醫(yī)院動(dòng)脈血?dú)夥治鰷\析

1、動(dòng)脈血?dú)夥治鰷\析,,動(dòng)脈血?dú)夂蚉H值是反映病人肺、心血管、腎和代謝功能的綜合指標(biāo)。動(dòng)脈血之所以最常用來作氣體分析，因?yàn)樗苯觼碜孕呐K，在整個(gè)動(dòng)脈循環(huán)內(nèi)，血的氣體含量和PH值是相同的，可正確代表肺的氣體交換和酸堿平衡。靜脈血的氣體含量和PH值則隨采血部位而異。,,常用動(dòng)脈采血部位,,1,,,,2,3,4,,,,,橈動(dòng)脈,肱動(dòng)脈,股動(dòng)脈,足背動(dòng)脈,,,,,動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥包括動(dòng)脈痙攣、出血、血腫形成、血栓形成、穿刺損傷周圍組織(如附近的神經(jīng)

2、)、感染、疼痛、煩躁和暈厥。因此，選擇的穿刺部位應(yīng)是有足夠側(cè)支循環(huán)，容易觸及和不容易損傷周圍組織的部位。,部位選擇原則,,,,橈動(dòng)脈自肱動(dòng)脈分橈動(dòng)脈在前臂遠(yuǎn)側(cè)端位置較淺，臨床出后，沿肱橈肌內(nèi)側(cè)深面下行至橈骨的下端，繞過橈骨下端的橈骨莖突，彎至手背，繼穿第1掌骨間隙到手掌，常在此處觸摸脈搏。 橈神經(jīng)沿橈神經(jīng)溝行向下外，在行至前臂中下三分之一交界處離開橈動(dòng)脈，橈神經(jīng)淺支經(jīng)前臂伸肌群之間，穿深筋膜淺出至于手背面，

3、所以在進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺時(shí)安全性強(qiáng)，不會(huì)損傷橈神經(jīng)淺支。,橈動(dòng)脈解剖位置,橈動(dòng)脈穿刺優(yōu)缺點(diǎn),橈動(dòng)脈解剖位置表淺，行走平直。搏動(dòng)明顯，而且在肌腱間隙，周圍脂肪少，易于穿刺。易于固定、按壓，可防止血腫形成，動(dòng)、靜脈分開，不易誤采靜脈血，且暴露部位小，故臨床選用較多。但橈動(dòng)脈位于前臂近手側(cè)，由于皮下組織少，易穿刺到骨膜，而骨膜上有較豐富的血管和神經(jīng)，對(duì)疼痛敏感性高，穿刺時(shí)宜取與血管縱軸30一45°進(jìn)針，可最大限度減輕患者的疼痛。,,,穿

4、刺技巧,空針保持45°，穿刺針斜面向上直接逆動(dòng)脈血流方向刺入，皮膚進(jìn)針部位應(yīng)在你摸到脈搏搏動(dòng)以下約5mm動(dòng)脈走行線上。逐漸進(jìn)針直到看見鮮血進(jìn)入針芯，如果未見回血，退出穿刺針到皮下(不要完全拔出)，根據(jù)脈搏重新調(diào)整穿刺位置進(jìn)針，直到你看到鮮血，利用動(dòng)脈壓力血將自動(dòng)充盈注射器，必要時(shí)也可輕拉針?biāo)ā＋@取足夠血量后迅速拔針，蓋無菌紗布并壓迫穿刺部位至少5分鐘。,橈動(dòng)脈穿刺技巧,,,穿刺技巧,常規(guī)方法穿刺時(shí)，患者手臂自然平放，因操作者左

5、手食指需觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)，無法繃緊穿刺部位的皮膚，使穿刺部位皮膚松弛，進(jìn)針時(shí)患者明顯感到穿刺部位疼痛，有的患者因無法耐受，甚至拒絕穿刺；因不能很好地固定橈動(dòng)脈，穿刺時(shí)橈動(dòng)脈易滑動(dòng)，至使反復(fù)穿刺或容易穿刺失??；當(dāng)操作者左手食指腹面平放在橈動(dòng)脈上，由于感受的搏動(dòng)面積大，所選擇的穿刺點(diǎn)范圍相應(yīng)增大，不易找到最佳穿刺點(diǎn)，這也是造成反復(fù)穿刺和失敗的原因。 改進(jìn)方法后將患者手臂伸直，抬高，略向外展；手指掌面向下壓，手掌背曲呈反弓狀

6、，使穿刺部位皮膚自然繃緊，橈動(dòng)脈血管亦相應(yīng)拉直固定，行穿刺時(shí)不易滾動(dòng)，此時(shí)橈動(dòng)脈也更接近體表，易把握進(jìn)針深度。用左手食指指尖觸摸欲穿刺的橈動(dòng)脈搏動(dòng)，盡量減少操作者感受博動(dòng)的面積，穿刺范圍縮小，易找到最佳穿刺點(diǎn)，一次成功率明顯提高。,橈動(dòng)脈穿刺技巧,,,肱動(dòng)脈是腋動(dòng)脈在背闊肌下緣易名為肱動(dòng)脈，在臂部伴正中神經(jīng)行于肱二頭肌內(nèi)側(cè)下行至肘窩深部。 如果不能用橈動(dòng)脈，那么肱動(dòng)脈是第2個(gè)可選擇的穿刺部位，它比橈動(dòng)脈要粗，側(cè)枝循環(huán)通

7、常充分，動(dòng)靜脈位置距離較遠(yuǎn)，這些優(yōu)勢(shì)適合進(jìn)針采血。但肱動(dòng)脈位于肘窩內(nèi)，周圍缺乏致密組織支持，在穿刺時(shí)易滑動(dòng)不易固定，且部分患者此處動(dòng)靜搏動(dòng)不明顯，尤其是臂部肥胖者較難穿刺成功。肱動(dòng)脈穿刺更適合老年患者，且成功率高，不良反應(yīng)少。,肱動(dòng)脈解剖位置、優(yōu)缺點(diǎn),穿刺時(shí)上肢外展，掌心朝上，在肘窩部肱動(dòng)脈位于肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)，可觸及其搏動(dòng)(測(cè)量血壓時(shí)聽診處)，選搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，穿刺手法同橈動(dòng)脈穿刺。,肱動(dòng)脈穿刺技巧,,股動(dòng)脈是下肢動(dòng)脈的主干，由髂

8、外動(dòng)脈延續(xù)而來。在腹股溝韌帶中點(diǎn)的深面入股三角。在股三角內(nèi)，股動(dòng)脈先位于股靜脈的外側(cè)，逐漸從外側(cè)跨到股靜脈的前方，下行入收肌管，再穿收肌腱裂孔至腘窩，易名腘動(dòng)脈。,股動(dòng)脈解剖位置,,股動(dòng)脈穿刺優(yōu)缺點(diǎn),ICU患者病情危重，生命體征不穩(wěn)定，血液循環(huán)功能差，而股動(dòng)脈因其血管粗大、血流豐富、搏動(dòng)明顯、易定位、取血速度快、患者痛苦相對(duì)較小等優(yōu)勢(shì)而較常應(yīng)用。 股動(dòng)脈在腹股溝中點(diǎn)處位置表淺，沒有側(cè)枝循環(huán)，動(dòng)脈部位深，該區(qū)消毒達(dá)到無菌

9、較難。股動(dòng)脈壓力較大，穿刺后不易有效壓迫，出血進(jìn)入大腿筋膜面不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，易形成較大血腫。此外，動(dòng)靜脈伴行，易誤穿股靜脈。,患者平臥，術(shù)側(cè)大腿外展、外旋位，操作者于腹股溝韌帶中點(diǎn)觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，常規(guī)消毒穿刺部位及左手食指、中指和無名指。令中指指尖位于股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，其余兩指稍用力固定皮膚后抬起中指，于股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處刺入，采集足量動(dòng)脈血后快速拔針。,肱動(dòng)脈穿刺技巧,患者平臥，術(shù)側(cè)大腿外展、外旋位，操作者于腹股溝韌帶中點(diǎn)觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，

10、常規(guī)消毒穿刺部位及左手食指、中指和無名指。令中指指尖位于股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，其余兩指稍用力固定皮膚后抬起中指，于股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處刺入，采集足量動(dòng)脈血后快速拔針。,肱動(dòng)脈穿刺技巧,,足背動(dòng)脈通過處即足背內(nèi)外踝中點(diǎn)，是脛前動(dòng)脈的延續(xù)，一般在第1、2跖骨之間通過，少數(shù)偏向內(nèi)側(cè)或外側(cè)。 足背動(dòng)脈位置表淺，較股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等皮下脂肪分少，活動(dòng)度差，動(dòng)脈管壁厚，彈性好，穿刺成功率高。即使穿刺失敗，也利于按壓、止血，不易造成局部血腫。

11、但此處穿刺患者疼痛較明顯。,足背動(dòng)脈解剖位置、優(yōu)缺點(diǎn),,穿刺點(diǎn)選擇足背內(nèi)外踝中點(diǎn)——足背動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，穿刺時(shí)應(yīng)將針頭與皮膚呈15-20°角進(jìn)針。,足背動(dòng)脈穿刺技巧,動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)及意義,（一）反映體液酸堿狀態(tài)的指標(biāo)1.pH 指體液內(nèi)氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)， 是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響正常值 動(dòng)脈血pH 7.35～7.45 平均值7.40 靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03～0.0

12、5 pH＜7.35時(shí)為酸中毒，且已失代償 pH＞7.45時(shí)為堿中毒，且已失代償 PH在正常范圍內(nèi)，可能沒有酸堿失衡，也可能為已代償?shù)拇x性和呼吸性酸堿失衡。,,2.PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2 ，它反映肺泡通氣效果，是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)。正常值 動(dòng)脈血35～45mmHg 平均值40 mmHg 靜脈血較動(dòng)脈血高5～7mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)PCO2＞4

13、5mmHg(6kPa)時(shí)，表示通氣不足 為呼酸 代堿的呼吸代償PCO2＜35mmHg(4.67kPa)時(shí)，表示通氣過度 為呼堿 代酸的呼吸代償,3.HCO3- 實(shí)際碳酸氫鹽(actule bicarbonate,AB） 是指直接從血漿測(cè)得的HCO3-值正常值22～27mmol／L 平均值 24mmol／L 動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

14、 HCO3-＜22mmol/L 可見于代酸或呼堿代償 HCO3-＞27mmol/L 可見于代堿或呼酸代償,,4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB)在標(biāo)準(zhǔn)條件下 [PCO2 40mmHg、血氧飽和度100%（即呼吸因素完全正常）、溫度37℃] 測(cè)得的HCO3-值，它不受呼吸因素影響，是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)。SB基本反映體內(nèi)碳酸氫鹽貯備量多少，但并不能完全代表體內(nèi)的情況。正常值22～

15、27mmol／L 平均值 24mmol／L 正常情況下AB＝SB AB＞SB提示呼酸 AB＜SB提示呼堿,,5.緩沖堿（buffer base，BB） 1L血漿或1L全血中所有具有緩沖作用的陰離子總和。 包括HCO3-、Pr-、Hb- 血漿緩沖堿(BBp)=HCO3-+Pr-24+17 =41mmol/L 全血緩沖堿(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb-

16、 =24+17+0.42×15 =47.3 mmol/L 僅BB一項(xiàng)降低,應(yīng)考慮為貧血(Hb低),,6.堿剩余(base excess，BE) 它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量 正常范圍±3 mmol／L 平均為0 BE正值時(shí)表示緩沖堿增加 BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失 （base defect,BD） BE值不受呼吸因素影響，是反映

17、酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)。與SB意義大致相同，因其反映總的緩沖堿的變化，較SB更全面。,,7.總CO2量（TCO2） 化學(xué)結(jié)合CO2量(24 mmol/L) 物理溶解的CO2量(0.03×40=1.2mmol/L) 正常值＝24＋1.2＝25.2 mmol／L 其意義同HCO3-值8.CO2-CP 是指血漿中呈化合狀態(tài)的CO2量 理論上應(yīng)與HCO3-大致相等 因其同時(shí)受呼吸及代謝性因素影

18、響必須結(jié)合臨床來判斷。,,（二）反映血液氧和狀態(tài)的指標(biāo)9.PO2 PO2是指血漿中物理溶解的 O2分子所產(chǎn)生的壓力PaO2正常值 80～100 mmHg 其正常值隨著年齡增加而下降 預(yù)計(jì) PaO2值（mmHg） ＝102－0.33×年齡（歲）PvO2正常值 40 mmHg,PvO2受呼吸功能影響 循環(huán)功能影響 呼吸功能正常的病人，當(dāng)休克微循環(huán)障礙時(shí)，由于血液在毛細(xì)血管停留時(shí)間延長、組

19、織利用氧增加，可出現(xiàn)PaO2正常，而PvO2明顯降低。因此在判斷呼吸功能時(shí)，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代,,10.血氧飽和度（SO2） 指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量與所能結(jié)合的最大氧量之比。 動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示 正常范圍為 95％～100％。 SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲 SaO2可直接測(cè)定所得 目前血?dú)夥治鰞x上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得,,動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床應(yīng)用,

20、,一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡,(一)判斷呼吸功能 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐?標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下1.Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO2正常或下降2.Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg

21、 PaCO2＞50 mmHg,,3．吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見 于以下兩種情況(1)若PaCO2＞50 mmHg，PaO2>60mmHg 可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50 mmHg，PaO2>60mmHg 可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300 mmHg 提示 呼吸衰竭,,,舉例

22、 鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29＜300mmHg 提示 呼吸衰竭,,(二)判斷酸堿失衡 應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓪?duì)酸堿失衡作出正確的判斷 傳統(tǒng)有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型 由于預(yù)計(jì)代償公式、陰離子隙和潛在HCO3

23、-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型,,1.單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders) 常見有四型 呼吸性酸中毒(呼酸) 呼吸性堿中毒(呼堿) 代謝性酸中毒(代酸) 代謝性堿中毒(代堿),2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型 呼酸并代酸 呼酸并代堿 呼堿并代酸 呼堿并代堿,(2)新的混合

24、性酸堿失衡類型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代堿并代酸 代堿并高AG代酸 代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸堿失衡 呼堿型三重酸堿失衡,三、酸堿失衡的判斷方法PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)pH作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法一致判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)無一致意見美國波士頓的Schwartz

25、派主張用HCO3-丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE但不管使用哪幾項(xiàng)指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的,下面主要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標(biāo)的判斷方法1.首先要核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有誤差 抽入注射器內(nèi)的血液也是有代謝活性的，它持續(xù)耗氧和產(chǎn)生C02，如果血樣在10分鐘內(nèi)測(cè)定，則誤差很小，無臨床意義。但若是白細(xì)胞增多癥(如白血病)病人的血樣，因存在大量需氧細(xì)胞，可引起P02迅速降低。為減少誤差，冷卻血樣本到0—5

26、℃，可抑制血的代謝反應(yīng)，保存1-2小時(shí)而不致于有顯著變化。這只要將已采血的注射器密封加套后放在盛有碎冰或冰水的容器內(nèi)即可。,,2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律（1)HCO3-、PCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化原發(fā)HCO3-升高 必有代償?shù)腜CO2升高原發(fā)HCO3-下降 必有代償PCO2下降反之亦相同,(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下

27、二個(gè)結(jié)論原發(fā)失衡決定了pH 值是偏堿抑或偏酸HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在,牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對(duì)于正確判斷酸堿失衡是極重要的 根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的pH＜7.40 提示原發(fā)失衡可能為酸中毒pH＞7.40 原發(fā)失衡可能為堿中毒,HCO3- >24 mmol/L PaCO2 >40 mmHgpH 7.40

28、代堿HCO3- 7.40 呼堿,舉例pH 7.32、HCO3- 15 mmol/L、PaCO2 30mmHg分析 PaCO230 mmHg＜40 mmHg 可能為呼堿 HCO3- 15＜24mmol/L 可能代酸 但因pH 7.32＜7.40 偏酸結(jié)論 代酸,,舉例pH 7.45、HCO3- 32 mmol／L、PaCO2 48mmHg分析 PaCO2 48mmHg＞

29、40 mmHg 可能為呼酸 HCO3- 32＞24 mmol／L 可能代堿 但因pH 7.45＞7.40 偏堿結(jié)論 代堿,,舉例pH 7.42、HCO3- 19 mmol/L、PaCO2 29mmHg分析 PaCO2 29mmHg＜40 mmHg 可能為呼堿 HCO3- 19＜24 mmol／L 可能代酸 但因pH 7.42＞7.40 偏堿結(jié)論 呼堿,,舉例pH7.3

30、5、HCO3- 32 mmol/L、PaCO260mmHg分析 PaCO2 60 mmHg＞40mmHg 可能為呼酸 HCO3-32＞24 mmol/L 可能代堿 但因pH 7.35＜7.40 偏酸結(jié)論 呼酸,,3.分析單純性和混合性酸堿失衡 根據(jù)上述代償規(guī)律 一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化 必定為混合性性酸堿失衡 臨床上常見有以下二種情況,,(1)PaCO2升高同時(shí)伴

31、HCO3-下降 肯定為呼酸合并代酸舉例 pH 7.22、HCO3- 20 mmol/L、 PaCO2 50 mmHg分析 PaCO2 50＞40 mmHg HCO3- 20＜24 mmol/L結(jié)論 呼酸并代酸,,(2)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高 肯定為呼堿并代堿舉例 pH 7.57、HCO3- 28 mmol/L、 PaCO2 32 mmHg分析 PaCO232

32、＜40mmHg HCO3- 28＞24 mmol／L結(jié)論 呼堿并代堿,,PaCO2和HCO3-同步升高或者下降,PH正常，應(yīng)考慮合并混合性酸堿失衡的可能需用酸堿失衡的公式計(jì)算來判斷,,4.用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟必須首先通過動(dòng)脈血pH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落

33、在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實(shí)測(cè)HCO3-與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3-相比,5.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察,,動(dòng)脈血?dú)夥治鲈诤粑Ｖ夭?/p>

34、人診治中注意的幾個(gè)問題,允許性高碳酸血癥策略減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是有效的適度PaCO2↑緩慢↑ 確保PaO2 ↑>60mmHg PH >7.20~7.25此策略可用于COPD、慢性呼吸衰竭救治 在確保PaO2 >60mmHg基礎(chǔ)上 升高PaCO2 可緩慢下降,嚴(yán)重CO2潴留、特別是急性CO2潴留通暢氣道 機(jī)械通氣 ↓ CO2不宜過多補(bǔ)堿性藥物 當(dāng)PH >7.2

35、0時(shí) 可不補(bǔ) PH<7.20時(shí) 少補(bǔ) 5％碳酸氫鈉40～60ml/次為宜短期內(nèi)不能↓ CO2 呼酸并代酸 可適當(dāng)加大補(bǔ)堿量避免post-hypercapnic akalosis ( CO2 排出后堿中毒）,經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè) （是一無創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)）臨床上廣泛應(yīng)用危重病人監(jiān)測(cè)中發(fā)揮了重要作用不能替代動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查經(jīng)皮血氧飽和度無正常參考值作為個(gè)人而異動(dòng)態(tài)