水電解質(zhì)平衡失常及其治療

1、水電解質(zhì)平衡失常及其治療,上海東方肝膽外科醫(yī)院麻醉科俞衛(wèi)鋒,體液平衡： 1、水、電解質(zhì)出入量及分布的平衡 2、體液陽離子和陰離子的平衡 3、細胞外液與細胞內(nèi)液的滲透平衡 4、體液的酸堿平衡,一、正常的水電平衡 (一)、水的平衡 1、水的含量 細胞內(nèi)液40% 細胞外液20%,,,占體

2、重60%,血漿5%組織間隙15%,2、每日正常人水的出入量 水的入量(ml/24h) 水的出量(ml/24h) 食物 1000 呼吸蒸發(fā) 350 飲料 1200 皮膚蒸發(fā) 500 代謝水 300 糞便排水 150 尿排水 1500 2500

3、 2500,,(二)、電解質(zhì)的平衡 1、鈉平衡　　體內(nèi)鈉總量　40 ~ 44 mmol （1g左右）/kg體重 NaCl需要量　4.5 ~ 9.0 g 多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿糞汗排出） 2、鉀平衡　　體內(nèi)鉀總量

4、 49 ~ 54 mmol （2g左右）/kg體重 K＋需要量　 2.5 g 多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿糞汗排出）,(三)、水電平衡的調(diào)節(jié) 1、抗利尿激素（ADH）　　cAMP 遠曲小管對鈉重吸收

5、 （1）丘腦下部視前區(qū) 滲透壓感受器 （滲透壓高） （2）左心房處容量感受器 （容量低） （3）頸動脈竇主動脈弓 壓力感受器（壓力低）,,,,,,,丘腦下部 視上核ADH,,,垂體束,垂體,,2、醛固酮血管緊張素原　　 血管緊張素 I　　 血管緊張素 II　　　　　　　　3、神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟的調(diào)節(jié),

6、,,轉(zhuǎn)變酶,,,腎上腺皮質(zhì)球狀帶,醛固酮,,,保鈉排鉀,,Na+/K+,,腎素,,球旁體細胞,,入球容量低,二、水平衡紊亂（一）、總體水過多 A 水腫－－體液在組織間隙積聚過多 B 積水－－體液在漿膜腔積聚過多 （胸、腹、心包積液） C 細胞水腫（水中毒）－－細胞內(nèi)液增多，使 細胞腫脹同時細胞外液亦增多 總體水過多的可靠標志－－血漿鈉低,,,1、癥狀

7、與體征－－血漿鈉濃度及其降低的速率而異 水潴留使血漿Na+ < 120 mmol/L　中樞神經(jīng)癥狀 水潴留使血漿Na+ < 110 mmol/L　抽搐和昏迷 水潴留使血漿Na+ < 100 mmol/L　嚴重心律失常,腦水腫、高顱壓 反應(yīng),,,2、治療：① 高滲鹽水或甘露醇 1 ml 3% NaCl可增加鈉濃度1 mmol/L 如70kg病人使血漿鈉濃度從1

8、30上升至140mmol/L，大約需3%鹽水 1×（140-130）×70×0.6＝420 ml ② 嚴重時可用血液透析,3、麻醉管理 ① 查找體水過多的原因（腎、心、肝疾患） ② 低鈉所致心臟興奮性及收縮不良 －－負性心力藥物應(yīng)小心 ③ 增加對非去極化肌松藥的敏感性 －－監(jiān)測肌松情況,（二）總體水缺乏 脫水類型　 水鹽丟失比例　 血漿毫滲

9、量/升　血漿鈉mmol/L 正常　 280-310　 142（130-150）等滲性脫水 水和鹽等比例丟失　280-310　 142（130-150）高滲性脫水　 失水＞失鹽　 ＞310　 ＞150低滲性脫水　 失鹽＞失水　 ＜280　

10、 ＜130,,,脫水類型,1、高滲性脫水（1）機理　 血壓不低　尿鈉不低　 醛固酮不高（2）表現(xiàn)與分度 輕度：缺水量為體重的2%，口渴 中度：缺水量為體重的6%，口渴 ＋ 三少一高 （唾液、汗液、尿液少；尿比重高) 重度：缺水量為體重的10%，上述癥狀＋脫水熱＋腦細胞脫水＋代酸＋氮質(zhì)血癥,細胞外液減少不顯,,外

11、 內(nèi),,ADH,,細胞內(nèi)液減少明顯,口渴,脫水熱,神經(jīng)細胞脫水,,,,,,,,少尿,（3）處理：以補5%葡萄糖液為主補液：①輕、中、重分別按體重2%、6%、10%補充 ②按體重減少量算 ③按血清鈉算：尿鈉正常，血中鈉總量不變 正常體液量×正常血液鈉

12、 現(xiàn)在血鈉 補液量=正常體液量－現(xiàn)在體液量,現(xiàn)在體液量＝,,2、低滲性脫水（1）機理　 （2）表現(xiàn)與分度 輕度：失鈉0.5g/kg體重；頭暈、軟弱無力、直立性暈倒、惡心、嘔吐----------------------------------- 一般癥狀 中度：失鈉0.5-0.75g/kg體重；除上述

13、癥狀外，有靜脈萎陷、皮膚彈性差、脈壓低------------細胞間液減少 重度：失鈉0.75g/kg體重，除上述癥狀外，有血壓明顯下降、脈細弱等休克癥狀-------------------血容量減少,細胞內(nèi)液減少不顯,,內(nèi) 外,,ADH,,細胞外液減少明顯,組織間液,血容量,血壓低、靜脈萎陷,,,,,少尿不顯,,眼窩凹陷、 皮膚彈性差,,,醛固酮,,,尿鈉,,（3）處理: 輕中度補等滲鹽水，

14、 重度補一定的高滲鹽水　 ① 輕中重按失鈉 0.5、0.6、0.7 g/kg （缺1 g 鈉補110 ml生理鹽水） ② 按丟失體重的公斤數(shù)（1 kg補1000ml） ③ 按血清鈉算 補鈉量（毫摩爾）＝（142－測定血鈉值）

15、 ×公斤體重×60% 1 g NaCl ＝ 17 mmol Na+,3、等滲性脫水 細胞內(nèi)外液均減少，兼有上述兩者癥狀與體征 補液法－－等滲鹽水或平衡液 無休克按體重5%計算 有休克按體重10%計算,三、電解質(zhì)平衡的紊亂（一）、鉀紊亂 1、低鉀血癥

16、　[K＋] < 3.5 mmol/L （1）低鉀對機體的影響 a. 神經(jīng)肌肉－－抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃腸道） [Na+] + [K+] [Ca2+] + [Mg2+]

17、+ [H+] b. 心?。d奮 (心率加快、心律失常) [Na+] + [Ca2+] [K+] + [Mg2+] + [H+] ECG：ST－T波低平

18、倒置，U波出現(xiàn)，Q－T間期延長,神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性,∝,,心肌應(yīng)激性,∝,,（2）低血鉀在臨床麻醉中的意義 ① 使非去極化肌松藥作用明顯延長 ② 硬膜外麻醉運動神經(jīng)阻滯增強，易導致呼吸抑制 ③ 胃腸道麻痹，易引起返流誤吸 ④ 最大的危險易引起室性心律失常 ⑤ 低鉀堿中毒使氧離曲線左移，易造成組織缺氧 ⑥ 低鉀中樞抑制，易造成蘇醒延遲,c. 中樞抑制d. 腎臟－－低濃度尿，腎性尿

19、崩癥e. 代堿,（3）手術(shù)中促進低鉀的因素?、?稀釋：輸液過多　② 過度通氣導致呼堿?、?麻醉藥物：γ－OH、冬眠靈、硫妥、氯胺酮、安定均可降低血鉀?、?腎上腺素：應(yīng)激時腎上腺素分泌增多，通過β2受體，促進K+轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi),（4）治療 口服鉀　1 ~ 2 g　3/日　 KCl （1 g = 13.4 mmol）　胃腸道刺激大 枸櫞酸鉀 （1 g = 9 m

20、mol） 常用 靜滴KCl：量：預防 3 ~ 4 g/日，治療性 4 ~ 6 g/日 法：5% GS 500 ml + 10% KCl 10 ~ 20 ml 速：< 20 mmol/hr?。? g 滴30 ~ 40分鐘）,★ 補鉀的注意事項： ① 尿量 > 30 ml/hr

21、 ② 濃度 < 80 mmol/L ③ 速度 < 20mmol/hr ④ 低鈣則應(yīng)補鈣 ⑤ 酸中毒血Cl－高，肝功差時常用谷氨酸鉀 （500 ml GS ＋ 6.3 g/支 ＝ 34 mmol ⑥ 歷時數(shù)日，勿操之過急 ⑦ 大量補鉀要注意勤查ECG,2、高鉀血癥　[K＋] ＞ 5.5 mmol/L（1）對機體影響 ① 神經(jīng)肌肉興奮 ② 心肌抑制 ③ 代酸

22、（2）高血鉀在臨床麻醉中的意義 ① 對抗非去極化肌松藥，肌松藥量加大 ② 最大危險使心臟阻滯、心縮無力甚至停搏 ③ 增強布比卡因及利多卡因?qū)π呐K的毒性作用 ④ 易導致呼吸肌麻痹，呼吸困難,（3）術(shù)中促發(fā)高血鉀的因素 術(shù)中促發(fā)高血鉀的最危險的因素是用琥珀膽鹼。 尤其在燒傷、創(chuàng)傷、破傷風、截癱、偏癱、多發(fā)性硬化癥、肌營養(yǎng)不良、腦病、閉合性腦外傷、帕金森病、外周神經(jīng)損傷后機體

23、麻痹、腎衰時使用琥珀膽鹼尤為危險。,（4）治療 ① 鈣劑：10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣10 ~ 20ml ② 高滲堿性鈉鹽　1M乳酸鈉、5%NaHCO3分別 60ml和100ml a. 補充血容量－－稀釋K＋ b. 糾正酸中毒 c. K＋轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi) d. Na＋對抗K＋對心肌作用 ③ 25% ~ 50% GS 100 ~

24、200 ml ＋ 胰島素 （4 g 糖 ＋ 1 u RI） ④ 阿托品,⑤ 排鉀 : 1. 若無腎功能衰竭－－鹽皮質(zhì)激素 ＋ 利尿劑 2. 有腎功能衰竭－－透析,（二）鎂紊亂 1、低鎂血癥：[Mg2+] ＜ 0.8mmol/L ⑴ 低鎂在臨床麻醉中的意義 ① 低鎂使神經(jīng)肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激性增高，局部麻醉藥易中毒、驚厥 ② 易

25、引起心動過速、室性早搏、室速（低鎂常伴低鉀） 低鎂－－心肌梗塞相似的ECG 低鉀－－ST下移，P波低平，U波 ③ 促發(fā)腎上腺素類藥物引起的心律失常 ⑵ 處理　 ① MgSO4 1.0 ~ 2.5 g + GS 20 ~ 40 ml iv ② MgSO4 2.5 g + GS 500 ml ivgt,2、高鎂血癥

26、 高鎂血癥在臨床麻醉中的意義 ① 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低 ② 中樞抑制 ③ 心血管功能低下 ④ 與麻醉藥及肌松藥有協(xié)同，應(yīng)減少麻醉藥及肌松藥的用量,3、鎂劑在臨床麻醉中的應(yīng)用 ① 產(chǎn)科作用：控制妊高癥 ② 嗜鉻細胞瘤：對抗兒茶酚胺引起的心律失常 ③ 心血管手術(shù)麻醉：心肌缺血再灌注損害有保護作用 頑固性室速和房速有

27、效 ④ 心肌梗塞、破傷風患者用MgSO4防止心律失常 ⑤ 休克病人應(yīng)用MgSO4、ATP,（三）鈣平衡紊亂 正常2.1 ~ 2.5 mmol/L 1、低鈣 一般發(fā)生在大量快速輸液過程中，主要危害減弱心肌傳導及收縮性，可緩慢靜注葡萄糖酸鈣糾正。 2、高血鈣 ＞ 4.2 mmol/L危險致命 高血鈣常見于甲旁亢、骨軟化癥、代謝性骨瘤、腎疾

28、患、妊娠哺乳婦女，主要危害肌肉應(yīng)激性減低、心動過緩與不齊，用擴容利尿及腎上腺皮質(zhì)激素對抗。,（四）鈉平衡紊亂 1、低血鈉 ① 低血鈉主要危害為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制甚至發(fā)生腦水腫 ② 低鈉必然會引起水排出過多及進入細胞水引起低血容量性休克 ③ 低鈉引起心臟抑制，處理中應(yīng)用平衡液或高滲鹽水　 2、高血鈉 ① 高血鈉常見于腎病綜合癥、腎上腺皮質(zhì)功能亢進、蛛網(wǎng)膜下腔出

29、血、腦瘤、繼發(fā)性醛固酮增多癥等情況 ② 血鈉增高引起細胞外液增加，導致高血壓、浮腫、肺水腫、麻醉中應(yīng)特別注意插管應(yīng)激　 ③ 血管擴張藥、禁鹽、利尿,四、體液療法,重點：1. 缺水量的判斷 2. 補液的原則,（一）體液療法的總原則 1. 從三個方面估計體液的損失量 （1）病人入院前的累積損失量 （2）每日繼續(xù)損失量 （3）每日生理需要量,2

30、. 分二個階段執(zhí)行輸液計劃 搶救階段（8 ~ 12 小時): 補累積損失量為主 維持階段 （后12 ~ 16 小時): 補繼續(xù)損失量及生理需要量為主3. 首先滿足有效循環(huán)容量， 其次糾正并維持功能性細胞外液4. 要建立體液療法的監(jiān)測,（二）體液療法的實施 1. 累積損失量的補充 （1）定

31、脫水的性質(zhì) （2）定脫水的程度 （3）定補液種類與速度 2. 繼續(xù)損失量與生理需要量的補充 （1）補充繼續(xù)損失量 ① 原有病理性損失未能立刻停止，如嘔吐、腹瀉、滲出等 ② 新的病理性丟失，如胃腸道、腹腔或胸腔引流等 一般入院后即應(yīng)記出入量 常在補給累積損失量后6小時開始補給 根據(jù)

32、丟失液體的成分選擇不同的液體補給,（2）正常需要量的補充 不顯性失水 800 ml 尿量 1500 ml 去除內(nèi)生水 300 ml NaCl 75 mmol KCl 40 mmol 葡萄糖 150 g,,10% GS 150

33、0 ml生理鹽水(0.9% NaCl) 500 ml10% KCl 30 ml 2030 ml,,300 Cal/L，Na+ 38，K+ 20，Cl－ 58 mmol/L,小結(jié)：1. 病人入院24小時的補液計劃 ① 累積損失量的1/2 ~ 2/3（8 ~ 12 h內(nèi)輸入） ② 繼續(xù)損失量（6

34、h開始補給） ③ 正常需要量（6 ~ 8 h后開始補給） 10%GS 1500 ml 生理鹽水 500 ml 10% KCl 30 ml 2. 入院后第2個24 h補液計劃 ① 累積損失量的1/3 ~ 1/4 （液體種類同第一日） ② 繼續(xù)損失量（按第一日出量記錄調(diào)整） ③ 正常需要量（按尿量記

35、錄調(diào)整）,,根據(jù)丟失液體的性質(zhì)而異,,2030 ml,,24 h內(nèi)均勻輸入,（三） 體液療法的臨床監(jiān)測 根據(jù)監(jiān)測的結(jié)果不斷調(diào)整輸液方案 a. 判斷累積損失量難免不夠準確 b. 病情是不斷變化的 c. 液體療法與心、腎、肺、的功能密切相關(guān) 1. 體重：短期內(nèi)體重的增減反映液體量的增減 2. 出入量記錄 ① 尿量、各種

36、引流量（胃腸減壓，膽道引流） ② 嘔吐與腹瀉 ③ 創(chuàng)口滲出或引流量（敷料稱量） ④ 呼吸與出汗———干燥 10 ml/kg 微汗 11 ~ 17 ml/kg 深快適當增加 中汗 17 ~ 35 ml/kg 大汗 ＞ 35 ml/kg,3. 尿檢驗：尿量、尿比重、尿pH、尿Cl－ 4. 血液檢驗 ① 電解質(zhì) Na+

37、、K+、 Cl－ 、 Ca2+ 、Mg2+ 、AG － ② 酸堿度 HCO3 －、BE、SB、 AB、PaCO2及 pH等 ③ 血球比積 Hct,5. 血流動力學監(jiān)測 中心靜脈壓（CVP）、動脈壓改變與輸液的關(guān)系CVP 動脈壓 臨床判斷

38、 可采取的措施 低 低 血容量不足 快速補液 低 正常 血容量輕度不足 適當補液 高 低 心功能不全 限制入量及速度、 強心藥或擴血管

39、藥 高 正常 外周血管阻力增加 限制入量與速度、用擴血管藥 正常 低 心功能不全 限制入量與速度、強心藥、考慮應(yīng)用縮血管藥物,肺循環(huán)阻力增加,外周循環(huán)阻力下降,,,,6. 血管外肺水測定（EVLW） EVLW 輸液量 減慢 方法欠準確

40、,,,,血液稀釋的臨床應(yīng)用,術(shù)中急性血液稀釋,急性等容量血液稀釋(Acute Normovolaemic Haemodilution, ANH)急性高容量血液稀釋(Acute Hypervolaemic Haemodilution, AHH)急性非等容量血液稀釋(Acute Unnormo-volaemic Haemodilution, AUH),急性超容量血液稀釋的定義,短時間內(nèi)（通常在1小時內(nèi)）以高于正常的補液量（&

41、gt;20ml/kg)和速度輸入晶體和膠體液使循環(huán)血容量處于超過正常生理水平，同時伴有血液稀釋，粘稠度下降,AHHD的作用,補充禁食水導致的生理性失水補充麻醉后因血管擴張引起的相對血容量不足為手術(shù)失血提供代償貯備為建立理想麻醉狀態(tài)提供基礎(chǔ),AHHD的目的和優(yōu)點,維持麻醉后的有效循環(huán)血容量和組織灌注減少術(shù)中血液的損失減少各種輸血反應(yīng)和輸血傳染疾病減少對庫血的需求優(yōu)點：操作簡便，節(jié)約時間和費用,AHHD的實施方法,Mielk

42、e等從外周靜脈用快速輸液泵以每分鐘100ml的速度輸入15ml?kg-1的羥乙基淀粉溶液，并用異氟醚擴張血管 Fukusaki等通過一次性輸入1000ml 6%HES完成AHHD，并用PGE1擴張血管,AHHD的實施方法,Singbartl等在整個手術(shù)過程中，通過容量擴張20％(估測血容量)實現(xiàn)AHHDWysocki等在10～15分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈輸注1000ml生理鹽水達到血液稀釋的目的Van Daele等的方法是分

43、三步，每一步均在10分鐘內(nèi)輸入右旋糖酐和RL各500ml,AHHD的相對禁忌證,心臟疾患：如不穩(wěn)定型心絞痛，嚴重充血性心衰，未控制的高血壓，嚴重主動脈瓣狹窄以及多支嚴重冠狀動脈病變其他重要臟器(肺臟、肝臟、腎臟等)功能嚴重不全Hb<100g/L，Hct<30％,白蛋白<25g/L, 膿毒癥,凝血障礙,顱內(nèi)高壓,急性高容量血液稀釋的弱點,擴容效力有限血管固有容量有限靜水壓增高，體液滲至組織間隙容量負荷過重

44、麻醉深度不夠充分，血管未充分擴張短時間快速補充大量液體，心臟前負荷迅速增加，可能造成心血管系統(tǒng)異常,急性等容量血液稀釋,在動脈放血的同時，從靜脈內(nèi)輸注等容量的晶體或膠體的血液稀釋方法。 VL=EBV*(Hcto-HctF)/Hctave VL = 抽血量 EBV=估計血容量 Hcto= 放血前Hct HctF=放血后Hct

45、 Hctave=(Hcto+HctF)/2 抽出血液的平均 Hct,急性等容量血液稀釋多位學者用數(shù)學模式研究發(fā)現(xiàn)，ANH節(jié)約用血潛力有限Wahr等報道（1996）ANH平均節(jié)約用血95 ml，最多者也僅節(jié)約204 mlBryson等統(tǒng)計24份ANH報告（共包括1218位病人），發(fā)現(xiàn)ANH并不減少異體血輸入,急性等容血液稀釋的弱點,等容血液

46、稀釋在采血后期由于稀釋液的作用所采血液的HCT發(fā)生顯著降低等容血液稀釋為達到目標HCT，采血量和補液量均較大，增加操作難度,ANH和AHH的比較,當術(shù)中失血量< 40%血容量時，AHH和ANH對術(shù)后Hct無明顯差異，且無后者血液回輸時產(chǎn)生的短暫但嚴重的高血容量現(xiàn)象Mielke等在全髖置換術(shù)病人中分別給予ANH和AHH，發(fā)現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后Hb、血小板計數(shù)、凝血指標、異體血需要量均無顯著差異。ANH需時58分鐘，花費63.6美圓；AH

47、H需時16分鐘，花費32.75美圓。,急性非等容量血液稀釋,目的保證所采血液的HCT與基礎(chǔ)值相仿避免快速擴容稀釋后容量負荷過重方法術(shù)前即時采血，采血時不補液，采血量為患者預計血容量的10 - 15%采血后快速補充2 - 2.5倍于采血量的等效晶體液或膠體液,現(xiàn)在的觀點,80年代進行控制性降壓，減少術(shù)中出血90年代初，結(jié)合控制性降壓和急性等容量血液稀釋減少術(shù)中出血90年代末，結(jié)合控制性降壓、血液稀釋和術(shù)中自體血回輸90年代