電解質(zhì)平衡失常及治療

1、成都市第五人民醫(yī)院 宋偉正,電解質(zhì)平衡紊亂及治療,腎鈉丟失①利尿藥的過(guò)度使用②鹽皮質(zhì)激素缺乏③腦性鹽耗,一、鈉平衡紊亂 低鈉 ﹤135mmol/L,,,,,,,,,,,低鈉血癥：臨床表現(xiàn),> 125 mmol/L 臨床表現(xiàn)較輕< 125 mmol/L 食欲不振、惡心、嘔吐、乏力< 120 mmol/L　 凝視、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、

2、 木僵等中樞神經(jīng)癥狀< 110 mmol/L　 出現(xiàn)昏睡、抽搐和昏迷< 100 mmol/L　 出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常,,,,,,低鈉血癥：補(bǔ)鈉治療,> 130 mmol/L,,1.調(diào)整飲食；2.口服或鼻飼10%NaCl；,&l

3、t;130 mmol/L特別是嚴(yán)重低鈉血癥（<110mmol/L）,,立即急診處理,1.給予靜脈補(bǔ)鈉(3%～5%高滲氯化鈉)2.同時(shí)調(diào)整飲食+口服或鼻飼10%NaCl；,低鈉脫水的補(bǔ)鈉估算公式如下： 需補(bǔ)鈉（mmol）=[142-患者血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.6,17g NaCl相當(dāng)于1 mmol Na 如60kg病人使血漿鈉濃度從130上升至142mmol/L，大約需3%鹽

4、水 （142-130）×60×0.6/ 17×3% ＝847ml，,,注：①開始補(bǔ)充1/2丟失鈉，復(fù)查血鈉后再評(píng)估；②慢性低鈉血癥濃度增加過(guò)快（>10mmol/L/h)，可能導(dǎo)致橋腦脫髓鞘變；（一般第一個(gè)24小時(shí)提高血鈉值不超過(guò)12mmol/L，以后每24小時(shí)8mmol/L）③經(jīng)補(bǔ)液后收縮期血壓仍然﹤90mmHg，應(yīng)考慮存在低血容量性休

5、克， 需在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量。,原因：飲水不足、失水過(guò)多、鈉攝入過(guò)多或尿鈉排出減少；主要臨床表現(xiàn)：神經(jīng)精神癥狀 主要癥狀為口渴、尿量減少、軟弱無(wú)力、惡心嘔吐和體溫升高；體征有失水； 晚期則出現(xiàn)腦細(xì)胞失水的臨床表現(xiàn)，如煩躁、易激惹或精神淡漠、嗜睡、抽搐或癲癇樣發(fā)作和昏迷；體征有肌張力增高和反射亢進(jìn)等，嚴(yán)重者因此而死亡。,一、鈉平衡紊亂 高鈉 >145mmol/L,*注：①公式內(nèi)的體重是指發(fā)病前原

6、來(lái)的體重，計(jì)算所得的缺水量是粗略估計(jì)，不包括每天生理需要補(bǔ)充的液體和繼續(xù)丟失的液體在內(nèi)；②如果不知道病人原來(lái)的體重，則可按下列公式計(jì)算所需補(bǔ)充的水量： 男性：所需補(bǔ)充水量=4×現(xiàn)有體重×欲降低的鈉量(mmol/L); 女性：所需補(bǔ)充水量=3×現(xiàn)有體重×欲降低的鈉量(mmol/L)。,高鈉血癥：治療,失水過(guò)多性 高鈉血癥,,主要是糾正失水,缺水量=0.6/0.5×體重*&

7、#215;［1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測(cè)得的血鈉濃度)］,去除病因或針對(duì)病因進(jìn)行治療:（1）,,①經(jīng)口飲或鼻胃管②癥狀較重，中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)：停止鈉 的攝入+靜脈補(bǔ)液（首選等滲鹽水與5%葡萄糖液）注：補(bǔ)液速度不宜過(guò)快，否則會(huì)引起腦水腫。,*注：利尿藥排水作用強(qiáng)于排鈉，故必須同時(shí)補(bǔ)液,高鈉血癥：治療,鈉排泄障礙所引起者,,主要是排除體內(nèi)過(guò)多的鈉：*用排鈉利尿藥增加排鈉，同時(shí)輸5%葡萄糖液,腎功能衰竭,（

8、2）,,透析,正常需要量的補(bǔ)充,丟失量： 補(bǔ)成量： 不顯性失水 800 ml 尿量 1500 ml 去除內(nèi)生水 300 ml NaCl 75 mmol KCl 40 mmol 葡萄糖 150 g,10%

9、 GS 1500 ml生理鹽水(0.9% NaCl) 500 ml10% KCl 30 ml 2030 ml,,,二、鉀平衡紊亂 低鉀﹤3.5mmol/L,主要原因：鉀攝入不足：包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多：如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失、排

10、鉀利尿劑等，如速尿、氫氯噻嗪等其他：稀釋，呼堿；極化液、某些藥物等導(dǎo)致鉀分布異常；臨床上缺鎂常伴同缺鉀,低鉀對(duì)機(jī)體的影響： a. 神經(jīng)肌肉－－抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃腸道） [Na+] + [K+]

11、 [Ca2+] + [Mg2+] + [H+] b. 心?。d奮 (心率加快、心律失常) [Na+] + [Ca2+] [K+] + [Mg2+] + [H

12、+] c.ECG：ST－T波低平倒置，U波出現(xiàn)，Q－T間期延長(zhǎng),神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性,∝,,心肌應(yīng)激性,∝,,低鉀血癥,① 胃腸道麻痹，易引起返流誤吸、腹脹 ② 呼吸抑制 ③ 中樞抑制 ④ 最大的危險(xiǎn)易引起室性心律失常,低鉀血癥,低鉀血癥,,注：低血鉀的臨床癥狀與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間，以及低血鉀的程度有關(guān),低鉀血癥：治療,（1）輕度低鉀,口服鉀　1 ~ 2 g　3/日

13、（KCl 1 g = 13.4 mmol　胃腸道刺激大；枸櫞酸鉀 1 g = 4.5mmol 尤適于腎小管酸中毒者 ）,（2）胃腸吸收障礙,（3）嚴(yán)重低鉀血癥,,靜滴KCl,量： 預(yù)防 3 ~ 4 g/日，治療性 4 ~ 6 g/日 濃度：< 0.3%（5% GS 500ml + 10%KCl 15ml） 速： < 40 mmol/hr?。? g 滴30 ~ 40分鐘）,,,輕度缺鉀：血清鉀3.0~3.

14、5mmol/L，可補(bǔ)充鉀100mmol（相當(dāng)于氯化鉀8.0克）中度缺鉀：血清鉀2.5~3.0mmol/L，可補(bǔ)充鉀300mmol（相當(dāng)于氯化鉀24克）重試缺鉀：血清鉀2.0~2.5mmol/L，可補(bǔ)充鉀500mmol（相當(dāng)于氯化鉀40克）,低鉀血癥：治療,低鉀血癥：治療,注意：見尿補(bǔ)鉀：尿量超過(guò)30mL/h；血鉀正常后，可考慮繼續(xù)補(bǔ)鉀5-7天左右；合并酸中毒時(shí)，先糾鉀，后糾酸；缺鉀同時(shí)有低血鈣時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鈣，因低血鈣癥狀

15、往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性搐搦低鎂補(bǔ)鎂；短期內(nèi)大量補(bǔ)鉀或長(zhǎng)期補(bǔ)鉀時(shí)，需密切觀察，測(cè)定血清鉀及心電圖； 嚴(yán)重低鉀時(shí)必須打破常規(guī)（補(bǔ)鉀更重要的是速度而不是濃度，血液也是稀釋劑），迅速糾正低血鉀（至3.0mmol/L），挽救生命。,高鉀血癥的原因 ①攝入過(guò)多：輸入含鉀液太快、太多，輸入貯存過(guò)久的血液；②腎排鉀減少：腎功能衰竭、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退、保鉀利尿藥（安體舒通也叫螺內(nèi)酯，可與氫氯噻嗪合用，二者可取長(zhǎng)補(bǔ)短

16、：該品作用慢、弱和持久，而為后者作用較快、較強(qiáng)所彌補(bǔ)；而后者的排鉀作用為前者所抵消，故合用后不僅療效增加，而且不良反應(yīng)減輕）；③細(xì)胞內(nèi)鉀外移 ：嚴(yán)重溶血、酸中毒、擠壓綜合癥等,二、鉀平衡紊亂 高鉀 >5.5mmol/L,（1）對(duì)機(jī)體影響：① 神經(jīng)肌肉興奮； ② 心肌抑制；③ 代酸； 最大危險(xiǎn)使心臟阻滯、甚至停搏，呼吸肌麻痹（2）高鉀血癥臨床特點(diǎn) 高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無(wú)癥狀 ECG改變：血鉀＞5.5mmo

17、l/L QT間期縮短和高聳、對(duì)稱“T”波峰血鉀＞6.5mmol/L 交界性和室性心律失常,QRS波增寬,PR間期延長(zhǎng)和“P”波消失血鉀濃度進(jìn)一步升高可導(dǎo)致室顫或室性停搏,高鉀血癥：臨床特點(diǎn),高鉀血癥：治療,輕度高鉀血癥(＜6mmol/L),停止鉀的攝入,停用引起鉀升高的藥物【保鉀利尿劑、β受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）】,加用袢利尿劑增加鉀排泄,,高鉀血癥：治療,嚴(yán)重高鉀

18、血癥（＞6mmol/L）,靜脈注射鈣劑10%葡萄糖酸鈣20mL或30-40mL加入靜脈補(bǔ)液內(nèi)滴注,靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液，一般60-100mL，再靜脈滴注碳酸氫鈉溶液100-200mL,靜脈滴注極化液：胰島素+50%葡萄糖滴注，每5g葡萄糖加入正規(guī)胰島素1u,血液凈化,,一般發(fā)生在大量快速輸液過(guò)程中，主要危害減弱心肌傳導(dǎo)及收縮性；表現(xiàn)：易激動(dòng)，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)治療原則：處理原發(fā)病，補(bǔ)鈣

19、 10%葡萄酸鈣10-20mL//5%氯化鈣10mL靜脈注射，必要時(shí)可8-12小時(shí)可重復(fù)注射； 鈣制劑禁忌肌肉注射。,三、鈣平衡紊亂 低鈣 <2.25mmol/L,高血鈣常見于甲旁亢、骨軟化癥、代謝性骨瘤、腎疾患，主要危害肌肉應(yīng)激性減低、心動(dòng)過(guò)緩與不齊表現(xiàn)：為便秘和多尿，＞ 3.75 mmol/L高鈣危象治療：以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎臟排泄為原則，可用擴(kuò)容利尿[襻利尿藥（禁用噻嗪類利尿藥）]及腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)抗等

20、。,三、鈣平衡紊亂 高鈣 >2.75mmol/L,1、低鎂＜ 0.75mmol/L：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能亢進(jìn)，引起心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、室速（低鎂常伴低鉀） 治療：MgSO4 2.5 g + GS 500 ml ivgt2、高鎂>1.25mmol/L：① 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，肌肉軟弱無(wú)力； ② 中樞抑制，中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙； ③ 心血管功能低下； 治療：①使用鈣劑

21、：靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣；②增加尿鎂排出：補(bǔ)充生理鹽水或葡萄糖液；③嚴(yán)格控制鎂的攝??；④血液透析：功能不全時(shí)高鎂血癥、高鈣血癥常合并存在；,四、鎂平衡紊亂,小 結(jié),維持電解質(zhì)平衡重在預(yù)防，對(duì)易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的患者（如不能經(jīng)口進(jìn)食、飲食差、頻繁嘔吐、昏迷、腹瀉、應(yīng)用脫水及利尿劑、腎功能不全、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、尿崩等患者）應(yīng)格外重視；定期進(jìn)行血電解質(zhì)的檢查，必要時(shí)縮短復(fù)查時(shí)間，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理、追蹤；計(jì)算公式