酸堿平衡紊亂與血氣分析新

1、,血氣分析:是指對血液中的氣體進(jìn)行分析， 主要是對血液中的O2和CO2進(jìn)行分析,是當(dāng)今臨 床上不可缺少的一項檢查,,,,,(二)酸堿的調(diào)節(jié),1、血液緩沖作用 緩沖系統(tǒng)：由弱酸及共軛堿組成,,五種中最重要的是H2CO3/HCO3- ①占53% ② 可調(diào)節(jié)性(開放性):HCO3-/H2CO3≈20/1，pH 7.40 但對揮發(fā)酸不能緩沖,,2.

2、肺的調(diào)節(jié)H2CO3↑ CO2透過血→中樞H+↑→刺激呼PaCO2↑ 腦屏障 吸中樞 呼吸 中樞⊕↑

3、 CO2 刺激外周化學(xué)感受器 主A體 呼吸 頸A體

4、 深快 (PaO2↓,pH↓亦可刺激) PaCO2↓

5、 H2CO2↓ 3.腎的調(diào)節(jié)：排酸保堿1) 泌H+，回收HCO3¯：（H+ ↑激活碳酸酐酶）2) 泌H+、泌NH3排NH4+，回收HCO3¯：3）泌H+可滴定酸排出，回收HCO3ˉ：HPO42- →H2PO4ˉ：,,,,,,,,反射性,在堿中毒時也可通過β-潤細(xì)胞排HCO3ˉ保H+方式進(jìn)行調(diào)節(jié),,4. 組織細(xì)胞對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用

6、 ( Role of cell)離子交換： H+ K+和Cl- HCO3-的交換,,,,K+,H+,,,↑,K+,↑,pH,↓,高鉀血癥,酸中毒,,簡化,,非常重要： （一）定酸、堿中毒 （二）定呼吸性、代謝性 （三）定代償性、失代償性 （四）定單純性、混合性 （五）血氣指標(biāo)的基礎(chǔ) 1、總的指標(biāo)

7、 pH、[H+] 2、呼吸性指標(biāo) PaCO2 3、代謝性指標(biāo) SB、AB、BB、BE…… 4、與電解質(zhì)有關(guān)指標(biāo) AG,,三、常用指標(biāo)及意義 （一）pH值和[H+] [H+]太低，不便，常用pH 定義：H+濃度的負(fù)對數(shù) 正常值與意義 （極限）6.8←…← 7.35-7.45

8、 →…→7.8（極限） 酸中毒 7.40 堿中毒 正常 pH值在正常范圍　　　　　　　 ?正常人　　　　　　　 ?代償性酸堿紊亂　　　　　　　 ?混合

9、性酸堿紊亂,,,,（二）PaCO2 （動脈血CO2分壓） 定義：血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力 正常值與意義： 通氣過度 （4.39-6.25Kpa） 通氣障礙 CO2排出↑ 35-45mmHg 　 CO2潴留 呼堿

10、 　 40mmHg 　　 呼酸 （或代酸代償） (5.32KPa) 　 （或代堿代償）,,,,,,（三）代謝性指標(biāo)：SB、AB、BB、BE　 S.B.：標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：（standard bicarbonate）　 全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（37-38℃，Hb100%氧合，

11、 PaCO240mmHg）所測得血漿中HCO3－含量　A.B.：實際碳酸氫鹽（actual bicarbonate）　 指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實際的條件下所測得血漿 HCO3－含量　正常值和意義

12、 22-27mmol/L 代酸 24mmol/L 代堿 正常 正常AB=SB AB↑ AB>SB 呼酸（或代堿代償） 　　

13、 AB↓ AB<SB 呼堿（或代酸代償）,,,,,,,,正常值：12±2 mEq/L 意 義：AG↓：意義不大 AG↑ （1）區(qū)分代酸類型：

14、 AG正常型、AG↑型 （2）幫助診斷: AG > 16→ AG↑代酸,,四、單純型酸堿平衡紊亂 4種(一)代謝性酸中毒： HCO3-↓ ↓

15、 PaCO2 ↓1.概念 ; 由于酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3-丟 失過多引起酸中毒。2. 原因、發(fā)?。核岫鄩A少 （1）AG↑型： 特點：①血漿固定酸↑;②AG↑ ③血氯正常 ①固定酸生成↑ 乳酸酸中毒：失血性及感染性休克導(dǎo)致 急性循環(huán)衰竭、組織缺血缺氧

16、 酮癥酸中毒：糖尿病 酸多 ②固定酸排出↓：急、慢性腎衰 ③固定酸攝入↑：大量服用阿司匹林,,pH ↓∝,,（2）AG正常型: 特點：①HCO3-丟失或消耗↑或稀釋 ②AG正常

17、 ③血氯↑ ①消化道丟失HCO3-↑：腹瀉 腸瘺 ②腎丟失HCO3-↑：泌H+↓， 回收HCO3-↓ 腎功能不全、腎小管酸中毒、 堿少 使用乙酰唑胺 ③含氯成酸性藥物攝入↑：

18、 NH4Cl 消耗HCO3- ④血液稀釋:如大量輸入生理鹽水 引起釋稀釋性代謝性酸中毒,,,(2)CNS：表現(xiàn)（－）: 嗜睡、昏迷；嚴(yán)重時，呼吸 中樞、血管中樞麻痹→死亡 機(jī)制： ①γ-氨基丁酸↑； ②H+↑，腦C氧化磷酸化（－）ATP↓ (3)骨骼系統(tǒng)改變:腎性骨病,見于慢性代

19、酸(腎衰)（4）呼吸系統(tǒng)：加深加快,,5.防治原則：,去掉病因: 治療的首位,對輕的只要去掉 病因常可自行糾正合理補(bǔ)堿：根據(jù)酸中毒嚴(yán)重程度，補(bǔ)給5%NaHCO3 首次劑量可100~250ml不等,邊治療邊觀察 防止糾酸后低鉀、低鈣,,1.概念. 體內(nèi)H+丟失或HCO3-增多所引起的堿中毒。

20、 HCO3-↑↑ PaCO2↑ 2、原因、發(fā)病：酸少堿多（1）H+丟失↑ 失H+→腸道HCO3 -未中和入血 ①經(jīng)胃丟失: 失Cl-→腎Cl - -HCO3 -交換↓

21、 (血漿HCO3 - ↑) 失水→有效循環(huán)血量↓→ADS↑ 失K+→細(xì)胞內(nèi)K+外移，細(xì)胞外H+內(nèi)移,（二）代謝性堿中毒,,,,,,,,,pH ↑ ∝,,②經(jīng)腎丟失：ADS↑ 長期用利尿藥→低氯性堿中毒: 呋塞米 (速尿)（2）H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 低鉀血癥

22、 細(xì)胞 血液 腎小管上皮細(xì)胞 尿液 K+ H+ K+↓ K+ N

23、a+ 尿中H+↑ H+ H+ HCO3ˉ ①H+↓；②NaHCO3↑

24、 反常性酸性尿 低鉀性堿中毒（3）堿性物質(zhì)攝入或輸入↑ NaHCO3 輸入庫存血：檸檬酸鹽 代謝 HCO3ˉ (4)脫水:濃縮性堿中毒,,,,,,,,,,,,,3、機(jī)體代償調(diào)節(jié) : 主要靠肺的調(diào)節(jié)：向20:1靠近。

25、 H+↓→呼吸中樞（—）→通氣↓→代償性PaCO2↑ 血氣特點：HCO3↑、AB、SB、BB均↑、 AB>SB、BE正值↑、 失代償時pH↑ 4、對機(jī)體的影響(臨床表現(xiàn) ) （1）CNS：興奮性↑：煩躁不安、精神錯亂；

26、 機(jī)制：γ-氨基丁酸↓ （2）Hb氧離曲線左移,導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧。 （3）血漿游離Ca2+↓：N-肌肉興奮性↑→手足抽搐 OHˉ Ca2++血漿蛋白 結(jié)合鈣

27、 H+ （4）低鉀血癥,,,5.治則：去掉病因 鹽水反應(yīng)性堿中毒：NaCl（生理鹽水） KCl；CaCl2 機(jī)制 :(1）擴(kuò)充細(xì)胞與外液，消除濃縮性堿中毒

28、 （2）補(bǔ)充CL- ，使過多的HCO3-從尿排出 （3）遠(yuǎn)曲小管中CL- ↑ ，集合管排HCO3- ↑ 鹽水抵抗性堿中毒： 碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺 ADS拮抗劑：螺內(nèi)脂 必要時可補(bǔ)充鹽酸精氨酸: 既可補(bǔ)充Cl-，

29、 又可中和過多的HCO3-。,,（三）呼吸性酸中毒,1.概念 指肺泡通氣障礙及換氣功能減弱，不能充分排出 CO2 或者吸入CO2過多以致PaCO2增高引起的酸中毒。 2、原因: (1) CO2排出↓： 外呼吸通氣障礙： 呼吸中樞（一）、呼

30、吸肌（一）、 呼吸道阻塞、胸廓病變、肺部疾病、 人工呼吸機(jī)使用不當(dāng) (2)CO2吸入↑ 3、機(jī)體代償: 主要靠腎：泌H+、泌NH3↑?；厥誋CO3-↑。 向20:1靠近 急性：靠細(xì)胞與細(xì)胞內(nèi)緩沖,但常失代償

31、 血氣特點(慢性型) ：PaCO2↑↑，AB.SB.BB代償性↑， AB>SB BE正值↑，失代償時pH↓,,,4、對機(jī)體影響：同代酸，更嚴(yán)重： ①CO2直接擴(kuò)張血管 ②CNS：

32、“CO2麻醉”、肺性腦病5、防治原則：去掉病因 主要改善通氣，一般不需要補(bǔ)堿， ∵ BE正值↑ 通氣功能改善前不能補(bǔ)堿；改善后可慎補(bǔ)堿。,,（四）呼吸性堿中毒1.概念 血漿中H2C O3原發(fā)性↓而導(dǎo)致pH↑所致的堿中毒 HCO3¯ ↓

33、 H2CO3 ↓ ↓ 2.原因、發(fā)?。和膺^度，CO2排出↑ （1）低氧血癥 （2）呼吸中樞⊕↑：癔病、高熱、水楊酸刺激 （3）肺疾患：如間質(zhì)性肺炎， 機(jī)制：①低氧血癥；　　　　　　　　　　　 ②牽張感受器⊕↑ （4）人工呼吸機(jī)使用不當(dāng),pH ↑ ∝,,3、代

34、償調(diào)節(jié)： 主要靠腎調(diào)節(jié)：向20:1靠近。 急性型：靠細(xì)胞與細(xì)胞內(nèi)緩沖,但多失代償 慢性型：泌H+↓，回收HCO3-↓ 血氣特點：PaCO2↓↓，AB、SB、BB均繼發(fā)

35、 性↓，AB<SB BE負(fù)值↑，失代償pH↑ 4、對機(jī)體影響：同代堿; 且PaCO2↓→腦血管收縮→腦血流↓→ CNS癥狀更嚴(yán)重,,,5、防治原則： 去掉病因；鎮(zhèn)靜劑 吸入5%CO2的混合氣體

36、 或5% CO2的氧氣 或 用紙袋罩住口鼻,,五、混合型酸堿平衡紊亂,（一）概念：指同一患者同時有二種或三種單純酸堿平 衡紊亂 類型的狀況，均為失代償性,,,（二）常見類型判 斷 各型混合性酸堿紊亂的特點 類型

37、 原因舉例 原發(fā)性變化 PH 診斷 　　 HCO3- PaCO2雙重 呼酸+代酸　肺心病+缺O(jiān)2 　 ↓　　　 ↑　　　　↓↓　　　　　　　　　　　　　

38、　　　　　　　　　　　　　 代償性預(yù)測公式 呼堿+代堿　高熱+嘔吐　　 ↑　　　 ↓　　　　↑↑ 呼酸+代堿 肺心病+濫 ↑ ↑ 不定 酸堿圖 用HCO3ˉ 呼堿+代酸 糖尿病+高熱 ↓

39、 ↓ 不定 代酸+代堿 糖尿病+嘔吐 不定 不定 不定 △AG>△HCO3-三重 呼酸+代酸+代堿 不定 ↑ 不定

40、 三步驟 呼堿+代酸+代堿 不定 ↓ 不定,,,,,,,肺心病+缺O(jiān)2+嘔吐腎衰+高熱+嘔吐,,,,,,,,Respiratory ac

41、idosis 代償預(yù)測公式：△HCO3ˉ=0.35×△PaCO2±3 預(yù)測HCO3 ˉ =24+0.35×（實際PaCO2 - 40）±3例2.1 某肺心病患者 31↑ 60↑↑ 預(yù)測HCO3 ˉ =24+0.35×(60-40) &

42、#177;3 =24+0.35×20±3=31±3=28~34例2.2 某肺心病患者補(bǔ)堿后 40↑↑ 67↑↑ 預(yù)測HCO3 ˉ =24+0.35×(67-40) ±3

43、 =33.45±3=30.45~36.45例2.3 某肺心病患者 20↓ 50↑↑ 預(yù)測HCO3 ˉ =24+0.35×(50-40) ±3 =27.5±3=24.5~30.5,pH 7.34,pH 7.

44、40,pH 7.22,,代堿合并高AG代酸 例 某尿毒癥患者劇烈嘔吐 pH 7.42, PaCO2 44mmHg , HCO3- 22mmol/L, Na+ 140 mmol/L k+ 3.5 mmol/L Cl- 100 mmol/L AG = 140-(22+100) = 18 mmol/L →

45、代酸 ?AG = 18-12 = 6 mmol/L, ?HCO3- = 24-22 =2 mmol/L ?AG﹥ ?HCO3- →代堿 故該病例為AG?型代酸＋代堿 若不看AG, ?AG﹥ ?HCO3-很可能判斷為無酸堿失衡,,,三重型酸堿紊亂診斷步驟：,① 根據(jù)原發(fā)病因診斷呼酸或呼堿② 根據(jù)AG定AG↑代酸③ 根據(jù)潛在HCO3->預(yù)計HCO3-定代堿

46、 潛在HCO3-=實測值+△AG （未被固定酸中和前實際HCO3-值） 預(yù)計HCO3-：按呼酸或呼堿代償公式計算,,肺心?。?Na+ 140 mmol/L K+ 4.5 mmol/L Cl- 75 mmol/L PaCO2 78mmHg HCO3- 36mmol/L

47、 pH 7.45 ① 肺心病PaCO278 mmHg →呼酸 ② AG=29 → AG↑代酸 ③ 潛在HCO3- > 預(yù)計HCO3- →合并代堿 △AG+實測HCO3- 24+0.35△PaCO2±3 17+36=53 24+13.3±

48、;3 =34.3~40.3,,肺心病+人工通氣： Na+ 140 mmol/L ，K+ 3.2 mmol/L ，Cl- 98 mmol/L PaCO228mmHg ，HCO3-20mmol/L ，pH 7.67 ① 人工通氣，PaCO228mmHg →呼堿 ② AG=22

49、 → AG↑代酸 ③ 潛在HCO3- > 預(yù)計HCO3- →代堿 △AG+實測HCO3- 預(yù)計HCO3- 24-0.5△PaCO2±2.5 10+20=30 24-6±2.5

50、 =15.5~20.5 若忽視AG和潛在HCO3- ，誤診為單純呼堿,,（三）混合性酸堿失衡的治療1.積極治療原發(fā)病 如處理COPD 、糖尿病、休克、缺O(jiān)2等。 特別注意保護(hù)肺、腎。2.同時糾正二種或三種原發(fā)性酸堿失衡 注意：伴有呼酸，主要改善通氣，原則上不 補(bǔ)堿，否則反而增加CO2潴留，只有 ph<7.

51、20時,一次補(bǔ)5%HCO3- 40~60ml.3.維持pH在相對正常范圍內(nèi),,（1）補(bǔ)堿的原則 當(dāng)pH 7.64，死亡率 90%。,,4.同時糾正電解質(zhì)紊亂 特別注意低Na+，低K+ 補(bǔ)Na＋：生理鹽水， 補(bǔ)K+:500ml尿量/d以上，KCl 3~6g/d 見尿補(bǔ)鉀，多尿多補(bǔ)， 少尿少補(bǔ)，無

52、尿不補(bǔ)。5.糾正低氧血癥 危重病人并發(fā)混合性酸堿失衡時， 常有低氧血癥。,,六、臨床應(yīng)用 判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法： 五看法 ——如何分析酸堿紊亂病例,,,（一）一看pH定酸堿 pH ↑ 堿中毒； pH ↓酸中毒； pH正常：三種（二）二看原發(fā)因素定代、呼 根據(jù)病史、或找出直接引起pH變化因

53、素， 確定原發(fā)性因素 原發(fā)性HCO3-↑或↓為代謝性； 原發(fā)性PaCO2↑或↓為呼吸性 若確定有困難，可看HCO3-、 PaCO2 變化率： 變化大的為原發(fā)因素,,,（三）三看繼發(fā)性變化定單、混 注意方向、幅度

54、相反：混合性方向 幅度在一定范圍（代償公式算）：單純性 相同: 幅度不在一定范圍 超過：混合性 不足* *不足 急

55、性：單純性（代償時間不足） 慢性：混合性（有充分時間代償） 注意：AG↑代酸+代堿 ?AG>?HCO3-

56、 ,,,,,,潛在HCO3-,,,(四)四看AG,潛在HCO3-定二、三重 定二重：AG>16,代酸； 如肺心病+腹瀉：pH7.28 , PaCO286.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸 定三重：

57、① 原發(fā)性變化，定呼酸或呼堿 ② AG↑，定AG↑型代酸， ③ 潛在HCO3->預(yù)測HCO3-定代堿,,（五）五看癥狀、體征和實驗室檢 查,驗證診斷準(zhǔn)確性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌張力↓、腱反射↓、 ＢＰ偏低，血清k+↑… 堿中毒：躁動、抽搐、腦功能障礙、血清

58、 k+↓、血清 Cl-↓…,,七、核實測定結(jié)果的可靠性,方法一：根據(jù)kassier方程式來判斷 P aCO2 = 24 HCO

59、3-,,,若 AG , HCO3-=實測值+△AG,↑,,pH 7.35, HCO3- 40mmol/L PCO2 60mmHg 判斷：ph7.35,對應(yīng)[H+]=45nmol/L 60 代入公式：45≠24 40 結(jié)果：測定結(jié)果有誤。

60、 若使用全自動血氣分析儀，一般不會有誤差。,,,核實測定結(jié)果方法二：,,八、血氣分析操作的注意事項,1.采血：部位以橈A、肱A、股A三處為主；以橈動脈為首選部位 ①淺表易觸及 ② 周圍無大靜脈、無神經(jīng) ③有良好的尺動脈作側(cè)支循環(huán)針頭：選大小合適注射器用1000u/ml(1mg/1ml)肝素濕化進(jìn)針方向與血管平行；一針見血，

61、血液自 動流入，不要用力抽，要求無氣泡。采血后壓2分鐘。,,2.必須隔絕空氣。否則AB不準(zhǔn)確，pH↑、 PaCO2↓、PaO2↑或↓ 。原因是因空氣中PO2高于PaO2（若吸高濃度O2則相反）空氣中PCO2低于PaCO23.病人安靜狀態(tài)。若緊張，通氣過度， PaCO2↓ PaO2↑ ， pH ↑或↓4.采

62、血后不宜久放。放4℃冰箱中，2h內(nèi)影響不大。 但切勿接觸冰塊，否則導(dǎo)致溶血以及Hb與O2親 和力↑ ↑，導(dǎo)致人為性的低氧血癥。,,在室溫放久會使　 pH ↓、 PaO2 ↓ 　37 ℃ 10分鐘 pH下降0.0125℃ 10分鐘 pH下降0.005 4℃ 60分鐘 pH下降0.0137℃ 1分鐘 PaO2下降4mmHg4℃ 60分鐘

63、　　PaO2變化不大,,5.填寫申請表要寫明病史、診斷、用藥情況以 及Hb含量（老機(jī)器）。特別要寫明輸入O2 濃度、患者體溫?！　　∥鯘舛取　　　　?PaO2 （mmHg）　　　吸入空氣　　　　　　100 30% 150 40% 200 50％ 250 100％

64、 500,,,,體溫↑: ①基礎(chǔ)代謝↑ ② 呼吸加深加快 ③ 氣體分子運動↑ ，氣體分壓↑ ， 即體積一定時，壓力與溫度成正比。6.了解病人基礎(chǔ)酸堿、血氣值， 多次復(fù)查，動態(tài)觀察，“一次不夠”。7.儀器校正，24h開機(jī)；若停機(jī)，用前預(yù)熱1h. 測