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認(rèn)證類型：個人認(rèn)證

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IP屬地：河北 更新時間：2024-01-05 格式：ppt 頁數(shù)：95 大?。?.95MB 人氣指數(shù)：12 舉報 版權(quán)申訴

1、動脈血?dú)夥治?雷度米特 – 2012 – 5 – 8,主要內(nèi)容,動脈血?dú)庹`差分析動脈血?dú)獾睦斫鈴牟±砩韺W(xué)角度解讀動脈血?dú)獠±治?動脈血?dú)庹`差分析,為什么觀注誤差分析？,檢測樣本的特殊性在送往實(shí)驗(yàn)室的樣本中，動脈血樣標(biāo)本是最敏感的樣本之一精準(zhǔn)結(jié)果對臨床診治的意義血?dú)夥治鼋Y(jié)果對病人的治療產(chǎn)生的直接影響，遠(yuǎn)比其他實(shí)驗(yàn)室的檢測結(jié)果明顯,NCCLS“Blood gas and pH analysis has more i

2、mmediacy and potential impact on the patient care than any other laboratory determination. In blood gas analysis, an incorrect result can often be worse for the patient than no result at all.”NCCLS Document C27-A, App

3、roved Guideline, April 1993.,,美國國家臨床檢驗(yàn)委員會,“血?dú)夥治鲋?，一個不準(zhǔn)確的結(jié)果對于病人比沒有結(jié)果更糟糕！”,,完整填寫化驗(yàn)單選擇采樣器病人呼吸狀況動脈留置管準(zhǔn)備,分析前階段,準(zhǔn)備,采樣,儲存運(yùn)輸,上機(jī),上機(jī)前準(zhǔn)備輸入必要信息,部位選擇如何采樣,儲存條件注意事項(xiàng),完整填寫化驗(yàn)單 --,?注明體溫,患者體溫對測定值的影響儀器的“溫度校正”功能，可將測量值校正到患者的實(shí)際溫度（測

4、量室的穩(wěn)定為37度）,吸氧對PaO2 有直接的影響 采血前，如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧30分鐘 或者采血時記錄給氧濃度 當(dāng)改變吸氧濃度時，要經(jīng)過15分鐘以上的穩(wěn)定時間再采血 機(jī)械通氣病人，取血前30分鐘呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變,摘自楊小麗.血?dú)夥治鲇嘘P(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.,,?注明吸氧濃度,完整填寫化驗(yàn)單 --,含脂肪乳劑的血標(biāo)本會嚴(yán)重干擾血?dú)怆娊赓|(zhì)測定，還會影響儀器的性能盡

5、量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后（血漿中已不存在乳糜）才能送檢血?dú)馍暾垎紊媳仨氉⒚鞑∪耸褂弥救閯┘拜斪⒔Y(jié)束時間堿性藥物大劑量青霉素鈉鹽氨芐青霉素,,完整填寫化驗(yàn)單 --,?注明使用的特殊藥物,采血應(yīng)盡量在病人用藥前進(jìn)行,采樣器選擇-稀釋,如使用液體肝素作為抗凝劑，樣本會發(fā)生稀釋這可能對測量值產(chǎn)生重大影響,稀釋 – 整個血樣本,,,,,液體肝素 0.05 mL,血細(xì)胞 0.45 mL,血漿

6、 0.55 mL,,1.0 mL,1.05 mL,,稀釋 5 %,例如： pCO2, 同時出現(xiàn)在血漿和血細(xì)胞中，稀釋程度和整個樣本相同,稀釋 – 血漿,,,,,液體肝素 0.05 mL,血細(xì)胞 0.45 mL,血漿 0.55 mL,,0.60 mL,,稀釋10%,血漿電解質(zhì)只存在于血漿中，將被稀釋10%離子選擇性電極只測量血漿內(nèi)電解質(zhì),電解質(zhì) 10 %,稀釋,這些例子是最好的情況如果樣本量更

7、小，或遺留于注射器內(nèi)的液體肝素更多，稀釋作用就會更大稀釋作用還取決于血細(xì)胞壓積值,pCO2 5 %,稀釋,實(shí)際上，稀釋程度各不相同操作者每次遺留肝素的數(shù)量不完全相同操作者每次抽取的樣本體積不完全相同因此，稀釋誤差不固定，不可能被校正在這種情況下，同一患者的前后樣本的比較可能誤導(dǎo)臨床,,采樣器選擇-電解質(zhì)結(jié)合,導(dǎo)致測量結(jié)果偏低對Ca2+ 影響較大,,一般肝素是陰性的，會結(jié)合血中所有陽離子，如Ca2+, K+ 和 Na+,離子

8、選擇性電極. 無法檢測與肝素結(jié)合的電解質(zhì),Toffaletti J, Ernst P, Hunt P, Abrams B. Dry electrolyte-balanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood; Clin Chem 1991; 37,10: 1730-3

9、3.,舉例 - 鈣結(jié)合,樣本正確的cCa2+ 應(yīng)為1.15mmol/L如使用50 I.U. 的未經(jīng)離子平衡的固體肝素時，測得的濃度是1.08 mmol/L 降低 0.07 mmol/L，相當(dāng)于 cCa2+ 參考范圍(1.15 - 1.29 mmol/L)的50%,,,,,1.15,1.08,,正常值參考范圍,1.15,1.29,Example,肝素濃度,國際臨床化學(xué)委員會推薦的動脈血?dú)鈾z測肝素濃度為：50IU/mlNCCLS 的

10、檢驗(yàn)指南中提到：“10IU/ml的肝素不能阻止凝血?！?高濃度肝素,理想肝素,電解質(zhì)平衡肝素 部分平衡：中和了部分負(fù)電荷，呈弱陰性 全平衡：中和所有負(fù)電荷，呈電中性,血?dú)忉槍Ρ?,要獲悉病人呼吸的真實(shí)情況

11、，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài) 至少休息5分鐘 通氣設(shè)置保持20-30分鐘不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會影響呼吸的穩(wěn)定，采血時應(yīng)注意盡量減輕疼痛,病人呼吸狀態(tài)準(zhǔn)備,動脈留置管準(zhǔn)備,動脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋推薦排出量相當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍,Example,采樣-動靜脈血混合,即使只混合了少量的靜脈血，也會使結(jié)果發(fā)生明顯誤差，尤其是pO2和sO2可能發(fā)生于，如，在定位到動脈之前穿到了靜脈,靜脈,動脈,p

12、O2 = 40 mmHg,sO2 = 76 %,pO2 = 100 mmHg,sO2 = 98 %,pO2 = 100 mmHg,sO2 = 98 %,氣泡,甚至很小氣泡可能嚴(yán)重影響樣本pO2 一個相對注射器內(nèi)血量0.5 -1.0 % 的氣泡可能造成顯著誤差抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除 在和肝素混勻之前 在樣本冷藏之前,Biswas CK, Ramos JM, Agroyannis B, Kerr DNS. Bloo

13、d gas analysis: effect of air bubbles in syringe and delay estimation. Br Med J 1982; 284: 923-27. Mueller RG, Lang GE, Beam JM. Bubbles in samples for blood gas determinations - a potential source of error. Am J Clin

14、Pathol 1976; 65: 242-49.,氣泡,氣泡的影響，取決于：氣泡相對樣本體積的大小樣本原先氧狀態(tài)空氣氧分壓150mmHg儲存情況,Example,樣本采集-混勻,,充分混合血樣 -- 讓血樣與抗凝劑充分混合,垂直方向顛倒至少5 次 手掌滾動至少5秒,樣本儲存,由于氣體的不穩(wěn)定性和血液新陳代謝，儲存時間應(yīng)盡量減少 --室溫下少于10分鐘如需儲存超過10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4 

15、6;C) 來降低新陳代謝 - 在冰水中冷卻樣本，不要直接放在冰中估計(jì)高pO2值的樣本應(yīng)立即分析,,,,樣本儲存 – 新陳代謝繼續(xù),pO2? 因?yàn)檠跞员幌膒CO2? 因?yàn)槔^續(xù)有CO2生成pH ? 起先由于pCO2的改變和糖酵解cCa2+ ? 因?yàn)閜H的改變會影響Ca2+ 和蛋白質(zhì)的結(jié)合cGlu ? 因?yàn)槠咸烟潜淮x掉cLac ? 由于糖酵解,上機(jī),輸入患者

16、信息,姓名和編號體溫（默認(rèn)37 °C）吸氧狀況（可設(shè)置默認(rèn)值）,使用固體的電解質(zhì)平衡肝素 采樣前盡可能保持病人呼吸狀況一段時間 穿刺時注意不要意外地將靜脈血混到動脈血；排除動脈插管中死腔體積3-6倍的溶液 采樣后立即排除任何氣泡 采樣后立即充分混合血樣和肝素 如儲存不可避免，在室溫下不超過10分鐘， 0-4 °C 不超過30分鐘。如預(yù)計(jì)樣本的pO2 值較高，應(yīng)立即分析樣本上機(jī)前充分混合 排出注射器頂

17、端的數(shù)滴血，再送入分析儀輸入患者相關(guān)信息,注意事項(xiàng)小結(jié),動脈血?dú)獾睦斫?動脈血?dú)鈾z測的目的,評估肺泡通氣評估動脈氧供評估酸堿平衡,肺泡通氣,pCO2 和肺泡通氣量,實(shí)例： 老年女性，三天前因與心肺無關(guān)的疾病入院。病人焦慮，陳述氣短。聽診肺野清晰，輕度心動過速，呼吸頻率30/分。護(hù)士說病人‘每晚都這樣’。醫(yī)生診斷為‘過度通氣和焦慮’，給與抗焦慮藥物治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。病人為什么

18、會出現(xiàn)這樣的變化？,,pCO2 和肺泡通氣量,PaCO2 與呼吸頻率、深度和困難程度沒有特定的關(guān)系 臨床上不能根據(jù)呼吸頻率或深度來判斷通氣過度或通氣不足 PaCO2 是判斷通氣過度或通氣不足的唯一可靠指標(biāo),結(jié)論：,PaCO2 =58mmHg PaO2=62mmHg,pCO2 和肺泡通氣量,二氧化碳分壓方程式,每分鐘肺泡通氣量= 分鐘通氣量 –分鐘死腔氣量 分鐘死腔氣量 = 呼吸率 x 生理死腔氣量分鐘通氣量

19、 =呼吸頻率 x 潮氣量,每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳(ml/min) ×o.863二氧化碳分壓= ------------------------------------------------------------- 每分鐘肺泡通氣量(L/min),,,pCO2 和肺泡通氣量,判斷人體通氣狀態(tài)的唯一指標(biāo)是PaCO2通氣不足和通氣過度分別反映為高

20、和低的paCO2正常的二氧化碳分壓說明，在測量當(dāng)時肺泡通氣量與二氧化碳的產(chǎn)生是相匹配的。,pCO2 和肺泡通氣量,通氣不足導(dǎo)致高pCO2 的原因:肺泡通氣量不足 – 見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、呼吸肌無力或麻痹或其它限制呼吸頻率和深度的疾病 (嚴(yán)重肺纖維化、肥胖等)。死腔增加 –常見于嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，表淺呼吸、嚴(yán)重限制性損害 (如肺纖維化)。上述情況同時存在。通氣過度導(dǎo)致低pCO2 的原因: 呼吸興奮性增高：多見于焦慮、躁動等

21、呼吸機(jī)潮氣量過大,,動 脈 氧 合,動脈氧合狀態(tài),氧攝取- pO2(a),請問：動脈氧分壓 95、60、28mmHg那個正常？,氧攝取- pO2(a),pO2(a)是評估肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動脈氧分壓變低時,將危及對細(xì)胞的氧供,pO2 與肺泡氣方程,肺泡氣方程式平均肺泡氧分壓 = 吸入氣氧分壓 – (二氧化碳氧分壓/呼吸商）其中 吸入氣氧分壓 = 氧濃度× (大氣壓– 47),0.8 ( FIO

22、2 ＜60% ) 呼吸商 RQ = 1.0 ( FIO2 ＞60% )水蒸氣壓 = 47mmHg,,,P(A-a)O2,肺泡-動脈PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧氣從肺進(jìn)入到血液的情況 P(A-a)O2: 5-15mmHg 青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.21 15-25mmHg 老年人，

23、 FiO2=0.21 10-110mmHg 呼吸100%氧氣的個體,理想肺狀態(tài)PAO2=PaO2PAO2決定了PaO2的上限,P(A-a)O2,影響P(A-a)O2的生理原因：通氣-灌注比（V/Q）：指每分鐘進(jìn)入肺泡的氣體量與肺泡的毛細(xì)血管灌注量之比。在臨床低氧血癥中扮演重要角色。彌散障礙動靜脈混合,P(A-a)O2,案例 27歲女性急診室主訴胸痛

24、，胸片和體格檢查均正常，動脈血?dú)饨Y(jié)果如下：初步判斷：病毒性胸膜炎可能治療：止痛治療，回家休息計(jì)算P(A-a)O2=27mmHg,說明氧運(yùn)輸缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。,病例,結(jié)論：肺泡-動脈氧分壓差異常提示氧攝取障礙肺泡-動脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變肺泡-動脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索如果沒有大氣壓、氧濃度、二氧化碳分壓、和肺泡-動脈氧分壓差的信息無法正確評估動脈

25、氧分壓,氧合指數(shù),氧合指數(shù)?。?PaO2/FiO2 對于吸高濃度氧的危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)。PaO2/FIO2<300意味著氧交換嚴(yán)重缺陷PaO2/FIO2<200是診斷急性呼吸窘迫綜合征的標(biāo)準(zhǔn)之一,氧攝取- pO2(a),綜上，PaO2 值受以下因素的影響：大氣壓吸氧濃度動脈二氧化碳分壓肺泡－動脈氧分壓差,氧運(yùn)輸,動脈血的氧運(yùn)輸取決于,全血氧檢測的內(nèi)容,Hb總量或Hct血紅蛋白衍生物S

26、aO2,臨床問題,Hb或HCT 明顯低于實(shí)際值，造成不必要的紅細(xì)胞干預(yù)PaO2 ＞ 120mmHg , sPO2 ＞ 98%, SaO2 ＞ 98%/SaO2 ＜ 90%急診室昏迷患者， sPO2正常，PaO2 正常，SaO2 正常小學(xué)生呼吸困難急診就診， sPO2正常，PaO2 正常，SaO2 正常,Hct 、Hb,絕大多數(shù)POCT 設(shè)備的Hct 檢測原理使用電導(dǎo)法技術(shù)，根據(jù)通過血液的電流決定紅細(xì)胞壓積，當(dāng)血漿中的有形成

27、分（如紅細(xì)胞）增加時，電流將會降低，顯示紅細(xì)胞壓積升高因此電解質(zhì)、血漿蛋白濃度以及不導(dǎo)電分子的存在都會影響電流通過血漿的能力電導(dǎo)法的紅細(xì)胞壓積的準(zhǔn)確性受納鹽、蛋白濃度改變，血漿擴(kuò)容劑使用、抗凝劑的種類和數(shù)量以及白細(xì)胞增多的影響（這些所有情況都會在體外循環(huán)和術(shù)后ICU中出現(xiàn)和存在 ）,文獻(xiàn)摘錄,Steinfelder-Visscher和同事做了一個為期6個月88例病人的活體前瞻性研究，比較了電導(dǎo)法和庫爾特計(jì)數(shù)得出的紅細(xì)胞壓積值 ，電導(dǎo)

28、法檢測組中55個病例紅細(xì)胞壓積在20%以下 ，庫爾特計(jì)數(shù)法檢測時，這些病例中37例測得紅細(xì)胞壓積高于20% 結(jié)論，認(rèn)為低于輸血線的55例病人中的67% 不需要輸血,輸血的風(fēng)險,可能導(dǎo)致非故意的或過早的紅細(xì)胞干預(yù) 血型不匹配輸血相關(guān)的急性肺損傷（ＴＲＡＬＩ）輸血期間或輸血后幾小時內(nèi)發(fā)生的急性肺損傷急性呼吸窘迫和心源性肺水腫繼發(fā)于輸血的免疫抑制接受輸血者抗感染能力下降同種異體血比自體輸血感染發(fā)生率增加１．３－３．５倍,輸血的

29、風(fēng)險,Ｈｃｔ最低的病人心肌梗死和充血性心衰發(fā)生率最低Ｈｃｔ最低，病死率也最低在一項(xiàng)腎衰研究中，死亡率與輸血顯著相關(guān)盡管貧血對病人不利，努力去處理貧血可能會使病情變得更糟機(jī)械地設(shè)定某個Ｈｃｔ值作為輸血的適應(yīng)癥是不符合生理的。只有發(fā)生攜氧能力不足才輸入紅細(xì)胞治療，更為合理，需要評估病人的氧供和氧需輸血是根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和氧供和氧需的監(jiān)測結(jié)果來決定的,文獻(xiàn)摘錄,電導(dǎo)法測得的紅細(xì)胞壓積不應(yīng)該用在體外循環(huán)期間體外循環(huán)和心外科手術(shù)

30、術(shù)后，根據(jù)紅細(xì)胞壓積的低值判斷血液稀釋程度和是否輸血的唯一準(zhǔn)確、穩(wěn)定、可靠的方法是使用分光光度法,血紅蛋白類型,HHb –還原血紅蛋白O2Hb –氧合血紅蛋白,HbO2,HbO2,O2,O2,O2,O2,MetHb,COHb,COHb – 碳氧血紅蛋白MetHb – 高鐵血紅蛋白SHb – 硫化血紅蛋白,氧飽和度檢測,氧飽和度氧合的血紅蛋白分?jǐn)?shù),SaO2,影響ODC位置的因素,Correlation between

31、 pO2 and sO2,If sO2 = 90% thenpO2 = 29-137 mmHg (4 – 18 kPa)If pO2 = 60 mmHg (8 kPa) thensO2 = 70-99% Based on 10,079 blood samplessO2 does not correlate well to pO2Conclusion: Need information about p50 via me

32、asurement of MetHb and COHb,SaO2,,來源 吸入性CO中毒泄漏煤氣、廢氣、抽煙、火災(zāi)內(nèi)生性CO溶血、炎癥、涂料清除劑,碳氧血紅蛋白,,高鐵血紅蛋白,高鐵蛋白血癥原因：化學(xué): 硝酸苯, 亞硝酸和硝酸鹽外，尚有氯酸鹽、苯醌 類等化合物 藥物: 一氧化氮、硝酸甘油，硝普納、苯佐卡因，普魯卡因、利多卡因、安替比林、氯喹、氨苯砜、西沙比利、磺胺類藥物等。遺傳疾病,SaO2,,結(jié)論,全血氧檢測可以避免在

33、某些情況下，大部分血?dú)夥治鰞x檢測Hb總量的誤差全血氧檢測可以避免任何情況導(dǎo)致無效血紅蛋白增高對氧飽和度的影響,ctO2 –氧運(yùn)輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù),氧含量是評估氧運(yùn)輸能力的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)ctO2低時,會危及氧運(yùn)輸?shù)浇M織細(xì)胞,氧含量ctO2,氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧與物理溶解的氧的總和 98% 的氧由血紅蛋白運(yùn)輸 剩下的 2% 以氣體形式溶解在血液中,可用氧電極檢測，即氧分壓,,ctO2 =1.34× sO2 × c

34、tHb × (1 – FCOHb – FMetHb) + aO2 × pO2,ctO2 正常范圍 16-22 mL/dL,ctO2 影響因素,ctHb 血紅蛋白的濃度 FO2Hb 氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù) sO2 動脈氧飽和度 FCOHb & FMetHb 碳氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白,氧釋放,在毛細(xì)血管中,氧釋放取決于毛細(xì)血管與組織細(xì)胞間氧壓差,即壓差是氧釋放的主要力量約束力是血紅蛋白

35、-氧的結(jié)合力,p50 和 ODC,P50是氧飽和度50%時的氧分壓,反映血紅蛋白和氧的結(jié)合力不同因素影響ODC位置,P50說明曲線位置P50是氧釋放的關(guān)鍵參數(shù)正常范圍:25-29 mmHg,氧的釋放與 ODC,不同因素影響ODC位置,P50說明曲線位置,,P50減小,P50增大,,酸堿平衡,酸堿平衡,HCO3-、PaCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性

36、變化有一定限度,代償規(guī)律,原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在,結(jié) 論,病例,男性32歲，長期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛進(jìn)食。,是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？

37、對于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？,Bun 14mmol/l 血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶,Step 1,[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×10 / 4 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,是酸中毒還是堿中毒？pH ＞ 7.45 堿中毒pH ＜ 7.35

38、酸中毒pH = 7.25 ＜ 7.35 酸中毒,Step 3,原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了pH的變化方向 pH = 7.25 酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH 偏堿 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒,Step 4,代償情況如何？,Step 4,代償情況如何？,PaCO2 = 1.5 × 4 + 8 ± 2

39、 = 14 ± 2患者paco2 為 10mmHg ，超出預(yù)計(jì)代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒,,,Step 5 - AG,陰離子間隙（ AG ）：未測定陰離子（ UA ）與未測定陽離子（ UC ）之差根據(jù)電中和定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等 。Na++UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 132

40、– 82 – 4 = 46高AG代謝性酸中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,,,Step 6 - △AG,碳酸氫鹽間隙= △AG - △HCO3- = ( AG – 12 ) – ( 27 - HCO3- ) = Na – Cl – 39 正常值： -6 -- +6大于6，提示代謝性堿中毒小于-6，提示高氯性酸中毒碳酸氫鹽間隙= △AG

41、 - △HCO3- = 132 – 82 – 39 = 11,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,Step 7 – 臨床解釋,診斷：代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒臨床原因： 乙二醇中毒導(dǎo)致代謝性酸中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，呼吸過度代償。,電解質(zhì)意義,電解質(zhì)異常往往是酸

42、堿平衡紊亂最先出現(xiàn)的實(shí)驗(yàn)室跡象；用來計(jì)算陰離子間隙的電解質(zhì)如鈉離子、氯離子、碳酸氫根離子對于每個檢測血?dú)饣蛴兴釅A平衡紊亂的病人均應(yīng)檢測；沒有電解質(zhì)的資料不要解釋任何血?dú)鈹?shù)值；精確和準(zhǔn)確的電解質(zhì)檢測分析在重癥監(jiān)護(hù)病人中的治療是很關(guān)鍵的.要求血?dú)鈾z測時同步檢測電解質(zhì)對很多病人來說，要每3-6個小時，密切監(jiān)測電解質(zhì)值的相關(guān)變化。,《動脈血?dú)夥治?快速解讀》Lawrence Martin,Case (COPD),男性65歲，因中度呼吸

43、窘迫急診室就診。院外肺功能顯示顯著氣道阻塞和嚴(yán)重COPD，吸煙2包/天，幾天前因咳嗽和呼吸困難吸煙降為半包/天。查體：指端和唇發(fā)紺，雙側(cè)喘鳴，肺底散在濕羅音。R 30次/分，輔助呼吸肌呼吸。足部和腿部水腫，手輕微震顫。雖有呼吸窘迫，但反應(yīng)正常。胸片顯示膈平坦和COPD高通氣，沒有滲出。肺動脈高壓，無心肌缺血，sPO2 62%,動脈血?dú)馊缦拢?Question,低氧血癥最可能的解釋：右向左分流V-Q不平衡低通氣和V-Q不平衡低通氣

44、，V-Q不平衡和CO升高灌流阻塞和V-Q不平衡你認(rèn)為應(yīng)該：呼吸興奮劑，加碳酸氫鹽治療，吸入支氣管擴(kuò)張劑，皮質(zhì)激素，不需供氧面罩給氧（FIO2 小于或等于40%）面罩給氧達(dá)100%濃度插管機(jī)械通氣，無論FIO2，使PaO2大于60mmHg靜脈切開放血1個單位，面罩最大吸入給氧,Question,上一問題答案建立在：治療原發(fā)病是最重要的治療此區(qū)域ODC，小量PaO2的變化會導(dǎo)致SaO2較大的變化此區(qū)域ODC，高FIO2

45、 提升PaO2低氧血癥有生命危險，患者PaO2 必須盡可能快地升高血紅蛋白減少和氧供增加會提升整個氧運(yùn)輸患者最初好轉(zhuǎn)，6小時候興奮性下降，嗜睡，強(qiáng)刺激下有反應(yīng)。此時血?dú)馊缦拢河捎谏裰靖淖儯屯?、低氧血癥和酸中毒，患者需要機(jī)械通氣,Question,插管前患者酸堿狀態(tài)是：慢性呼吸性酸中毒后的急性呼吸性酸中毒加代謝性堿中毒慢性呼吸性酸中毒后的急性呼吸性酸中毒加代謝性酸中毒慢性呼吸性酸中毒加代謝性酸中毒慢性呼

46、吸性酸中毒加代謝性堿中毒不能確定患者機(jī)械通氣設(shè)置為：呼吸頻率 16次/分，潮氣量700ml，一小時時候血?dú)馊缦拢?Question,你認(rèn)為應(yīng)該：靜脈給與50mEq/L 碳酸氫鹽，復(fù)查血?dú)馓岣逨IO2到60%提高潮氣量到900ml提高呼吸頻率到20次/分不改變通氣設(shè)置 在給與利尿劑、皮質(zhì)激素、抗生素和胸部理療后幾天，臨床癥狀改善。入院第三天，喘鳴減輕，神志好轉(zhuǎn)。通過手勢希望拔管。隨后通氣裝置調(diào)整為間斷指令（LMV)模式，潮

47、氣量700ml，自發(fā)性呼吸頻率為10次/分，整個呼吸頻率為16次/分，F(xiàn)IO2 為28%，此時血?dú)馊缦拢?Question,你認(rèn)為應(yīng)該：拔管維持相同F(xiàn)IO26小時候復(fù)查血?dú)?，如果沒有惡化維持相同F(xiàn)IO2氣管插管不拔除但是不應(yīng)用，讓患者通過插管自主呼吸，幾小時后復(fù)查血?dú)猓绻麤]有惡化則拔管移走氧氣但不拔管，如果PaO2保持正常則拔管下調(diào)LMV保持相同F(xiàn)IO2上一問題答案建立在：插管有很多并發(fā)癥，應(yīng)盡快拔管血?dú)夥从程囟〞r期患

48、者的氣體交換，變化較快，但是維持相對穩(wěn)定是必需的如果患者能通過插管呼吸，拔出后也應(yīng)該能呼吸患者將在室內(nèi)呼吸，因此，必須確定拔管后血?dú)馐沁m當(dāng)?shù)幕緱l件是氣體交換和不拔管時血?dú)庹＃@樣拔管后不需要輔助通氣,Question,你最希望知道下列哪些情況？胸片P50碳氧血紅蛋白濃度血清鉀血清鈣患者好轉(zhuǎn)出院，他的臨床癥狀最好時，室內(nèi)條件下動脈血?dú)庾羁赡艿氖牵?Case,女性21歲，憋氣、呼吸困難6小時急診就診；既往有哮喘住院