動脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡

1、動脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡,****醫(yī)院***科****,,血?dú)夥治龅母拍顒用}血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用價值動脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用范圍動脈血?dú)夥治龅拈喿x 酸堿平衡狀況 酸堿的來源及調(diào)節(jié) 血?dú)馑釅A分析常用參數(shù) 酸堿平衡的判斷方法 呼吸功能實(shí)例分析,,,血?dú)夥治龅母拍顒用}血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用價值動

2、脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用范圍動脈血?dú)夥治龅拈喿x 酸堿平衡狀況 酸堿的來源及調(diào)節(jié) 血?dú)馑釅A分析常用參數(shù) 酸堿平衡的判斷方法 呼吸功能實(shí)例分析,,,血?dú)夥治鍪侵笇Ω鞣N氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過程。其標(biāo)本可以來自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血

3、液。血液標(biāo)本包括動脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。,,血?dú)夥治龅母拍顒用}血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用價值動脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用范圍動脈血?dú)夥治龅拈喿x 酸堿平衡狀況 酸堿的來源及調(diào)節(jié) 血?dú)馑釅A分析常用參數(shù) 酸堿平衡的判斷方法 呼吸功能實(shí)例分析,,,1．低氧血癥是常見

4、并隨時可危及病人生命的并發(fā)癥，許多疾病均可引起，如呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、多臟器功能不全綜合征（MODS）、中毒等各種危重病，以及手術(shù)麻醉等。然而，單憑臨床癥狀和體征，無法對低氧血癥及其程度作出準(zhǔn)確的判斷和估價。 動脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)。即使有呼吸機(jī)可以糾正缺氧和低氧血癥，如果沒有動脈血?dú)夥治霰O(jiān)測的幫助，就無法合理應(yīng)用呼吸機(jī)。,,,2．在危重病救治過程中，酸堿失衡

5、也是繼低氧血癥之后較常見的臨床并發(fā)癥，及時診斷和糾正酸堿失衡對危重病的救治有著相當(dāng)重要的意義。 動脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡狀況的指標(biāo)。,,血?dú)夥治龅母拍顒用}血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用價值動脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用范圍動脈血?dú)夥治龅拈喿x 酸堿平衡狀況 酸堿的來源及調(diào)節(jié) 血?dú)馑釅A分析常用參數(shù)

6、 酸堿平衡的判斷方法 呼吸功能實(shí)例分析,,,1． 醫(yī)生根據(jù)患者病情初步判斷有缺氧和/或酸堿平衡失調(diào)者，需查血?dú)夥治觥?． 臨床各科的急危重癥一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸堿失衡，原則上均需查血?dú)夥治龈櫜∏樽兓?． 各種診斷不明的疑難雜癥，查血?dú)夥治隹商崾狙豕┖退釅A平衡狀態(tài)的信息，從而可拓展思路，有助于明確診斷。,,血?dú)夥治龅母拍顒用}血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用價值動脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用范圍動脈血?dú)夥?/p>

7、析的閱讀 酸堿平衡狀況 酸堿的來源及調(diào)節(jié) 血?dú)馑釅A分析常用參數(shù) 酸堿平衡的判斷方法 呼吸功能實(shí)例分析,,,血?dú)夥治鼋Y(jié)果反映的內(nèi)容酸堿平衡狀況呼吸功能,,呼吸功能(一)常用參數(shù)(二)呼吸功能的判斷,(一)常用參數(shù)■動脈血氧分壓（PaO2） 參

8、考值：80-100mmHg 意義：1）PaO2 越高，HbO2%越高（體內(nèi)氧需主要來源） 2) 反映肺通氣或( 和 )換氣功能： a）通氣功能障礙：低PaO2并二氧化碳潴留。 單純異常，PaO2和PaCO2等值變化，和為140mmHg b）換氣功能障礙：彌散功能障礙、V/

9、Q失調(diào)、靜-動脈分流 如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等 僅低PaO2，當(dāng)殘存有效肺泡極少而不能代償時，才PaCO2增高,,低張性缺氧,肺泡動脈氧分壓差（A-aDO2） 參考值：吸入空氣時（FiO=21%) : ＜20mmHg 隨年齡增長而上升, 一般 ≤ 30mmHg 年齡參

10、考公式： A-aDO2 = 2.5 +（0.21×年齡)mmHg 意義: 1) 判斷肺換氣功能( 靜動脈分流、V/Q、呼吸膜彌散） 2）判斷低氧血癥的原因： a）顯著增大，且PaO2 明顯降低（＜60mmHg），吸純氧時不能糾正，考慮肺內(nèi)短路，如肺不張 和 ARDS b）輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺 c）正常，但

11、PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變所致通氣不足 d）正常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧 3）心肺復(fù)蘇時，反映預(yù)后的重要指標(biāo)，顯著增大，反映肺淤血、肺水腫，肺功能嚴(yán)重減退。,血氧飽和度（SO2%） 定義: 血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比

12、 公式表示: SO2% = [HbO2 / (HbO2 + Hb)] ×100％ 參考值：91.9﹣99% 意義:SaO2與PaO2直接相關(guān) 氧飽和：當(dāng)PaO2為150mmHg時，SaO2為100% 氧解離曲線：“S”形，分為： 上段平坦部（60－100mmHg）：SaO

13、2隨 PO2的變化小 PO260－100－150mmHg， SaO2 90－97－100％ 肺泡氣的PO2處于此段，PO2下降時，SaO2可無明顯變化。 中下段陡直部（< 60mmHg）：PO2小變，SaO2大變 組織細(xì)胞的PO2于此段，利于HbO2的

14、離解向組織供氧,,氧合指數(shù)( OI ):動脈血氧分壓/ 吸入氣氧濃度 （PaO2/FiO2) 參考值： 400-500mmHg 意義：1)在一定程度上，排除了FiO對PaO2的影響，故在氧療時，也能較準(zhǔn)確地反映肺組織的實(shí)際換氣功能。 2) OI≤300mmHg，可診斷為呼吸衰竭 3)在急性肺損傷

15、（ALI)和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)： 用于診斷：其他條件符合下，OI≤300mmHg為ALI， OI≤200mmHg為ARDS 反映病情輕重和判斷治療效果,(二)判斷呼吸功能 動脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐汀?標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件

16、下：1.Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO2正?；蛳陆?.Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO2＞50mmHg,,3．吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見 于以下兩種情況(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg 可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg ，PaO2＞60mmHg

17、 可計算氧合指數(shù)，其公式為： 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg 提示：呼吸衰竭,,舉例: 鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29＜300mmHg 提示：呼吸衰竭,,酸堿平衡狀況,酸堿平衡

18、Acid-base balance 維持體液酸堿度相對穩(wěn)定的過程。 正常PH值 7.35～7.45 （7.40）,,血?dú)夥治龅母拍顒用}血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用價值動脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用范圍動脈血?dú)夥治龅拈喿x 酸堿平衡狀況 酸堿的來源及調(diào)節(jié) 血?dú)馑釅A分析常用參數(shù) 酸堿平衡的判斷方法

19、 呼吸功能實(shí)例分析,,體液的酸堿來源,三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要） 攝取的食物、藥物（少量） 酸產(chǎn)量遠(yuǎn)超過堿,,酸 揮發(fā)酸: CO2 + H2O H2CO3 H++HCO3— 通過肺進(jìn)行調(diào)節(jié)，稱酸堿的呼吸性調(diào)節(jié). 成人

20、安靜狀態(tài)下每天產(chǎn)生300-400L的CO2，若全部結(jié)合水并釋放H+， H+將是15mmol/d。 固定酸: 不能變成氣體由肺呼出，僅通過腎排,稱酸堿的腎性調(diào)節(jié)。 蛋白質(zhì)代謝 → 硫酸、磷酸、尿酸 糖代謝→糖酵解 → 甘油酸、丙酮酸、乳酸 ↘

21、糖氧化 → 三羧酸 脂肪代謝→ ß-羥丁酸、乙酰乙酸,,,,,,,堿氨基酸 氨食物 檸檬酸鹽 蘋果酸鹽 草酸鹽,,檸檬酸根蘋果酸根草酸根,+,鈉、鉀等,,酸,H+,,HCO3-,堿性鹽,排出,保留,,,,,,酸堿平衡的調(diào)節(jié),緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，

22、作用不持久 血漿中：NaHCO3/H2CO3 為主：全血的35% 紅細(xì)胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2為主：全血的35%肺調(diào)節(jié): 效能最大，作用于30min達(dá)最高峰 通過改變肺泡通氣量控制CO2的排出量來維持腎調(diào)節(jié)：作用更慢，數(shù)小時后起作用，3-5天達(dá)高峰 泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+組織細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)：作用較強(qiáng)，3-4h起效，有限

23、 主要通過離子交換：如H+ - K+，CL- -HCO3-,,血?dú)夥治龅母拍顒用}血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用價值動脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用范圍動脈血?dú)夥治龅拈喿x 酸堿平衡狀況 酸堿的來源及調(diào)節(jié) 血?dú)馑釅A分析常用參數(shù) 酸堿平衡的判斷方法 呼吸功能實(shí)例分析,,常用監(jiān)測指標(biāo),PH值

24、 與H+濃度有關(guān),PH=PK’ + Ig【A-】/【HA】,PH=PK + Ig【HCO3-】/【H2CO3】,,PH值 正常范圍7.35～7.45（7.40） PH7.45 堿血癥/堿中毒 1.正常 PH7.35﹣7.45 2.酸堿失衡的代償期 3.二重或多重酸堿失衡相抵消,,動脈血CO2分壓（PaCO2）

25、 定義：血漿中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力 參考值：35-45mmHg 意義：1）測定PaCO2可直接了解肺泡通氣量，二者成反比 （因?yàn)镃O2通過呼吸膜彌散快，PaCO2 相當(dāng)于PACO2） 2）反映呼吸性酸堿失調(diào)的重要指標(biāo)。 3）＞45mmHg，呼酸或代償后代堿 ＜35mmHg，呼堿或代償后代酸,二氧化碳總量（TCO2)

26、 定義：血漿中一切形式存在的CO2總量。 95％是HCO3-結(jié)合形式 公式表示： TCO2 ＝ [HCO3-] + PaCO2×0.03mmol/L 參考值：24-32mmol/L(平均28mmol/L) 意義：1）受呼吸和代謝雙重影響，主要受代謝因素影響 2）增高

27、：PH增高，代堿 PH降低，呼酸 降低：PH增高，呼堿 PH降低，代酸,實(shí)際碳酸氫鹽（AB) 定義：在實(shí)際PaCO2、體溫及SaO2下血漿中HCO3-的濃度 參考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L) 意義：受呼吸和代謝雙重影響

28、 1）血液中CO2+H2O H2CO3 H+ + HCO3 -， 故 HCO3 – 含量與PaCO2有關(guān) 2）HCO3 -是血漿緩沖堿之一，體內(nèi)固定酸過多時，通過其緩沖保持PH穩(wěn)定，而HCO3 –含量減少。 腎臟 ：最重要的調(diào)節(jié)器官,,,CA,,,CA,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB) 定義：血液在37℃ ，Hb100%氧合，PaCO2 40mmHg的標(biāo)準(zhǔn)條件

29、下，測得的血漿 HCO3- 濃度。 參考值：22﹣27（平均24mmol/L) 意義：1）排除呼吸因素的影響，是判斷代謝性因素的指標(biāo) 降低：代酸或代償后呼堿 升高：代堿或代償后呼酸 2）正常情況下，AB = SB AB ＞ SB，表明PaCO2＞40mmHg，呼酸或代償后代堿 AB ＜ SB，表明PaCO2＜40

30、mmHg，呼堿或代償后代酸,緩沖堿（BB):血液中有緩沖能力的負(fù)離子的總量 幾種形式：血漿緩沖堿（BBp) = HCO3- + Pr- = 41~42mmol/L 全血緩沖堿（BBb) = HCO3- + Pr- +Hb×0.42=41~48mmol/L 細(xì)胞外液緩 沖堿（BBecf）= HCO3- + Pr- + 5×0.42 = 43.8mmo

31、l/L全血緩沖堿的組成 意義：受血漿蛋白、Hb、呼吸因素和電解質(zhì)影響，目前認(rèn)為不能確切反映代謝酸堿內(nèi)穩(wěn)情況,剩余堿(BE) 定義：在37℃ ，一個正常大氣壓、Hb100%氧合、 PaCO2 40mmHg的條件下，將1L全血的PH調(diào)到7.4所需的酸或堿量。 參考值：±3mmol/L(均值0） 意義：1）是反映代謝性因素的一個

32、客觀指標(biāo) 2）反映血液緩沖堿絕對量的增減： +堿超；-堿缺 3）指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量，比據(jù)HCO3- 更準(zhǔn)確 A法： 補(bǔ)酸（堿）量=0.6×BE × 體重（kg) 一般先補(bǔ)充計算值的2/3-1/2，然后根據(jù)血?dú)鈴?fù)查結(jié)果決定再補(bǔ)給量。 B法：代酸：BE/3 x 體重（Kg）=Na HCO3- (ml) 代堿：BE/6 x

33、體重（Kg）=鹽酸精氨酸 (ml),,陰離子間隙（AG） 定義：AG ＝ 血漿中未測定陰離子（UA)－未測定陽離子（UC) 根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)＝陰離子數(shù) Na+為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子 Na+ + UC ＝ HCO3- + CL- + UA AG ＝ UA － UC ＝ Na+ -（HCO3- + CL

34、-） 陰離子間隙是數(shù)學(xué)思維的產(chǎn)物，它是用數(shù)學(xué)方法處理血漿電解質(zhì)數(shù)值歸納出的一個新概念。 參考值：8～16mmol,,意義：1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。 2）AG>16可能有代酸，AG>30 mmol/L肯定有代酸。根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類： ①高AG,正常血氯性代謝性酸中毒。

35、 ②高血氯,正常AG性代謝性酸中毒。,,血?dú)夥治龅母拍顒用}血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用價值動脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用范圍動脈血?dú)夥治龅拈喿x 酸堿平衡狀況 酸堿的來源及調(diào)節(jié) 血?dú)馑釅A分析常用參數(shù) 酸堿平衡的判斷方法 呼吸功能實(shí)例分析,,,單純性 混合性 三重性,(一)單純性酸堿失衡,(1)代謝性酸

36、中毒： 原因 1）HCO3-直接丟失過多：經(jīng)腸液、血漿滲出 2）固定酸產(chǎn)生過多（乳酸、 ß-羥丁酸） 外源性固定酸攝入過多：水楊酸類藥、含氯鹽類藥 固定酸排泄障礙：腎衰 3）血液稀釋，[HCO3-]降低：快速輸GS或NS

37、 4）高血鉀：細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換(反常性堿性尿） 分類 AG增高型（血氯正常） AG正常型（血氯升高）,代謝性酸中毒,血?dú)庾兓疨H （代償期正常）HCO3-（AB、SB） 呼吸代償結(jié)果AB<SBBE負(fù)值PaCO2,,,,,,代謝性酸中毒,治療1.原發(fā)病治療2.補(bǔ)堿：碳酸氫鈉3.電解質(zhì)調(diào)整：鉀、鈣、氯,代謝性堿中毒,原因 1）氫離子丟失過多

38、 胃液丟失：常見于幽門梗阻或高位腸梗阻時的劇烈嘔吐 腎臟排H+增多：主要由于醛固酮分泌增加 2）堿性物質(zhì)攝入過多 3）缺鉀 4）缺氯,代謝性堿中毒,分類 氯反應(yīng)性:可通過輸注或口服氯化鈉及補(bǔ)液來糾正，其 最常見的原因包括嘔吐、脫水、使用HCO3及利尿劑. 非氯反應(yīng)性:通常存在有基礎(chǔ)內(nèi)分泌原因，單純補(bǔ)液（容量和電解質(zhì)）不能糾正，其最常見的原因有Cushing綜合征、使用皮質(zhì)類固醇和高醛固酮血癥.,

39、代謝性堿中毒,血?dú)饨Y(jié)果 PH （代償期正常） HCO3-（AB、SB） 呼吸代償AB>SB BE正值 PaCO2,,,,,,代謝性堿中毒,治療 1.原發(fā)病的治療 2.NaCI、KCI的補(bǔ)充，嚴(yán)重者補(bǔ)充HCI 3.精氨酸、賴氨酸 4.CaCI2 5.乙酰唑胺(碳酸肝酶抑制劑) 可以抑制腎小管上皮細(xì)胞中H2CO3的合成，從而減少H+的排出和HCO3-的重

40、吸收。,重在預(yù)防,(3)呼吸性酸中毒 原因：1）吸入CO2過多 2）排出CO2受阻：通氣障礙，如：呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓病變、肺部疾患、呼吸機(jī)使用不當(dāng) 分類：急性 ＜24 h 慢性 ＞24 h,呼吸性酸中毒,血?dú)饨Y(jié)果 PH 代償期正常 PaCO2 HCO3- （AB、SB） AB>SB BE正

41、值（腎臟代償結(jié)果）,,,,,,CO2+H2O H2CO3 H++HCO3-,,,,,,原發(fā)增加,,,,繼發(fā)增加,呼吸性酸中毒,治療（增加通氣量） 1.原發(fā)病治療 （通暢氣道：排痰、舌根后墜的處理） 2.呼吸興奮劑 3.機(jī)械通氣,(4)呼吸性堿中毒,原因（過度通氣） 低氧 肺疾患 中樞 機(jī)械通氣不當(dāng)分類 急

42、性 ＜24 h 慢性 ＞24 h,呼吸性堿中毒,血?dú)饨Y(jié)果 PH 代償期正常 PaCO2 HCO3- （AB、SB） AB＜SB BE負(fù)值（腎臟代償結(jié)果）,CO2+H2O H2CO3 H++HCO3-,,,,,原發(fā)減低,,繼發(fā)減低,,,,,,,,,呼吸性堿中毒,治療 1.原發(fā)病治療 2.鎮(zhèn)靜 3.面罩 4.調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),(二)雙重性

43、酸堿失衡：傳統(tǒng)認(rèn)為有四型 新的混合性酸堿失衡類型 代堿并代酸 混合性代謝性酸中毒：高AG代酸＋高氯性代酸,呼吸性酸中毒,,呼吸

44、性堿中毒,代謝性酸中毒,代謝性堿中毒,,,,,,(三) 三重性酸堿失衡（TABD),定義：一種呼吸性失衡，同時有高AG代酸和代堿分類：呼酸型TABD 呼堿型TABD,,呼酸型TABD：多發(fā)生于慢性肺心病急性發(fā)作期，在呼酸基礎(chǔ)上，不恰當(dāng)使用利尿劑、糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)堿以及嘔吐、攝食不足等引起低鉀低氯性代堿，若同時并發(fā)腎功能障礙、休克和嚴(yán)重持久低氧血癥，又引起代酸。見于嚴(yán)重肺心病、呼衰伴腎衰.呼堿型TABD：此型多發(fā)生于慢性肺

45、心病急性發(fā)作期少數(shù)表現(xiàn)為I型呼吸衰竭者，即呼堿合并嚴(yán)重低氧血癥基礎(chǔ)上，不恰當(dāng)應(yīng)用利尿劑、糖皮質(zhì)激素或補(bǔ)堿等，而引起代堿?；蚍涡牟?yán)重呼吸衰竭病人，行氣管切開、機(jī)械通氣或大劑量呼吸興奮劑，使CO2過快多排出，而致呼堿。由于雙重堿中毒影響，氧離曲線左移，組織缺氧更形加重，此時若并發(fā)生消化道出血、休克或腎功能衰竭，繼而引起代酸。,,AG及潛在的HCO3- 是揭示TABD存在的指標(biāo)潛在的HCO3- 定義：高AG代酸（繼發(fā)性HC

46、O3-降低）掩蓋HCO3-升高 潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AG 即無高AG代酸時，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。 意義： 1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在,常用酸堿失衡預(yù)計代償預(yù)計公式,代酸原發(fā) HCO3-代償 PaCO2公式 PaCO2=1.2× HCO3

47、-±2時限 12－24小時極限 10mmHg,,,,,,代償公式,代堿原發(fā) HCO3-代償 PaCO2公式 PaCO2=0.7× HCO3-±5時限 12－24小時極限 55mmHg,,,,,,代償公式,呼酸原發(fā) PaCO2代償 HCO3-公式 HCO3-=0.1× PaCO2±1.5（急性） HCO3-=0.4× PaC

48、O2±3（慢性）時限 急性數(shù)分鐘、慢性3－5天極限 急性30mmol/L 慢性42－45mmol/L,,,,,,,,代償公式,呼堿原發(fā) PaCO2代償 HCO3-公式 HCO3-=0.2× PaCO2±2.5（急性） HCO3-=0.5× PaCO2±2.5（慢性）時限 急性數(shù)分鐘、慢性3－5天極限 急性18mmol/L 慢性12－15m

49、mol/L,,,,,,,,酸堿平衡的判斷步驟小結(jié),第一步：注意動脈血三個參數(shù)，結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡第二步：根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式第三步：將實(shí)測值與預(yù)計值比較，確定是否存在混合型酸堿失衡第四步：判斷是否存在高AG性代酸，并將潛在HCO3 — 代替實(shí)測值與預(yù)計值比較，揭示代堿并高AG代酸和TADB中代堿的存在。,酸堿平衡的綜合判斷,1. PH值,,,,,7.45,7.40,7.35,酸血癥,堿血癥,代償期,失代償期,失代償期,酸

50、堿平衡的綜合判斷,2. PaCO2（mmHg）,,,,35,40,45,酸,堿,,呼吸因素,酸堿平衡的綜合判斷,3. HCO3-（mmol/L）,,,,27,24,22,酸,堿,,代謝因素,酸堿平衡的綜合判斷,酸中毒 堿中毒1.PH2.PaCO2 呼吸因素3.HCO3- 代謝因素,,,,,,,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,

51、27,22,mmHg,mmol/L,酸堿平衡的綜合判斷,4.判斷原發(fā)因素A、2、3反向 2、3中與1同方向者為原發(fā)因素，反向者為代償改變或者混合因素(抵消)。B、2、3同向 兩者同向發(fā)展時肯定為混合型酸堿失衡（疊加）,酸堿平衡的綜合判斷,酸中毒 堿中毒1.PH2.PaCO2 呼吸因素3.HCO3- 代謝因素,,,,,,,7.40,

52、7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.30,70,30,酸堿平衡的綜合判斷,酸中毒 堿中毒1.PH2.PaCO2 呼吸因素3.HCO3- 代謝因素,,,,,,,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.36,20,34,酸堿平衡的綜合判斷,酸中毒

53、 堿中毒1.PH2.PaCO2 呼吸因素3.HCO3- 代謝因素,,,,,,,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.15,60,15,酸堿平衡的綜合判斷,5.計算AG（正常值8～16mEq/L） AG= Na+－ (HCO3- + CI-) AG升高時，肯定存在代酸 此時需計算校正后HCO3-

54、 校正后HCO3-＝實(shí)測HCO3- +（AG-12）,酸堿平衡的綜合判斷,6.若原發(fā)因素為呼吸 A、判斷急性、慢性 1）病史 2）PH值變化 急性 PH0.08/10mmHgPCO2 慢性 PH0.03/10mmHgPCO2,酸堿平衡的綜合判斷,B、計算HCO3-的代償范圍（急慢性用不同公式），判斷是否合并代謝因素。1）AG正常者，直接用實(shí)測HCO3-與計算出的范圍比較

55、。2）AG升高者，用校正后HCO3-與計算出的范圍比較，得出是否為三重因素混合。,酸堿平衡的綜合判斷,7.若原發(fā)因素為代謝 A、AG正常者 應(yīng)用實(shí)測HCO3-計算PCO2代償范圍，得出是否合并呼吸因素。,酸堿平衡的綜合判斷,B、AG升高者（肯定存在AG增高型代酸） 1.用校正后的HCO3-來判斷是否合并代堿或其它代酸。 2.用實(shí)測HCO3-計算呼吸代償范圍，判斷是否合并呼吸因素。,二規(guī)律、三推論

56、,規(guī)律1：HCO3- 、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性 同向性：機(jī)體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4±0.05（ HCO3-/αPaCO2 = 20/1 ）的生理目標(biāo) 極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg； PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為 12～45mmol/L。推論1 ：HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡推論

57、2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/ PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡,規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化 > 代償變化推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向,血?dú)馀袛嗨釅A失衡的小結(jié),兩個概念六個代償公式四個步驟兩個規(guī)律，三個推論,,血?dú)夥治龅母拍顒用}血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用價值動脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用范圍動脈血?dú)夥治龅拈喿x 酸堿平衡狀況 酸堿的來源及

58、調(diào)節(jié) 血?dú)馑釅A分析常用參數(shù) 酸堿平衡的判斷方法 呼吸功能實(shí)例分析,,實(shí)例分析1,男性，23歲，糖尿病患者，“感冒”后自行停用“胰島素”2天，納差、惡心、嘔吐伴意識模糊1天。生化：血糖22mmol/L，鈉130 mmol/L ，氯 80 mmol/L血?dú)猓篜H7.20、PaCO2 25 mmHg、PaO2 68 mmHg, (A-a)DO2

59、51 mmHg、HCO3- 10 mmol/L,酸中毒 堿中毒1.PH2.PaCO2 呼吸因素3.HCO3- 代謝因素,,,,,,,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.20,25,10,,4.判斷原發(fā)因素 2、3反向 2、3中3與1同方向者為原發(fā)因素，所以原發(fā)因素為代謝。

60、,,5.計算AG（正常值8～16mEq/L） AG= Na+－ (HCO3- + CI-) ＝130-（10+80）＝40mEq/L AG>16,肯定存在AG增高型代酸。 此時需計算校正后HCO3- 6. 校正后HCO3-＝實(shí)測HCO3- +（AG-12） ＝10＋（40-12）＝38mmol/L,,7. 原發(fā)因素為代謝且AG升高7.1.肯定存在AG

61、增高型代酸； 7.2.用校正后的HCO3-來判斷是否合并代堿或其它代酸。 校正后HCO3- 38mmol/L >27，存在代堿；,,7.3.用實(shí)測HCO3-計算呼吸代償范圍，判斷是否合并呼吸因素。 PaCO2=1.2× HCO3-±2 ＝1.2×（24-10） ±2 ＝14.8－18.8mmHg此時PaCO2應(yīng)處于21

62、.2－25.2mmHg代償范圍實(shí)際測定PaCO225mmHg處于上述代償范圍，不考慮合并呼吸因素。,,,,綜合上述分析，例1患者為： AG增高型代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒。,,男性，24歲，箭毒中毒，全身紫紺。生化：鈉 138 mmol/L ，氯100 mmol/L；血?dú)猓篜H7.08、PaCO2 80 mmHg、PaO2 37 mmHg, (A-a)DO2 10 mmHg、HCO3- 26 mmol/L,實(shí)例分析2,

63、酸中毒 堿中毒1.PH2.PaCO2 呼吸因素3.HCO3- 代謝因素,,,,,,,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.08,80,26,,4.判斷原發(fā)因素 2、3反向 2、3中2與1同方向,為原發(fā)因素，所以原發(fā)因素為呼吸。,,5.計算AG（正常值8～16mEq/L）

64、 AG= Na+－ (HCO3- + CI-) ＝138-（26+100）＝12mEq/L AG處于正常范圍，無需校正HCO3-,,6. 原發(fā)因素為呼吸 A、判斷急性、慢性 1）病史：急性中毒 2）PH值變化 PCO2升高40mmHg，急性PH下降0.32，慢性0.12，實(shí)際PH下降0.32，結(jié)合病史，考慮為急性呼衰。 急性 PH0.08/10mm

65、HgPCO2 慢性 PH0.03/10mmHgPCO2,,B、計算HCO3-的代償范圍（急慢性用不同公式），判斷是否合并代謝因素。 1）AG正常，直接用實(shí)測HCO3-與計算出的范圍比較。 HCO3-=0.1× PaCO2±1.5（急性） ＝0.1×（80-40） ±1.5＝2.5—5.5 代償范圍26.5—29.5mmol/L 實(shí)際HC

66、O3-26mmol/L,基本處于代償范圍，不考慮代謝因素。,,,,綜合上述分析，例2為： 急性呼吸性酸中毒,,男性，79歲，COPD患者，呼吸困難、咳嗽、咳痰加重入院。生化：鈉 135 mmol/L ，氯 93 mmol/L；血?dú)猓篜H7.21、PaCO2 75 mmHg、PaO2 41 mmHg, (A-a)DO212mmHg、HCO3- 30 mmol/L,,實(shí)例分析3,酸中毒

67、 堿中毒1.PH2.PaCO2 呼吸因素3.HCO3- 代謝因素,,,,,,,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,7.21,75,30,,4.判斷原發(fā)因素 2、3反向 2、3中2與1同方向,為原發(fā)因素，所以原發(fā)因素為呼吸。,,5.計算AG（正常值8～16mEq/L） AG= Na+－ (HCO3-

68、+ CI-) ＝135-（30+93）＝12mEq/L AG處于正常范圍，無需校正HCO3-,,6. 原發(fā)因素為呼吸 A、判斷急性、慢性 1）病史：COPD急性加重 2）PH值變化 PCO2升高35mmHg，急性PH下降0.28，慢性0.105，實(shí)際PH下降0.19，處于兩者之間結(jié)合病史，考慮為慢性呼衰急性加重。 急性 PH0.08/10mmHg

69、PCO2 慢性 PH0.03/10mmHgPCO2,,B、計算HCO3-的代償范圍（急慢性用不同公式），判斷是否合并代謝因素。 1）AG正常，直接用實(shí)測HCO3-與計算出的范圍比較。 HCO3-=0.4× PaCO2±3（慢性） ＝0.4×（75-40） ±3＝11—17 慢性代償范圍35—41 實(shí)際HCO3-30mmol/L,患者為慢