動脈血?dú)夥治黾八釅A失衡的判斷

1、28.03.2024,1,28.03.2024,2,血?dú)夥治鱿抵笇ρ褐械腛2、CO2和 pH值的測定，以及由上述三項(xiàng)所衍生出的有關(guān)氧代謝及酸堿平衡的一系列指標(biāo)的分析。人體為能正常進(jìn)行生理活動，必須依靠人體的調(diào)節(jié)功能，血液的氫離子濃度維持一定的正常范圍，使體內(nèi)酸堿達(dá)到動態(tài)平衡。如果體內(nèi)酸或/和堿產(chǎn)生過多或不足,引起血液氫離子濃度的改變,這就叫酸堿平衡失常,簡稱酸堿失衡。,一、定義,28.03.2024,3,二、動脈血?dú)夥治鲎饔?

2、 血?dú)狻⑺釅A失衡與臨床多種疾病有關(guān)，其正確的判斷常常是治療成功的關(guān)鍵。 可以判斷 ●呼吸功能 ●酸堿失衡,28.03.2024,4,(一) 判斷呼吸功能 動脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，可以分為Ⅰ型和Ⅱ型。1.標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下： Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg， PaCO2正?；蛳陆?Ⅱ型呼吸衰竭 PaO

3、2＜60mmHg， PaCO2＞50mmHg 2.吸O2條件下判斷有無呼衰見于以下兩種情況(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭。,28.03.2024,5,(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2 ＞60mmHg可計算氧合指數(shù)，其公式為：氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300 mmHg，提示：Ⅰ型呼吸衰竭--舉例:鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min PaO280 mmHg

4、 FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29=275.9＜300mmHg 提示：呼吸衰竭,28.03.2024,6,(二)判斷酸堿失衡 應(yīng)用動脈血?dú)夥治隹蓪λ釅A失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認(rèn)為有四型單純性酸堿失衡和四型混合性酸堿失衡。 由于預(yù)計代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用，目

5、前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。,,28.03.2024,7,1.單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders)： 呼吸性酸中毒(呼酸)；呼吸性堿中毒 (呼堿)；代謝性酸中毒(代酸)；代謝性堿中毒(代堿)2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorders) (1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型：呼酸并代酸；呼酸并代堿；呼堿并代酸；呼堿并代堿 (2)新的混合性酸堿失衡類型

6、●混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸) ●代堿并代酸 代堿并高AG代酸；代堿并高Cl-性代酸 ●三重酸堿失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸堿失衡；呼堿型三重酸堿失衡,,28.03.2024,8,三、常用的考核指標(biāo) 一）考核酸堿失衡的指標(biāo) 1.pH：是指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)。反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。正常值:動

7、脈血7.35~7.45，平均值7.40，靜脈血pH較動脈血低0.03~0.05。 2.PCO2：血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱為PCO2。正常值動脈血35~45mmHg，平均值40mmHg。靜脈血較動脈血高5~7mmHg。是衡量酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)。,28.03.2024,9,3.HC03-即實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbonate，AB)，是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測的血漿HC03-值。正常值2

8、2～27mmol/L，平均值24mmol/L，動、靜脈血HC03-大致相等。它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)。4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate，SB) 在標(biāo)準(zhǔn)條件下(PaCO240mmHg、Hb完全飽和、溫度37℃)測得的HC03-值。它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)。正常值 22～27mmol/L，平均值24mmol/L。,28.03.2024,10,5.緩沖堿(buffer base，BB)：體液中所有緩沖

9、陰離子總和，包括HCO3-、Pr-、Hb-等。血漿緩沖堿(BBp)=41mmol/L，全血緩沖堿(BBb)=50 mmol/L。6.堿剩余(base excess，BE)：它是表示血漿堿儲量增加或減少的量。正常范圍±3mmol/L，平均為0。BE正值時表示緩沖堿增加；BE負(fù)值時表示緩沖堿減少或缺失(base defect，BD)。它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)。,28.03.2024,11,二）判斷低氧血癥的參數(shù)1.氧分

10、壓(PO2) 指血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。動脈血氧分壓(PaO2)正常值80~ 100mmHg，其值隨年齡增加而下降，預(yù)計PaO2值(mmHg)=102-0.33×年齡(歲)±10.0。靜脈血氧分壓(PvO2)正常值40mmHg,不僅受呼吸功能影響而且還受循環(huán)功能影響。呼吸功能正常的病人，當(dāng)休克微循環(huán)障礙時，由于血液在毛細(xì)血管停留時間延長、組織利用氧增加，可出現(xiàn)動脈血氧分壓正常，而靜脈血氧分壓明顯降低。,2

11、8.03.2024,12,2.血氧飽和度(SaO2) 是指血紅蛋白（Hb）實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。血氧飽和度的計算公式為：Sa02=（氧合Hb /全部Hb ）×100％ 動脈血氧飽和度以Sa02表示，正常范圍為95％~99％，動脈血氧飽和度與動脈血氧分壓間的關(guān)系即是氧離曲線。,28.03.2024,13,氧離曲線,,,,,28.03.2024,14,3.氧合指數(shù) 氧合指數(shù)=Pa

12、O2／FiO2，又稱通氣/灌注指數(shù)，正常值為400~500mmHg。 4.肺泡-動脈血氧分壓差(P(A-a)O2) 在正常生理?xiàng)l件下，吸空氣時P(A-a)O2為10mmHg左右；吸純氧時P(A-a)O2正常不應(yīng)超過60mmHg。5.肺內(nèi)分流量(Qs/Qt) 正常人可存在小量解剖分流，一般不超過3％。,28.03.2024,15,三）其他指標(biāo)： 1.陰離子隙（AG）：AG是上世紀(jì)70年代應(yīng)用于酸堿失衡領(lǐng)域的。其真實(shí)含義反映了

13、未測定陽離子(uC)和未測定陰離子(uA)之差。 AG = Na+-(HCO3- + Cl-) 　 AG升高的最常見原因是體內(nèi)存在過多的uA, 即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。當(dāng)這些未測定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-，使HCO3-下降，稱之為高AG代謝性酸中毒（代酸）。,28.03.2024,16,AG在酸堿失衡判斷中主要用途是可判斷以下六型酸堿失衡：①高AG代酸②代謝性堿中毒(代堿)并高AG代酸③混合

14、性代酸④呼吸性酸中毒(呼酸)并高AG代酸⑤呼吸性堿中毒(呼堿)并高AG代酸⑥三重酸堿失衡(TABD),,28.03.2024,17,AG在臨床上實(shí)際應(yīng)用時，必須注意以下四點(diǎn)：(1)計算AG時強(qiáng)調(diào)同步測定動脈血?dú)夂脱娊赓|(zhì)。(2)排除實(shí)驗(yàn)誤差引起的假性AG升高：因?yàn)锳G是根據(jù)Na+、Cl-、HCO3-三項(xiàng)參數(shù)計算所得，因此,此三項(xiàng)參數(shù)中任何一項(xiàng)參數(shù)的測定誤差均可引起AG假性升高。(3)結(jié)合臨床綜合判斷(4)AG 升高的標(biāo)準(zhǔn)：

15、AG正常范圍為8～16mmol／L，凡是AG＞16mmol／L，結(jié)合臨床，可以判斷為高AG代酸，特別是動態(tài)監(jiān)測所得的所得的AG意義更大。,28.03.2024,18,2.潛在HCO3-(Potential bicarbonate)： 是上世紀(jì)80年代提出的概念。是指排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-。用公式表示為:潛在HCO3-＝實(shí)測HCO3-＋△AG 其意義可揭示代堿＋高AG代酸和三重酸堿失衡中的

16、代堿存在。,28.03.2024,19,舉例:某病人的動脈血?dú)饧把娊赓|(zhì):pH 7.40，PaCO2 40 mmHg、HCO3- 24 mmol/L、K+ 3.8 mmol/L、Na+ 140mmol／L、 Cl- 90 mmol／L。,分析:AG=140-(24＋90)=140-114 =26＞16 mmol／L，示高AG代酸 △AG＝26－16＝10 mmol／L 潛在HCO3-=實(shí)測H

17、CO3-＋△AG =24＋10=34＞27mmol/L，示代堿,結(jié)論：代堿并高AG代酸。若不計算潛在HCO3-及AG，必誤認(rèn)為無酸堿失衡。,28.03.2024,20,四、酸堿失衡的判斷方法 評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)較多，PaCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)，pH作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法是一致的，然而對于判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)尚無一致意見。 美國波士頓的Schwartz派主張用HCO3-作為判斷指標(biāo)。

18、 丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。 但不管使用哪幾項(xiàng)指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的。,,28.03.2024,21,使用pH、PaCO2、HCO3-指標(biāo)的判斷方法：1.首先要核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有誤差 全自動血?dú)夥治鰞x，一般不會出現(xiàn)誤差。 2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律： (1)HCO3-、PaCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化，

19、即： ●原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜aCO2升高； ●原發(fā)HCO3-下降，必有代償PaCO2下降； ●反之亦相同。 (2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化,28.03.2024,22,根據(jù)上述代償規(guī)律，可得出以下三個結(jié)論： ①原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿或偏酸。 ②HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在。 ③ PaCO2和HC03-明顯異常同時伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在。,,28.0

20、3.2024,23,各類單純型酸堿失衡的PaCO2與HCO3-變化——————————————————————— 呼酸 代堿 代酸 呼堿———————————————————————PH ↓ ↑ ↓ ↑PaCO2 ↑↑ ↑ ↓ ↓↓HCO3- ↑ ↑↑ ↓↓

21、 ↓———————————————————————,28.03.2024,24,一般情況下，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。 如果pH7.40，提示原發(fā)失衡可能為堿中毒。-舉例：pH7.32、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg。 分析：PaCO230mmHg<40mmHg，可能為呼堿； HCO3-15<24mmol/L,可能為代酸,但pH7.32<7.40偏酸。

22、 結(jié)論：代酸,28.03.2024,25,舉例：pH7.35、PaCO260mmHg、 HCO3- 32mmol/L。 分析：PaCO260mmHg>40mmHg，可能為呼酸； HCO3- 32>24 mmol/L，可能為代堿，但pH7.35<7.40偏酸。 結(jié)論：呼酸舉例：pH 7.45、HCO3- 32 mmol／L、PaCO2 48

23、 mmHg 分析：PaCO2 48mmHg＞40 mmHg，可能為呼酸；HCO3- 32＞24mmol／L，可能代堿，但因pH7.45＞7.40偏堿。 結(jié)論：代堿舉例：pH 7.42、HCO3- 19 mmol/L、PaCO2 29 mmHg 分析：PaCO2 29mmHg＜40 mmHg，可能為呼堿；HCO3- 19＜24mmol／L，可能代酸，但因pH7.42＞7.40偏堿。

24、 結(jié)論：呼堿,28.03.2024,26,3.分析單純性和混合性酸堿失衡 根據(jù)上述代償規(guī)律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常見有以下三種情況: (1)PaCO2↑同時伴HCO3-↓，肯定為呼酸并代酸。,結(jié)論：呼酸并代酸。,舉例：pH7.22、PaCO250mmHg、HCO3- 20mmol/L。分析：PaCO250mmHg>40mmHg，而HCO3- 20&

25、lt;24mmol／L。,28.03.2024,27,(2) PaCO2下降同時伴HCO3-升高，肯定為呼堿并代堿。 舉例：pH7.57、PaCO232mmHg、 HCO3- 28mmol/L。 分析：PaCO232mmHg24mmol/L。 結(jié)論：呼堿并代堿。(3) PaCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計代

26、償公式。 舉例：pH7.37、PaCO275mmHg、 HCO3- 42mmol/L。 分析：PaCO275mmHg明顯大于40mmHg；HCO3- 42mmol /L明顯大于24mmol/L，但pH7.37在正常范圍內(nèi)，提示有混合性酸堿失衡的可能。,28.03.2024,28,4.用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式來判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟：①必須首先通過動脈血pH、PaCO2、HCO3-三個參數(shù)，并結(jié)

27、合臨床確定原發(fā)失衡；②根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式；③將公式計算所得結(jié)果與實(shí)測HCO3-或PaCO2相比作出判斷，凡落在公式計算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡； ④若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實(shí)測HCO3-與公式計算所得的預(yù)計HCO3-相比。,28.03.2024,29,西南醫(yī)院酸堿失衡預(yù)計值公式 代償值預(yù)計公式

28、 代償時間 代償極限代 酸 PaCO2=40-（24-HCO3-）×1.2±2 12-24小時 10mmHg代 堿 PaCO2=40+(HCO3—24)×0.9±5 55mmHg呼酸 急 性 HCO3-=24+( PaCO2-40)×0.07±1.5 幾分鐘 30mEq/L 慢 性 HCO3-=24+( PaCO2-

29、40)×0.4±3 3-5天 45mEq/L呼堿 急 性 HCO3-=24-(40- PaCO2)×0.2±2.5 幾分鐘 18mEq/L 慢 性 HCO3-=24-(40- PaCO2)×0.5±2.5 2-3天 15mEq/L,28.03.2024,30,新橋醫(yī)院常用酸堿失衡預(yù)計代償公式 原發(fā)失衡 原發(fā)變化 代償反應(yīng) 預(yù)計代

30、償公式 代償極限 代酸 HC03- ↓ PaC02 ↓ PaC02 =1.5x HC03- +8±2 10mmHg 代堿 HC03- ↑ PaC02 ↑ ΔPaC02 =0.9xΔHC03- ±5 55mmHg 呼酸 PaC02 ↑ HC03- ↑ 急性：代償引起HC03

31、- ↑3~4mmHg 30mmol/L 慢性:ΔHC03-=0.35xΔPC02 ±5.58 42~45mmol/L 呼堿 PaC02 ↓ HC03- ↓ 急性：Δ HC03- =0.2xΔPC02 ±2.5 18mmol／L 慢性:Δ HC03-

32、=0.49xΔPC02±1.72 12~15mmol／L,,,,,,,28.03.2024,31,舉例：pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L分析：①PaCO2 70＞40 mmHg，可能為呼酸 HCO3-41＞24mmol/L可能為代堿 pH 7.39＜7.40，偏酸性， 提示：可能為呼酸 ②若用單純性酸堿失衡公式計算： △HCO3-=0.3

33、5×△PaCO2±5.58 =0.35×(70-40)±5.58=10.5±5.58 預(yù)計HCO3-=24＋10.5±5.58 =34.5±5.58=28.92～40.08 實(shí)測HCO3-41＞40.08mmol/L，提示代堿存在 結(jié)論：呼酸并代堿,28.03.2024,32,舉例:pH7.

34、53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L 分析:HCO3-32＞24 mmol／L,提示有代堿可能 按代堿公式計算:△PaCO2=0.9×△HCO3-±5 =0.9×(32-24)±5 =7.2±5 mmHg預(yù)計PaCO2=正常PaCO2＋△PaCO2

35、=40＋7.2±5=47.2±5 =52.2～42.2 mmHg實(shí)測PaCO2 39 mmHg＜42.2 mmHg 提示呼堿成立 結(jié)論：雖然此時PaCO2 39 mmHg在正常范圍內(nèi)，仍可診斷為原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對呼堿。,28.03.2024,33,舉例:pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14 mmol/L分析:HCO3-14＜24mmol/L，PaCO224＜40 mmH

36、g pH 7.39＜7.40,提示代酸存在。 按代酸預(yù)計代償公式計算： PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2 =1.5×14＋8±2 =21＋8±2 =29±2＝27～31 mmHg 實(shí)測PaCO224＜27mmHg 提示呼堿存在。 結(jié)論：雖然pH 7.39在正常范圍內(nèi)仍可診斷為呼堿并代酸。,28.03.2024

37、,34,5.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動脈血?dú)夥治鲭m對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣蟾鎲巫鞒龅脑\斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動脈血?dú)夥治龅膭討B(tài)觀察。,28.03.2024,35,舉例:AECOPD患者機(jī)械通氣治療后查pH 7.45、PaCO2 52 mmHg、HCO3-35 mmol/L分析:根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，判斷為： HCO3- 35＞24 mmol

38、/L，可能為代堿 PaCO2 52＞40 mmHg(5.33 kPa)，可能為呼酸 pH7.45＞7.40，偏堿 提示:代堿 若按代堿公式計算：預(yù)計PaCO2＝正常PaCO2＋△PaCO2＝40＋0.9（35-24）±5＝49.9±5＝44.9～54.9 mmHg。實(shí)測PaCO2 52 mmHg在此代償范圍內(nèi)。血?dú)鈫畏治鼋Y(jié)論:代堿 結(jié)合病史，此病人系肺心病人，原有血?dú)夥治?/p>

39、示呼酸，經(jīng)使用呼吸機(jī)和積極抗感染改善通氣治療后，病情有明顯改善。 正確結(jié)論：呼酸并代堿，也可稱之CO2排出后堿中毒（post hypercapnic akalosis）。,28.03.2024,36,必須牢記混合性酸堿失衡判斷時須聯(lián)合使用預(yù)計代償公式、AG和潛在HCO3-。具體步驟為：①先用預(yù)計代償公式計算出HCO3-或PaCO2代償范圍，判斷其是單純性或混合性酸堿失衡；②計算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸；③計算潛在HCO3-

40、，揭示代堿并高AG代酸和TABD中的代堿存在。即判斷并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡中代堿存在，必須計算潛在 HCO3-，用潛在 HCO3-替代實(shí)測 HCO3-與預(yù)計代償公式計算所得的預(yù)計 HCO3-相比，若潛在 HCO3-大于預(yù)計 HCO3-，即可判斷并發(fā)代堿存在；④結(jié)合臨床綜合分析判斷。,28.03.2024,37,酸堿失衡綜合判斷步驟,I.根據(jù)病史推斷酸堿失衡II.根據(jù)體征推斷酸堿失衡III.根據(jù)化驗(yàn)檢查推斷酸堿失衡：A.分

41、析常規(guī)檢驗(yàn)資料(如血尿素氮、血肌酐、血糖、血酮體等生化檢查及尿酸堿度測定等）B.分析血電解質(zhì)檢查資料：1.HCO3-：（1)如升，考慮代堿和代償性呼酸 (2)如降，考慮代酸或代償性呼堿2.K+：(1)如升，考慮酸血癥 (2)如降，考慮堿血癥,28.03.2024,38,3.C1-， (1)如升，考慮高血氯性代酸或代償性呼堿 (2)如降，考慮代堿或代償性呼酸4.陰離子間隙(AG)5.潛

42、在HCO3-IV.分析血?dú)馑釅A指標(biāo)測定值：核實(shí)酸堿數(shù)據(jù)有否技術(shù)上的錯誤，查核代償程度是否合適，記住各類酸堿失衡時代償限值。,酸堿失衡綜合判斷步驟,28.03.2024,39,五、樣品的采集與保存 要獲得準(zhǔn)確的血?dú)馀cpH測定結(jié)果，除了儀器精密、操作正確及嚴(yán)格地進(jìn)行質(zhì)量控制外，樣本的采集與保存是一個不可忽視的重要環(huán)節(jié)。 臨床上?？梢姷揭驑悠凡杉c保存不當(dāng)造成比儀器分析偏差更大的誤差。,,28.03.2024,40,1. 樣品

43、的采集 ⑴樣品采集的主要要求：●合理的采血部位●嚴(yán)密隔絕空氣●病人處于安靜狀態(tài)下的抗凝血●抽血后立即送檢●病情許可,最好停止吸氧30分鐘后再采取,否則應(yīng)注明吸氧濃度。,,28.03.2024,41,⑵采血部位與方法： 采血前囑病人安靜，切忌大聲喧嘩及呻吟，以免PaCO2下降。首選的采血部位是動脈，如股動脈、橈動脈或肱動脈均可。 ●為避免肝素對血樣的稀釋而影響血?dú)饨Y(jié)果，最好用肝素化的干注射器抽血，但此法較繁瑣。

44、●目前臨床上常用消毒肝素液(用生理鹽水配成1000U/ml)濕潤2ml注射器內(nèi)壁并充滿死腔(肝素含量約為40～50U)。 ●動脈化毛細(xì)血管血，可取血于指尖、耳垂或足跟，但目前臨床上較少采用。,28.03.2024,42,2.樣品的保存 采血后應(yīng)盡快進(jìn)行測定。原則上樣品應(yīng)在抽取后20分鐘內(nèi)進(jìn)行測定，如果需要放置，則應(yīng)置于碎冰塊中（0℃）或放置冰箱內(nèi)，最好不超過兩小時。,,28.03.2024,43,Thanks for