水電解質(zhì)平衡紊亂

1、海軍總醫(yī)院普通外科,水電解質(zhì)平衡紊亂,,第一節(jié)、水電解質(zhì)生理,,正常中國(guó)人的體液組成,,液體總平衡,水的攝入（液體1200ml，食物1000ml，內(nèi)生水300ml）成人： 30~40ml/kg；兒童： 50~90 ml/kg。水的排出：尿： 1000~2000ml （平均1400ml） ，最少500ml；糞： 50~200ml （平均100ml） ；汗： 350~700ml（平均500ml，38度以上每升

2、1度多排10%）；呼吸：250~650ml （平均500ml） 。,,體液平衡的含義,水的平衡：滲透壓概念：每升溶液中1mmol溶質(zhì)產(chǎn)生對(duì)水的吸引力。滲透壓（mOsm/L）=2╳[Na mEq/L）+K （ mEq/L）]+BUN（mg/dl）/2.8+GS （mg/dl） /18電解質(zhì)平衡：K、Na、Cl、Ca、Mg正負(fù)電荷平衡酸堿平衡Starling平衡：血漿和間質(zhì)之間的液體平衡,,Starling平衡,,,,,間 質(zhì)

3、,靜水壓>膠體滲透壓,靜水壓<膠體滲透壓,cap,A端,V端,體液,體液,細(xì)胞外液電解質(zhì)含量（mmol/L）,細(xì)胞內(nèi)液電解質(zhì)含量（mEq/L）,細(xì)胞內(nèi)外的液體平衡,K+,,H2O,H2O,,,,Na-K泵,K+,K+,Na+,Na+,細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液,Ca++,Mg++,Mg++,Ca++,Cl-,Cl-,,HCO3 -,HCO3 -,HPO4-,HPO4-,晶體滲透壓,電荷平衡,,,,正常人(75Kg)水電解質(zhì)生理需要量

4、,水：2500ml；鈉: 80 mmol（6~10g NaCl ）；鉀: 50mmol（3~4g KCl）；鈣：靜脈補(bǔ)180mg/日；鎂: 10~25 mEq/L；磷：按15mmol/4180kj（1000kal）補(bǔ)給,,第二節(jié)、水電解質(zhì)紊亂,,水和電解質(zhì)紊亂,容量不足容量過(guò)多低鈉血癥高鈉血癥低鉀血癥高鉀血癥低鎂血癥,,一、容量不足（脫水）,常見(jiàn)原因:第三間隙液體扣押；嘔吐、胃腸減壓；腹瀉、消化道瘺等。分類(lèi)

5、：低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水,,二、容量過(guò)多（細(xì)胞外液）,消化道癌腫致嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良（內(nèi)生水增加、瘦肉消耗細(xì)胞內(nèi)液減少、血漿滲透壓降低）；腎衰、充血性心衰和晚期肝病（原發(fā)性總體鈉過(guò)多，同時(shí)可伴稀釋性低鈉血癥）；醫(yī)源性（短時(shí)、大量晶體液的輸入可致充血性心衰和肺水腫）。,,三、低鈉血癥,,1、真性低鈉血癥,腎性失水：滲透性利尿，尿鈉>20mmol/L;體液體外丟失或第三間隙扣押，繼續(xù)少量飲水或輸入無(wú)鈉、低鈉液體，尿鈉

6、<10mmol/L。治療：等滲鹽輸入，血鈉<120mmol/L多出現(xiàn)CNS癥狀，可輸高滲鹽，補(bǔ)鈉速度不超過(guò)1mmol/L/h，總量不超過(guò)15mmol/L/d。,,2、稀釋性低鈉血癥,特點(diǎn)：細(xì)胞外液容量過(guò)多，總體鈉很少缺乏，反相對(duì)增多;多見(jiàn)于：腎病綜合癥、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良及心衰，尿鈉20mmol/L;治療：限制鈉水?dāng)z入、利尿或透析，常見(jiàn)的錯(cuò)誤是補(bǔ)鈉，致心衰、肺水腫的發(fā)生。,,3、圍手術(shù)期低鈉血癥,特點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷致ADH異

7、常分泌，腎小管對(duì)水分重吸收增加，為稀釋性低鈉血癥，可同時(shí)伴有稀釋性低蛋白血癥，表現(xiàn)為低血鈉和高尿鈉;多見(jiàn)于：手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中用低鈉灌洗液沖洗創(chuàng)面而吸收水分增加;治療：多于術(shù)后36-48h逆轉(zhuǎn)，可適量應(yīng)用速尿。,,4、腦性耗鹽綜合癥,特點(diǎn)：表現(xiàn)為低血鈉和高尿鈉，無(wú)總體液量的增加，亦無(wú)細(xì)胞外液容量的增加;多見(jiàn)于：腦外科手術(shù)（多為垂體手術(shù)），腦性尿鈉增加因子所致;治療：補(bǔ)鹽，加皮質(zhì)醇。,,四、高鈉血癥,,高鈉血癥的病因,高鈉血癥大多數(shù)

8、是TBW丟失所致，極少數(shù)是總體鈉過(guò)多的結(jié)果；體內(nèi)水含量相對(duì)少于鈉含量，體液呈高滲狀態(tài)。常見(jiàn)的原因：1、低滲性液體丟失：高熱多汗、氣管切開(kāi)、手術(shù)切口非顯性失水； 2、滲透性利尿?qū)е耇BW缺乏；3、原發(fā)性高鈉血癥：多為醫(yī)源性，過(guò)多輸高滲或等滲鹽水。,,高鈉血癥的特點(diǎn)和治療,特點(diǎn)：高鈉血癥多為高滲性脫水，細(xì)胞內(nèi)液和外液皆不足，失水的2/3來(lái)于細(xì)胞內(nèi)液，嚴(yán)重失水才出現(xiàn)細(xì)胞外液不足的表現(xiàn)。當(dāng)血鈉高于165mmol/L出現(xiàn)CNS

9、功能不全和低血容量表現(xiàn)，小兒對(duì)高鈉更敏感。治療：1、等滲GS或等滲GS和平衡鹽溶液等量混合輸入； 2、有嚴(yán)重容量不足時(shí)輸入平衡鹽以恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定；3、糾鈉速度不應(yīng)超過(guò)1mmol/L/h，6h測(cè)血鈉和血漿滲透壓，總治療時(shí)間在48h以上。糾鈉過(guò)快將導(dǎo)致致死性腦水腫。,,五、低鉀血癥,,1、鉀的分布與低鉀血癥,人體含鉀總量3000mmol，男50-55mmol/L，女40-50mmol/L；98%的鉀分布于細(xì)胞內(nèi)，150mm

10、ol/L，細(xì)胞外占2%，4mmol/L；正常人每天失鉀80mmol（胃腸道20 ，尿60 ）；3g氯化鉀約含40mmol鉀；缺鉀200mmol以上方可測(cè)出血清鉀濃度下降；,,細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度的調(diào)節(jié),K+,,H+,,,,Na-K泵,K+,K+,Na+,Na+,細(xì)胞外液高鉀時(shí),細(xì)胞內(nèi)液,Mg++,K+,,+ HCO3 -,HCO3 -,晶體滲透壓,,,,H+,K+,,H+,H+,,,內(nèi)分泌（ADH、ACTH、醛固酮）,,,HCO3 -

11、 +,,,,細(xì)胞外液低鉀時(shí),低鉀血癥引起的堿中毒出現(xiàn)反常性酸性尿,,,,,Na+,H+,K+,[HCO3 -],,K+,H+,H+,K+,腎遠(yuǎn)曲小管,,,,Na+,,,,,,,腎小管細(xì)胞,,,堿中毒與低鉀血癥互為因果,,,,Na+,H+,K+,[HCO3 -],,K+,H+,H+,K+,腎遠(yuǎn)曲小管,,,Na+,,,,,,,,,腎小管細(xì)胞,,2、低鉀血癥的常見(jiàn)原因,攝入不足：飲食攝入不足；醫(yī)源性不補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不足（傳統(tǒng)觀念）；排出

12、增加：尿液、消化液丟失增多；創(chuàng)傷、應(yīng)激時(shí)，醛固酮分泌增加；腹瀉、嘔吐、胃腸減壓，胃液丟失；傷口和體腔滲出、引流；利尿劑的應(yīng)用；同時(shí)伴有低鎂血癥；鉀分布改變：過(guò)度通氣、低溫、輸GS胰島素、堿性藥。,,3、低鉀血癥的臨床表現(xiàn),缺鉀病史；骨骼肌收縮無(wú)力：肌無(wú)力、腱反射減弱或消失、腸麻痹。伴惡心、嘔吐。血鉀低于3mmol/L時(shí),肌肉軟弱無(wú)力，血鉀低于2.5mmol/L 出現(xiàn)軟癱；嚴(yán)重低鉀血癥常伴代謝性堿中毒和反常性酸性尿；

13、ECG:竇性心動(dòng)過(guò)速、心律紊亂、T波低平、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下移和U波；心臟驟停，停于？期。,,4、低鉀血癥的治療,糾正和消除病因；補(bǔ)鉀前必須查血鉀和評(píng)估腎功能；低鉀血癥時(shí)合并低氯性堿中毒，補(bǔ)KCl；并存酸中毒，補(bǔ)乙酸鉀；糾正低鎂血癥；保鉀利尿藥：安體舒通防鉀進(jìn)一步丟失。,,補(bǔ)鉀的速度和劑量,體重*3mmol=24h安全補(bǔ)鉀量；嚴(yán)重低鉀血癥，補(bǔ)鉀速度可達(dá)40mmol/h，每天不超過(guò)250mmol；補(bǔ)鉀超過(guò)120mmo

14、l/d或20mmol/h時(shí),需心電監(jiān)護(hù)，至少4h后復(fù)查血鉀；血鉀低于3mmol/L時(shí)，補(bǔ)鉀200-300mmol可使血鉀升高1mmol/L；血鉀大于3mmol/L時(shí)，補(bǔ)鉀100-200mmol可使血鉀升高1mmol/L；,,六、高鉀血癥,,1、高鉀血癥的常見(jiàn)原因,嚴(yán)重創(chuàng)傷（擠壓傷）、大面積燒傷；休克、感染、組織器官壞死；大量輸入庫(kù)血及含鉀液；代謝性酸中毒；急、慢性腎功不全；藥物：磺胺類(lèi)、青霉素鉀鹽、琥泊膽堿、保鉀利尿劑；

15、腎上腺皮質(zhì)功能不全。,,2、高鉀血癥的表現(xiàn),病史；輕度高鉀血癥時(shí)，ECG出現(xiàn)T波尖聳和ST段下移；血鉀高于6.5-7mmol/L時(shí),心傳導(dǎo)異常，常出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，導(dǎo)致心收縮不全和室顫；心臟驟停，停于？期。,,3、高鉀血癥的治療,緩慢（3-5Min）靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20ml，拮抗鉀離子對(duì)心肌的毒性作用（用洋地黃者慎）；20%葡萄糖100-200ml和胰島素（3-5g：1u）混合液靜脈滴注，必要時(shí)3-4h重復(fù)；5%碳酸

16、氫鈉或11.2%乳酸鈉平衡鹽40-60ml靜脈緩注（5Min） ，糾酸，鈉對(duì)抗鉀；如細(xì)胞外液容量正常，袢利尿劑；離子樹(shù)脂交換、腹膜透析、血液透析；胃腸減壓引流H+、K+、Cl-，第三腎臟。,,七、低鎂血癥,,1、鎂的分布與低鎂血癥,人體含鎂總量1000mmol（24g）；67%的鎂在骨骼內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)占13%，11.5mmol/L，細(xì)胞外占1.3%，0.8-1mmol/L；尚無(wú)臨床檢測(cè)確診低鎂血癥；尿鎂對(duì)診斷有參考價(jià)值,正常3-

17、5mmol/d,如低于1mmol提示低鎂血癥；鎂負(fù)荷試驗(yàn)：30mmol MgSO4加5%GS500ml，12h內(nèi)靜滴，鎂的滯留量大于50%，低鎂血癥成立。,,2、低鎂血癥的常見(jiàn)原因,攝入不足：飲食攝入不足；青春發(fā)育、妊娠、哺乳期需鎂增加；排出增加：消化液丟失增多，如脂肪痢、短腸綜合癥；酒精中毒；急性胰腺炎；傷口和體腔滲出、引流；利尿劑的應(yīng)用；腎小管對(duì)鎂的吸收障礙；,,3、鎂與鉀的相互關(guān)系,鎂的缺乏往往伴有廣泛的細(xì)胞內(nèi)

18、鉀的丟失；如果鎂和鉀同時(shí)缺乏，細(xì)胞內(nèi)鉀的丟失比單純鉀缺乏更為嚴(yán)重；鎂缺乏時(shí)腎無(wú)法 保留輸入的鉀，必須同時(shí)補(bǔ)鎂方能糾正缺鉀。,,4、低鎂血癥的臨床表現(xiàn),CNS系統(tǒng)：抑郁、麻木感、記憶力減退、注意力不易集中，有時(shí)肌肉震顫或抽搐，嚴(yán)重時(shí)精神錯(cuò)亂、幻覺(jué)；胃腸系統(tǒng)：食欲差、腹痛、腹瀉或便秘；心血管系統(tǒng)：可出現(xiàn)心律失常，室早、室速、室顫、發(fā)作性室上速。,,5、低鎂血癥的治療,對(duì)鎂缺乏的高?；颊哳A(yù)防治療：深部肌肉注射或靜脈輸入，5-25mmo