水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院熊暢,2,體液容量及分布,體 液水+溶質(zhì)約占體重60% 分 為：細(xì)胞內(nèi)液（ICF）細(xì)胞外液（ECF）,?細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié),體內(nèi)液體交換,體液的電解質(zhì)成分,電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細(xì)胞外液中陽(yáng)離子以Na+為主，其次為Ca2+ 陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子,體內(nèi)液體交換,?血漿與細(xì)

2、胞間液的交換調(diào)節(jié),,體液的滲透壓,決定水通過生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目,正常血漿滲透壓（mOsm/l）=2×［Na+（mmol/l）＋K+（mmol/l）］＋BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18,正常值 ：280~310 mOsm/L,水的攝入與排出,水平衡調(diào)節(jié)方式,下丘腦-垂體后葉— 抗利尿激素：滲透壓腎臟—血管緊張素—醛固酮： 血容

3、量,脫 水,定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過體重2%以上時(shí)稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水,,口渴強(qiáng)烈,晚/重：循環(huán)衰竭,細(xì)胞外液,血 漿,細(xì)胞內(nèi)液,,體液量,滲透壓,血漿,細(xì)胞外液,細(xì) 胞 內(nèi) 液,早/輕：ADH↑,CNS功能障礙 （腦出血）,脫水熱,晚/重：醛固酮↑,高滲性脫水,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)：

4、細(xì)胞內(nèi)脫水,高滲性脫水的臨床表現(xiàn),輕度失水(體重的2-3%)：　口發(fā)渴　尿量少　　　　　　　　 　　　　　　飲水多中度失水(體重的4-6%)：　口渴重　咽下難　　　　　　　　　　　　　　　心率快　皮膚干　　　　　　　　　　　　　　工效低重度失水(體重的7%以上)：躁譫幻　脫水熱　　　　　　　　　　　　　　可昏迷　休克現(xiàn)　　　　　　　　　　　　腎衰竭,高滲性失水臨床表現(xiàn),,,,血漿,,,,組織間液,細(xì)胞內(nèi)液,,

5、,,,,高滲性脫水的診斷,病史：臨床表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查： 1，尿鈉升高 2，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高 4，血清鈉升高 ＞145 mmol/L　　　　　　5，血漿滲透壓＞310 mOsm/L,,治療原則：1）防治原發(fā)病；2）補(bǔ)水

6、為主，補(bǔ)鈉為輔，補(bǔ)液以5%~10%葡萄糖為主，適量補(bǔ)Na+ (先糖后鹽)。,高滲性脫水,適當(dāng)補(bǔ)K+,體液量,滲透壓,血漿,細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液,血漿,細(xì)胞 外液,細(xì)胞內(nèi)液,,,,腦細(xì)胞水腫,循環(huán)衰竭,脫水貌,尿 少尿鈉少,,低滲性脫水,,,臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外脫水,低滲性脫水（缺鈉性低鈉血癥）,嘔吐、腹瀉、胃腸引流、大量出汗、大面積燒傷……只補(bǔ)水分，忽視鈉補(bǔ)充,,鈉丟失＞ H2O丟失

7、細(xì)胞外液呈低滲,及時(shí)給予生理鹽水補(bǔ)充血容量，糾正低鈉和低氯的低滲狀態(tài),,原因,概念,治療,低滲性失水的臨床表現(xiàn),輕度(血漿鈉130mmol/l左右）：乏、少、渴、　　　　　　　　　　　　　　　 暈、尿鈉低中度(血漿鈉120mmol/l左右）：惡心吐、肌肉痛、 手足麻、靜脈陷、

8、 血壓低、尿鈉無重度(血漿鈉110mmol/l左右）：休克、木僵、昏迷,,血漿,,,,組織間液,細(xì)胞內(nèi)液,,,,,,低滲性失水臨床表現(xiàn)的解釋,低滲性失水的診斷,病史臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查：1 血鈉20:1(正常10：1),,治療原則1）防治原發(fā)病2）合理補(bǔ)液 可補(bǔ)充等滲透液嚴(yán)重時(shí)補(bǔ)充高滲液。嚴(yán)重時(shí)搶救休克,低滲性脫水,等滲性失水,等滲性失水的

9、診斷,診斷：1，病史：2，臨床表現(xiàn)：3，實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉、血漿滲透壓正常； 尿比重升高，血液濃縮,治療原則(1) 防治原發(fā)病(2) 合理輸液。補(bǔ)充等滲溶液為主，輕者口服等滲鹽水；重者以靜滴生理鹽水為主，適量輸以5%~10%的葡萄糖液(先鹽后糖),等滲性脫水,補(bǔ)液方法,途徑：口服或鼻飼，中重度失水者靜脈。速度：先快后慢。注意： 1 監(jiān)測(cè)出入量、電解質(zhì)、酸堿度、

10、生命體征　　　 2 見尿補(bǔ)鉀（尿量＞30ml/h） 3 糾正酸堿平衡,不同類型脫水的比較,①補(bǔ)液,⑴補(bǔ)多少第一天=日需量+1/2已失量第二天=日需量+1/2已失量+日失量①生理需要量:一般成人生理需水為2000~2500ml/d；小兒50~150ml/kg，年齡和體重愈小需要量愈大。,②累積損失量(已失量):,等滲性脫水按缺水程度高滲性脫水可按比例或按血鈉計(jì)算:補(bǔ)液量=(血鈉

11、測(cè)定值－142)mmol/L×kg×常數(shù)(男4，女3，嬰兒5)低滲性脫水須補(bǔ)鈉，鈉鹽需要量(mmol)=(142－血鈉測(cè)定值)×kg×0.2(氯化鈉1g相當(dāng)于Na+17mmol)。另外，燒傷補(bǔ)液量=(Ⅱ＋Ⅲ)×kg×1.5。,③額外丟失量,額外丟失量(繼續(xù)損失量，又叫日失量):指前一日因嘔吐、胃腸吸引、體腔引流、氣管切開(1000ml)、大量出汗(濕透襯衣褲時(shí)約1000ml

12、，體溫38℃以上，每升高1℃，從皮膚丟失3~5ml/kg)、腹腔暴露: 增加 0.5L/2-3h等額外丟失的體液量。可通過查護(hù)理記錄出入量表得知。④當(dāng)尿量40ml/h以上時(shí)可補(bǔ)鉀3~6g。,⑵原則上缺什么補(bǔ)什么,高滲性脫水首選5%GS，等滲性脫水首選等滲鹽水或平衡鹽溶液，低滲性脫水應(yīng)補(bǔ)充高滲鹽水3~5%NaCI…常用制劑:,⑶怎樣補(bǔ),原則“三先三后，兩早一防”。 先 快 后 慢，先 鹽 后 糖，先 晶 后 膠，交 替 輸 注，

13、糾 酸 補(bǔ) 堿，尿 暢 補(bǔ) 鉀，酌 情 調(diào) 整，早 期 堿 化，早 期 利 尿，預(yù)防并發(fā)癥。,⑷ 療效觀察,記錄液體出入量保持輸液通暢觀察治療反應(yīng):精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)脫水征象糾正生命體征平穩(wěn)輔助檢查正常:尿量、尿比重、血常規(guī)、血生化、肝腎功、心電圖、CVP、心肺監(jiān)測(cè)、輸液反應(yīng)。,舉例,一男性病人，30歲，體重50kg。因腹痛、嘔吐3天，診斷為急機(jī)械性腸梗阻入院。體檢:精神萎靡，眼眶輕度下陷，口唇干燥，皮膚彈性稍差，雙頰

14、潮紅，呼吸深快。實(shí)驗(yàn)室檢查:紅細(xì)胞5.5×1012/L，HCO3ˉ12mmol/L，尿呈酸性。入院后胃腸吸引抽出消化液1000ml。該病人第一日補(bǔ)液總量？液體種類？,病人 補(bǔ)液總量計(jì)算：,1.日需量 為2000ml，其中5%GNS400ml，5~10%GS1600ml。2.已失量 病人呈中度脫水，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，該病人系等滲性脫水。故巳丟失量約占體重4%，即2000ml。用等滲鹽水或平衡鹽溶液補(bǔ)充。脫水宜逐漸糾正

15、，當(dāng)日先輸一半。3.日失量 病人入院后，胃腸吸引抽出消化液1000ml ，可用5%GNS1000ml補(bǔ)充。,因此，該病人入院后第一日補(bǔ)液總量為1＋2＝3000ml。其中等滲鹽水約為1400ml，5~10%葡萄糖液約1600ml。第二天總量4000ml，鹽水2400ml，糖水1600ml,病人有酸中毒，需5%碳酸氫鈉量為（24－12）×50×0.4÷0.6＝400(ml)，第1日先補(bǔ)給一半，約200ml

16、。碳酸氫鈉系含鈉溶液，輸入時(shí)應(yīng)相應(yīng)減去等滲鹽水的用量。上述液體全部在24小時(shí)內(nèi)輸完。應(yīng)先輸含鈉溶液1000ml，隨后間隔輸以葡萄糖液。開始6~8小時(shí)，可輸入總量的1/2，其余以均勻速度在另外16小時(shí)內(nèi)輸完。待尿量每小時(shí)40ml以上時(shí)，可補(bǔ)給10%KCl 30ml，加入靜脈輸液中，緩慢滴入。,體內(nèi)鉀 (50mmol/Kg體重),細(xì)胞外 2%,血清鉀（3.5-5.5mmol/L）,細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L),,鉀代謝—鉀的含

17、量及體內(nèi)分布,鉀代謝—腎臟調(diào)節(jié),腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%～95%）,分泌鉀,,主細(xì)胞,,血K+,,,血Na+,Na+,K+,,,,K+,Na+,,Na-K 泵活性,膜對(duì)鉀的通透性,鉀的電化學(xué)梯度,,閏細(xì)胞,,,,,K+,H+,H+,K+,重 吸 收,,,,H+,,K+,,,,Na+,K+,H+（－）,醛固酮 排鉀 K+增加 排鉀

18、遠(yuǎn)曲小管尿流速 酸堿平衡 排鉀,遠(yuǎn)曲小管和集合管：,低鉀血癥,低鉀血癥的主要原因有：鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常，常見細(xì)胞外液稀釋，某些藥物能促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)臨床上缺鎂常伴同缺鉀,定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度﹤3.5mmol/L，一般﹤3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀,低鉀血癥,臨床表現(xiàn)低血鉀的臨

19、床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)血鉀濃度﹤3mmol/L可能引起肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退嚴(yán)重低鉀最大危險(xiǎn)是發(fā)生心臟性猝死,低鉀與高鉀血癥對(duì)心肌動(dòng)作電位影響及心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系,低鉀血癥治療,補(bǔ)鉀應(yīng)注意：見尿補(bǔ)鉀輕度低鉀盡量采用口服途徑外周靜脈補(bǔ)氯化鉀<0.3%嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應(yīng)該盡早靜

20、脈補(bǔ)鉀 補(bǔ)鉀速度：氯化鉀 ＜40mmol/h補(bǔ)鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀,血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100～400mmol/L,高鉀血癥,定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.5mmol/L， 一般高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn),高鉀血癥的原因 腎臟功能障礙導(dǎo)致排鉀過低 代謝性酸中毒 橫紋肌溶解 限制腎臟排鉀的藥物高鉀血癥臨床表現(xiàn) 高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀 進(jìn)行性高

21、鉀血癥的心電圖變化呈動(dòng)態(tài)性當(dāng)血鉀＞5.5mmol/L時(shí)ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對(duì)稱“T”波峰血鉀＞6.5mmol/L時(shí)則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長(zhǎng)和“P”波消失血鉀濃度進(jìn)一步升高可導(dǎo)致QRS波異常、心室顫動(dòng)或室性停搏,高鉀血癥治療,輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)減少鉀的攝入停用保鉀利尿劑、β受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）加用袢

22、利尿劑增加鉀排泄嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6mmol/L）應(yīng)考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣 胰島素+50%葡萄糖滴注吸入大劑量β2受體激動(dòng)劑碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效 在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時(shí),血鉀＞5.0mmol/L即應(yīng)開始排鉀治療,鈣代謝異常,低鈣：2.75mmol/L表現(xiàn)為便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治療以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎臟排泄為原則,鎂代謝異常,低Mg2+1.25mmol/L

23、 中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌肉軟弱無力，應(yīng)用Ca2+劑對(duì)抗,磷代謝異常,低磷：1.62mmol/L 低鈣表現(xiàn)為主,酸堿平衡失調(diào),酸堿度PH 和 [H+] PH = - lg [ H + ] 酸的電離常數(shù)Ka = [H +][A -]/[HA] 愈大愈酸 PH= - lg[ Ka [HA] ] = - lg Ka + [- lg

24、 ] = pKa + lg [A-] （henderson-hassalbach方程式） 動(dòng)脈血PH = pKa + lg [HCO3-] ，[H2CO3] = α PaCO2（henry定律） =6.1+ lg 24

25、 = 7.4( 7.35 ～ 7.45 ) H+ ：45 ～35mmol/L,,[A -],,[HA],[A - ],,[HA],,[H2CO3],,[0.03 × 40],意義：1）PH＞7.45，堿血癥；PH＜7.35，酸血癥 不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡

26、 2）HCO3-/H2CO3 =20：1，PH保持正常，但不排除 無酸堿失衡,動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2） 定義：血漿中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力 參考值：35-45mmHg 意義：1）測(cè)定PaCO2可直接了解肺泡通氣量，二者成反比

27、 （因?yàn)镃O2通過呼吸膜彌散快，PaCO2 相當(dāng)于PACO2） 2）反映呼吸性酸堿失調(diào)的重要指標(biāo)。 3）＞45mmHg ，呼酸或代償后代堿；＜35mmHg，呼堿 或代償后代酸,動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） 參考值：

28、80-100mmHg PaO2 = 104-(0.27 x age) 意義：1）PaO2 越高，HbO2%越高（體內(nèi)氧需主要來源） 2) 反映肺通氣或( 和 )換氣功能： a）通氣功能障礙：低PaO2并二氧化碳潴留。 單純異常，PaO2和PaCO

29、2等值變化，和為140mmHg b）換氣功能障礙：彌散功能障礙、V/Q失調(diào)、靜-動(dòng)脈分流 如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等 僅低PaO2，當(dāng)殘存有效肺泡極少而不能代償時(shí)，才PaCO2增高,,低張性缺氧,血氧飽和度（SO2%） 定義: 血

30、液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比 公式表示: SO2% = [HbO2 / (HbO2 + Hb)] ×100％ 參考值：91.9~99%,氧合指數(shù)( OI ):動(dòng)脈血氧分壓/ 吸入氣氧濃度 （PaO2/FiO2)

31、 參考值： 400-500mmHg 意義：1)在一定程度上，排除了FiO2對(duì)PaO2的影響，故在 氧療時(shí)，也能較準(zhǔn)確地反映肺組織的實(shí)際換氣功能。 2) OI≤300mmHg，可診斷為呼吸衰竭 3)在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)：

32、 用于診斷： 200mmHg≤ OI≤300mmHg為輕度， 100mmHg≤ OI ＜ 200mmHg為中度 OI＜100mmHg

33、為重度 反映病情輕重和判斷治療效果,二氧化碳總量（TCO2) 定義：血漿中一切形式存在的CO2總量。 95％是HCO3-結(jié)合形式 公式表示： TCO2 ＝ [HCO3-] + PaCO2×0.03mmol/L

34、參考值：24-32mmol/L(平均28mmol/L) 意義：1）受呼吸和代謝雙重影響，主要受代謝因素影響 2）增高：PH增高，代堿 PH降低，呼酸

35、 降低：PH增高，呼堿 PH降低，代酸,實(shí)際碳酸氫鹽（AB): 定義：在實(shí)際PaCO2、體溫及SaO2下血漿中HCO3-的濃度 參考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L)

36、 意義：受呼吸和代謝雙重影響 1）血液中CO2+H2O H2CO3 H+ + HCO3- ，故 HCO3 – 含量與PaCO2有關(guān) 2） HCO3-是血漿緩沖堿之一，體內(nèi)固定酸過多時(shí)，通過其緩

37、沖保持PH穩(wěn)定，而HCO3-含量減少。 腎臟 ：最重要的調(diào)節(jié)器官,,,CA,,,CA,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB): 定義：血液在37℃ ，Hb100%氧合，PaCO2 40mmHg的標(biāo)準(zhǔn)條 件下，測(cè)得的血漿 HCO3- 濃度。 參考值：22~27（平均24mmol/L) 意義：1）排除呼吸因素的影響

38、，是判斷代謝性因素的指標(biāo) 降低：代酸或代償后呼堿 升高：代堿或代償后呼酸 2）正常情況下，AB = SB AB ＞ SB，表明PaCO2＞40mmHg，呼酸或代償后代堿

39、AB ＜ SB，表明PaCO2＜40mmHg，呼堿或代償后代酸,緩沖堿（BB):血液中有緩沖能力的負(fù)離子的總量 幾種形式：血漿緩沖堿（BBp) = HCO3- + Pr- = 41~42mmol/L 全血緩沖堿（BBb) = HCO3- + Pr- +Hb×0.42=41~48mmol/L 細(xì)胞外液緩 沖堿（BBecf）= HCO3- + Pr- +

40、5×0.42 = 43.8mmol/L全血緩沖堿的組成 意義：受血漿蛋白、Hb、呼吸因素和電解質(zhì)影響，目前認(rèn)為不能 確切反映代謝酸堿內(nèi)穩(wěn)情況,剩余堿(BE)： 定義：在37℃ ，一個(gè)正常大氣壓、Hb100%氧合、 PaCO2 40mmHg的條件下，

41、將1L全血的PH調(diào)到7.4所需的酸或 堿量。 參考值：±3mmol/L(均值0） 意義：1）是反映代謝性因素的一個(gè)客觀指標(biāo) 2）反映血液緩沖堿絕對(duì)量的增減： +堿超；-堿缺 3）指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量，比據(jù)HCO3- 更準(zhǔn)確A法： 補(bǔ)酸（堿）量=0.

42、6×BE × 體重（kg) 一般先補(bǔ)充計(jì)算值的2/3-1/2，然后根據(jù)血?dú)鈴?fù)查結(jié) 果決定再補(bǔ)給量。 B法：代酸：BE/3 x 體重（Kg）=Na HCO3- (ml) 代堿：BE

43、/6 x 體重（Kg）=鹽酸精氨酸 (ml),符號(hào)名稱正常范圍pH酸堿度7.35-7.45PaO2 動(dòng)脈血氧分壓98-100mmHgPaCO2 動(dòng)脈血二氧化碳分壓35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氫根濃度22-27mmol/LSB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度24mmol/LBB緩沖堿45-55mmol/LBE剩余堿±3m

44、mol/LCO2 CP二氧化碳結(jié)合力22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動(dòng)脈血）98%,臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱和正常值,,,,酸堿平衡的調(diào)節(jié),（一）pH緩沖系統(tǒng)機(jī)體運(yùn)用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來應(yīng)付pH突然改變。紅細(xì)胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/ H2CO3 ）血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/

45、H2CO3 ）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）,酸堿平衡的調(diào)節(jié),（二）肺的調(diào)節(jié)作用 肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度 （三）腎臟的調(diào)節(jié)作用H+--Na+交換HCO3-的重吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿的酸化,www.themegallery.com,LOGO,酸堿平衡紊亂的分類,代謝性酸中毒,病因代謝性產(chǎn)酸太多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒急性腎功能衰竭：排H+過

46、程受阻高氯性酸中毒機(jī)體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺,定義：指細(xì)胞外液H+濃度增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂,正常 AG正常型代酸 AG增高型代酸,代酸的代償調(diào)節(jié),血液的緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖代償調(diào)節(jié)作用: HCO3-因緩沖減少，H + - K +交換，血鉀升高 H+ + HCO3-

47、 H2CO3 CO2 + H2O肺的代償調(diào)節(jié)：代謝性酸中毒時(shí)，血液中H+濃度升高，pH降低，刺激外周化學(xué)感受器，反射性地興奮呼吸中樞，呼吸加深加快，CO2排出增多, H2CO3隨而降低腎臟的代償調(diào)節(jié)：酸中毒時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使腎小管泌H+和HCO3-重吸收增加；泌氨和銨的形成與排出增加；HPO42-變成H2O4-增多，尿液pH值降低,,,代酸的臨床表現(xiàn),,,,,,,,

48、,,動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H↓（ <7.35）[HCO3-]↓ ↓PaCO2 正?；蜉p度↓,血清鉀↑,尿pH ↓,代謝性酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查,代酸的處理原則,治療原發(fā)病補(bǔ)充HCO3-根據(jù)HCO3-補(bǔ)充 5%NaHCO3 （mmol)=（ HCO3- 的正常值-實(shí)際測(cè)定值×體重（kg）×0.4根據(jù)BE負(fù)值決定：每負(fù)一個(gè)BE值，補(bǔ)0.3mmol/Kg NaHCO3，分次補(bǔ)給補(bǔ)堿時(shí)注意防止糾酸后的低血鉀與

49、低血鈣發(fā)生,,代謝性堿中毒,H+丟失過多,持續(xù)性嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓 腎小管酸中毒,H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,藥 物,,低血鉀性堿中毒,,利尿劑,定義：指細(xì)胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂類型,,,,代堿的代償調(diào)節(jié),體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換,肺的代償調(diào)節(jié),OH-＋H2CO3/H2PO4- HCO3-,,,pH,,H＋— K＋交換,,低鉀血癥,呼吸抑制（限度PaCO2≤ 5

50、5 mmHg）,腎的代償調(diào)節(jié),泌H＋泌NH4 ＋ 減少，HCO3 -重吸收減少,低鉀性代謝性堿中毒尿液呈酸性——反常性酸性尿,作用不大,代堿的臨床表現(xiàn),代堿的處理原則,治療原發(fā)病糾正堿中毒低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補(bǔ)鉀嚴(yán)重者：用精氨酸溶液處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）,呼吸性酸中毒,病因呼吸道梗阻支氣管痙攣急性肺水腫呼吸機(jī)使用不當(dāng),定義：指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿H2CO3濃度

51、原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類型。失代償時(shí)pH值下降,呼酸的代償調(diào)節(jié),CO2,,,RBC,,CO2,＋H2O,H2CO3,,,H＋,HCO3-,,＋,Hb(O2)-,HHb(O2),,,Cl-,,HCO3-,,Cl-,,腎代償（慢性呼酸主要代償） 3～5天后繼發(fā)性HCO3-↑，代償極限HCO3-=45mmol/L,CO2+ H2O,,H2CO3,,,H+,血漿,,,,,持續(xù)性頭痛,,,,,急性呼酸的臨床表現(xiàn),胸悶

52、、氣促、呼吸困難,缺氧、紫紺,心律失常,1,2,3,4,呼酸的處理原則,,,治療原發(fā)病,,,,保持呼吸道通暢,改善通氣功能,呼吸性堿中毒,,,,,,病 因,,代償調(diào)節(jié),呼吸性堿中毒（respiratory alkalosis）是指肺通氣過度引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂,感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣人工呼吸機(jī)輔助呼吸通氣過度,細(xì)胞緩沖（急性呼堿主要代償）細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換紅細(xì)胞內(nèi)外HCO

53、3--Cl-交換結(jié)果：血鉀降低，血氯增高腎的代償調(diào)節(jié)（慢性呼堿主要代償）,呼吸：胸悶，呼吸急促神經(jīng)肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢進(jìn)頭暈、意識(shí)障礙—腦缺氧,呼吸性堿中毒,,定 義,,臨床表現(xiàn),混合型酸堿平衡紊亂,二重性混合型酸堿平衡紊亂分類：酸堿一致型又叫相加型酸堿平衡紊亂，兩種酸中毒或兩種堿中毒合并存在，使pH向同一方向移動(dòng) 。酸堿混合型又叫相消型酸堿平衡紊亂，是指一種酸中毒與一種堿中毒合并存在，使pH朝

54、相反方向移動(dòng) 。三重性混合型酸堿平衡紊亂,定義： 同時(shí)存在兩種或兩種以上的單純性酸堿平衡紊亂稱混合型酸堿平衡紊亂,酸堿平衡的判斷方法,兩規(guī)律、三推論 三個(gè)概念 四個(gè)步驟,二規(guī)律、三推論,規(guī)律1：HCO3- 、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性 同向性：機(jī)體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4±0.05（ HCO3-/αPaCO2 = 20/1 ）的生理目標(biāo)

55、 極限性： HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化， HCO3-繼發(fā)代償極限為 12～45mmol/L。推論1 ： HCO3- / PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3- / PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡,規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化 > 代償變化推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向 例1：血

56、氣 pH 7.32，PaCO2  30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素 例2：血?dú)?pH 7.42， PaCO2 29mmHg， HCO3- 19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素,三個(gè)概念,陰離子間隙（AG） 定義：AG ＝ 血漿中未測(cè)定陰離子（UA) －未測(cè)定陽(yáng)離子（UC)

57、 根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)＝陰離子數(shù)， Na+為主要陽(yáng)離子，HCO3-、Cl-為主要陰離子， Na+ + UC ＝ HCO3- + CL- + UA AG ＝ UA － UC ＝ Na+ -（ HCO3- + Cl- ）

58、 參考值：8～16mmol 意義：1）＞16mmol，反映HCO3- + Cl-以外的其它陰離子如乳酸、 丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。 2）AG增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥 物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白

59、3）AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥,例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L [分析] 單從血?dú)饪矗恰巴耆！?，但結(jié)合電解質(zhì)水平，AG=26mmol，＞16mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒,潛在HCO3- 定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高，

60、 潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + △AG，即無高AG代酸時(shí)，體內(nèi) 應(yīng)有的HCO3-值。 意義：1）排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高 AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在,例：PH

61、7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L [分析] ：實(shí)測(cè)HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol ＞16mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3-值， 需計(jì)算潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- +△AG

62、 =24+△AG =34 mmol/L， 高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。,代償公式 1) 代謝 ( HCO3-）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)：

63、 代酸時(shí)：代償后PaCO2=1.5×HCO3- + 8 ± 2 代堿時(shí)：代償后的PaCO2升高水平 （△PaCO2）=0.9× △ HCO3-±5,2)呼吸( PaCO2）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)，所繼發(fā)HCO3-變化分急 性和 慢性（≥3～5天），其

64、代償程度不同: 急性呼吸（PaCO2）改變時(shí)，所繼發(fā)HCO3-變化為3～4 mmol 慢性呼吸性酸中毒時(shí)：代償后的HCO3-升高水平 (△HCO3-）=0.35×△PaCO2±5.58 慢性呼吸性堿中毒時(shí)：代償后的HCO3-降低水平 (△HCO3-）=0.49×

65、; △ PaCO2±1.72,酸堿平衡判斷的四步驟,據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素?fù)?jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式據(jù)實(shí)測(cè)HCO3- /PaCO2與相關(guān)公式所計(jì)算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時(shí)測(cè)電解質(zhì)，計(jì)算AG和潛在HCO3- ，判斷TABD,例: PH 7.33，PaCO2 70 mmHg，HCO3-  36m

66、mol/l，Na+ 140 mmol/l，Cl-  80 mmol/l,判斷原發(fā)因素 [ 分析 ]：PaCO2≥40 mmHg（70mmHg）提示可能為呼酸； HCO3- ≥24 mmol/L（36mmol/l）提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡 的變化>代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH≤7.4（7.33偏酸），故呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。,選用相關(guān)

67、公式 呼酸時(shí)代償后的HCO3-變化水平 △HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58 =0.35×（70-40）±5.58 =4.92～16.08

68、 HCO3- =24+△ HCO3- =28.92～40.08,結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算AG和潛在HCO3- AG = Na+ -（HCO3- + CL-）   8～16mmol =140-116 =24 mmol 潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + △AG

69、 =36 + 8 =44mmol,酸堿失衡判斷： 比較代償公式所得的HCO3-與實(shí)測(cè)HCO3- ，判斷酸堿失衡 實(shí)測(cè)HCO3- 為36，在代償區(qū)間28.92～40.08內(nèi)，但潛在HCO3-為44，超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒 AG≥16mmol，存在高AG代酸

70、 本例實(shí)際存在呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡。,雙重性酸堿失衡：

71、 混合性代謝性酸中毒：高AG代酸＋高氯性代酸 動(dòng)脈血?dú)馓攸c(diǎn)：1）同單純性代酸（且符合PaCO2代償公式） △HCO3- ①