失過多：嚴(yán)重嘔吐，胃酸大量丟失；長期胃腸減壓，使H+喪失，腸液中HCO3-未被中和重新吸收入血。·缺鉀：低鉀血癥時(shí)，細(xì)胞內(nèi)K+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移時(shí)，要與鈉離子和H+交換。·某些利尿藥的作用。㈡臨床表現(xiàn)　一般無明顯的癥狀。嚴(yán)重時(shí)有呼吸變淺變慢，伴有精神興奮如譫妄。,血?dú)夥治觯篜H、HCO3-明顯增高，BE增加&g

10、t;3 mmol，PCO2正?；蛟黾?。實(shí)驗(yàn)室檢查：可低鉀，氯偏低。㈢治療·病因治療 ·輕度代堿：通過等滲鹽水恢復(fù)血容量和補(bǔ)充改善低氯。注意糾正低鉀。 ·嚴(yán)重代堿：補(bǔ)充酸性藥液治療。補(bǔ)酸的量（mmol）=（測得的HCO3 mmol-希望達(dá)到的HCO3 mmol）/×體重×0.4,注意：糾正堿中毒不宜過于迅速,一般不要求完全糾正;經(jīng)常測定鉀和氯.,3、呼吸性酸中毒是肺泡通氣不足

11、,不能充分排出體內(nèi)CO2和體內(nèi)蓄積，引起血中PaCO2升高>45mmHg即高碳酸血癥.㈠病因鎮(zhèn)靜劑使用過量、氣胸、急性肺水腫、呼吸機(jī)使用不當(dāng), 通氣不足;慢支炎慢阻肺COPD換氣障礙。,高碳酸血癥：指PaCO2＞45mmHg.與呼吸性酸中毒有相同含義．　　麻醉期間的呼吸性酸中毒多為急性，ＰＨ隨PaCO2的升高而下降．,㈡臨床表現(xiàn)呼吸困難急促等。血?dú)夥治? PH明顯下降，，PaCO2增加。HCO3-正常/增加。 ㈢治療　

12、·改善通氣:面罩吸氧,氣管插管機(jī)械通氣;·呼吸機(jī)使用不當(dāng):重新調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)(頻率、容量、壓力等) 。,,4、呼吸性堿中毒肺泡通氣過度, 體內(nèi)CO2排出過多,引起血中PaCO2降低即低碳酸血癥。㈠病因癔病、精神過度緊張、發(fā)燒等.全麻病人術(shù)中呼吸機(jī)使用不當(dāng)，術(shù)后疼痛。,㈡臨床表現(xiàn)一般無癥狀血?dú)夥治? PH增高,PaCO2降低<35mmHg,HCO3-降低。PaCO2和PaO2均低,提示換氣功能障礙。

13、㈢治療針對病因治療;術(shù)中呼吸機(jī)使用不當(dāng): 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。,PH=7.31PaCO2=70mmHgBE=+8mmol/L,分析：酸血癥　　　 PaCO2與ＢＥ的變量方向一致　　?。校葍A向于PaCO2　呼酸是原發(fā)病，高堿血癥是代償過程．,PH=7.31PaCO2=３0mmHgBE=－１０mmol/L分析：酸血癥　　?。校葍A向于BE 　代酸是原發(fā)病，低碳酸血癥是代償過程．單純性酸堿平衡失衡．,PH=7.５２PaC