水電解質(zhì)平衡失調(diào)

1、廣東省人民醫(yī)院胃腸外科 蔡觀福,外科病人的體液失調(diào),主要內(nèi)容,復(fù)習(xí)體液代謝的基本知識(shí)體液代謝的失調(diào)： 重點(diǎn)是水鈉代謝失調(diào)和鉀的異常酸堿平衡的失調(diào) 重點(diǎn)是代謝性酸中毒補(bǔ)液和體液失調(diào)處理的基本原則 需掌握的基本內(nèi)容,一、體液代謝的基本知識(shí),人體的體液分布,功能性細(xì)胞外液 組織液 細(xì)胞外液 (1

2、5%) （20%） 無功能性細(xì)胞外液 (1-2%) 血漿(5%) 細(xì)胞內(nèi)液 (40%),,,,細(xì)胞內(nèi)外液的電解質(zhì),細(xì)胞外液 陽離子：

3、Na+等 陰離子：Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)等細(xì)胞內(nèi)液 陽離子：K+ 、Mg 2+等 陰離子：HPO42-、蛋白質(zhì)等,功能性細(xì)胞外液,迅速地與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡→功能性細(xì)胞外液占細(xì)胞外液的絕大部分在組織細(xì)胞間及機(jī)體與外界間起溝通作用,無功能性細(xì)胞外液,腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液 不直接參與體液的交換，維持體液平衡作用較小，稱為無功性能細(xì)胞外液占體重1－2％，組織間液10％變

4、化可明顯影響機(jī)體功能和體液平衡舉例：大量腹水、腸梗阻腸腔內(nèi)積液,體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié),體液平衡定義：機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定包括：水平衡、電解質(zhì)平衡、滲透壓平衡和酸堿平衡,滲透壓定義：溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比。血漿和組織間液90－95％的滲透壓來源于單價(jià)離子血漿蛋白等膠體產(chǎn)生滲透壓很小，但其不能自由出入血管壁，故在

5、維持血容量方面起重要作用,血容量及滲透壓的調(diào)節(jié)機(jī)制,血漿滲透壓±2％的變化→下丘腦－垂體后葉－ADH系統(tǒng)失水達(dá)4%時(shí)→腎素醛固酮系統(tǒng)一般是先通過下丘腦－垂體后葉－ADH系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎素－醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)血容量銳減，又有血漿膠體滲透壓下降時(shí)，機(jī)體以腎素－醛固酮作用為主，以首先滿足維持血容量。,酸堿平衡的維持,人體PH維持值維持7.4±0.05，動(dòng)態(tài)平衡主要通過以下調(diào)節(jié) 體液的

6、緩沖系統(tǒng) 肺的呼吸 腎的排泄功能,血液緩沖系統(tǒng),碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)濃度：HCO3- 24mmol/L；H2CO31.2mmol/L HCO3-/H2CO3＝20血液中最重要的緩沖系統(tǒng)占血液緩沖總量的1/2以上易于調(diào)節(jié),酸堿平衡的調(diào)節(jié),肺：改變肺泡通氣量→控制揮發(fā)酸釋放 CO2 →調(diào)節(jié)H2CO3濃度腎：腎在酸堿平衡的調(diào)節(jié)中起主要作用 近端腎小

7、管的Na＋-H+交換 機(jī)制 遠(yuǎn)端腎小管的泌H+和HCO3-重吸收 產(chǎn)NH3 結(jié)合H＋排出 尿的酸化，排H＋,,二、體液代謝的失調(diào),體液代謝失調(diào)的類型,容量失調(diào)：等滲性容量變化，主要影響細(xì) 胞外液濃度失調(diào)：水分的增加或減少，主要影響 鈉離子成份失調(diào)：主要

8、指鉀、鈣等失調(diào)，常伴隨 于其它失調(diào)三者相互影響,等滲性脫水（急性、混合性）,水鈉成比例丟失→細(xì)胞內(nèi)、外液均不足,但血清鈉、細(xì)胞外液滲透壓正常，這是外科最常見的一種缺水類型早期不影響細(xì)胞內(nèi)液，晚期影響腎素－醛固酮系統(tǒng)興奮,病 因,急性體外丟失 大量嘔吐，腸瘺體液的體內(nèi)喪失 液體丟失在感染灶或軟組織內(nèi)，如腸梗阻、腸腔積液、燒傷、腹膜后感染等,病 理,血容

9、量下降 ― 腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器受壓↓ 腎素－醛固酮系統(tǒng)興奮 水鈉重吸收↑ ― 尿量↓ 血容量↑,,,,,,臨床表現(xiàn),輕度缺水：2-3% 口渴，脈細(xì)中度缺水：4-6% 嚴(yán)重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓↓，煩燥。 重度缺水：>6% 極度口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓↓，煩燥，譫妄、昏迷。,診 斷,病史：有消化液或體液的喪失癥

10、狀：少尿、皮膚干燥等表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查: 血液濃縮 尿比重↑ 血?dú)夥治雠袛嗨釅A中毒,治 療,積極治療原發(fā)疾病 大量脫水時(shí)（占體重5％）： 等滲液3000ml＋生理需要量血容量相對(duì)穩(wěn)定時(shí)： 上述量的1/2-2/3根據(jù)檢測(cè)調(diào)整補(bǔ)液量注意心肺和高氯血癥(等滲鹽水），補(bǔ)鉀,低滲性缺水（慢性、繼發(fā)性）,缺鈉多于缺水，細(xì)胞外液低滲，血清鈉低于135mmol/L，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞內(nèi)水多，

11、細(xì)胞外液減少早期尿多；血容量↓時(shí)，尿量減少早期ADH分泌減少；后期腎素－醛固酮系統(tǒng)興奮，ADH分泌增加,病 因,消化液的持續(xù)丟失 反復(fù)嘔吐，長(zhǎng)期胃腸減壓，鈉丟失過多大面積慢性滲液腎排鈉過多，用排鈉利尿劑未注意補(bǔ)鈉。等滲缺水補(bǔ)水過多,病 理,細(xì)胞外液滲透壓↓ ADH↓ 腎重吸收↓ 尿量↑（早期） 血容量↓ 血容量 →腎素醛固酮興奮→重吸收↑

12、→尿少 剌激垂體后葉--ADH↑,,,,,,,,,,低滲性缺水出現(xiàn)尿先多后少的原因,機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而排出多余的水分引起多尿；血容量進(jìn)一步下降時(shí)，機(jī)體不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,以維持有效血容量,排尿減少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重↓。,臨床表現(xiàn),輕度缺鈉:<135mmol/L 乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿。 中度缺鈉:<130mmol/L

13、 乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿,惡心,嘔吐 血壓下降,視力模糊,站立暈倒 重度缺鈉:<120mmol/L 神志不清,肌痙攣性疼痛，腱反射減弱或消失，昏迷休克。,診 斷,病史：慢性脫水史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查： 血液濃縮 血鈉降低 尿比重↓(<1.010) 尿 鈉↓,治 療,積極治療原發(fā)疾病糾正低滲,補(bǔ)充血容量 輕度缺鈉: 盡量口服

14、重度缺鈉休克 首先補(bǔ)足血容量 （晶體：膠體＝2～3：1）以改善循環(huán) 酌情給高滲鹽水 監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，尿量>40ml／h補(bǔ)鉀 糾正酸中毒,補(bǔ)鈉計(jì)算,補(bǔ)鈉量(A)＝(血鈉正常值－血鈉測(cè)得值)×體重×0.6(女性0.5)；單位為mmol，常數(shù)為體液百分比換算：換算為鈉量為A×23÷1000(g) 換算為氯化鈉量為A&#

15、215;58.5÷1000(g) 數(shù)23和58.5分別是Na+和NaCl的分子量公式只是參考，臨床需根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整,高滲性缺水（原發(fā)性缺水）,缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液高滲，血清鈉高于150 mmol／Ｌ，引起細(xì)胞內(nèi)的水外移，造成細(xì)胞脫水細(xì)胞內(nèi)外液均可減少ADH分泌增加；嚴(yán)重時(shí)醛固酮分泌增加,病 因,攝入水份不足 吞咽困難，危重病人給水不足，高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)水份喪失 高熱出汗過多，大面積燒傷暴露療

16、法等,病 理,細(xì)胞外液高滲 下丘腦口渴中樞 口渴飲水 ADH ↑ 水重吸收↑ 尿量↓ 缺水↓ 血容量↓ 醛固酮↑故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,,,,,,,,,,高滲脫水還需補(bǔ)鈉,高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是

17、減少的,臨床表現(xiàn),根據(jù)缺水分三度 輕度缺水：2-3%，口渴 中度缺水：4-6%，另有乏力、尿少、尿比重增加，皮膚彈性減弱 重度缺水：>6%，煩躁，甚至昏迷,診 斷,病史：臨床表現(xiàn)：皮膚彈性減弱、煩躁、昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查： 血液濃縮 尿比重↑ 血Na>150mmol/L,治 療,積極治療原發(fā)疾病 糾正高滲缺水 用5%Glucose及低滲鹽液（0.4

18、5%NaCl） 補(bǔ)液量每喪失體重１%，補(bǔ)液400-500ml 測(cè)血?dú)怆娊赓|(zhì)，尿量>40ml/h補(bǔ)鉀。 補(bǔ)液后還存在酸中毒，用堿性藥,水中毒,機(jī)體攝入水>排除水，水在體內(nèi)潴留，血漿滲透壓下降，循環(huán)血量增多，稀釋性低鈉血癥，細(xì)胞內(nèi)外液增加病因：ADH增高、腎功不全、補(bǔ)液過度等臨床常有腦水腫癥狀；慢性者無力、惡心、嗜睡實(shí)驗(yàn)室血液稀釋；血漿滲透壓降低治療停止攝水、及利尿劑和脫水劑應(yīng)用,鉀的異常,鉀是

19、細(xì)胞內(nèi)主要電解質(zhì)細(xì)胞外含鉀量比例2％，但具重要功能參與代謝、維持細(xì)胞內(nèi)滲透壓、維持神經(jīng)肌肉組織興奮性、心肌功能等低鉀外科常見,低鉀血癥,血鉀<3.5mmol/ L原因攝入不足：進(jìn)食不足、補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足排出過多： 腎性丟失：利尿劑 、腎衰多尿期 腎外丟失：嘔吐、腸瘺、持續(xù)胃腸減壓向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：如：使用胰島素，堿中毒,病理,代謝性堿中毒 鉀由胞內(nèi)移出，H+由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)反常性酸性尿 腎保鉀反

20、應(yīng)，遠(yuǎn)曲小管Na+-K+交換減少，Na+-H+交換增多,2Na+   1H+,一般細(xì)胞: H+ 入細(xì)胞內(nèi),胞外堿中毒。,3K+,,,,,,,Na+     

21、 Na+,遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞 Na+-K+交換↓，Na+-H+交換↑， H+入尿液↑，出現(xiàn)反常性酸性尿。,K+H+,,,,,,,臨床表現(xiàn),癥狀、體征方面實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)心電圖,癥狀、體征,肌無力為最早表現(xiàn) 四肢→軀干→呼吸 腸麻痹表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹脹腸蠕動(dòng)消失軟癱、腱反射

22、減退或消失心臟 傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常,實(shí)驗(yàn)室檢查,血鉀濃度 <3.5mmol/L可有代謝性堿中毒表現(xiàn)可有反常性酸性尿,心電圖,QT間期延長(zhǎng)Ｔ波降低、變平或倒置ＳＴ段降低出現(xiàn)Ｕ波EKG改變并非每個(gè)病人出現(xiàn),診斷,病史臨床表現(xiàn)血清鉀<3.5mmol/L心電圖的變化,治 療,原發(fā)病治療補(bǔ)鉀,補(bǔ) 鉀,能口服者盡量口服：氯化鉀、補(bǔ)達(dá)秀 靜脈補(bǔ)鉀切忌推注 靜脈補(bǔ)鉀注意： 限定

23、濃度 40ml 每日量一般3－5克，<8克（10％KCl） 分次補(bǔ)給 一般3－5天臨床用10％KCl尚有有保鉀和糾正堿中毒作用,高鉀血癥,血鉀>5.5mmol/ L原因攝入過多：輸庫血、輸入鉀太多排鉀功能減弱：急慢性腎衰、保鉀利尿藥、腎上腺皮質(zhì)功能減退等細(xì)胞內(nèi)移出：溶血、組織損傷、酸中毒等,臨床表現(xiàn),可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱 嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)心律變慢并心律不齊，最危險(xiǎn)時(shí)可心跳驟

24、停 心電圖改變： Ｔ波高尖，ＱＴ間期延長(zhǎng)，ＱＲＳ波增寬，ＰＲ間期延長(zhǎng),診 斷,有引起高血鉀的病因血鉀>5.5mmol/L可確診心電圖有輔助診斷作用,治 療,高血鉀是臨床急癥之一，有心臟驟停危險(xiǎn)，應(yīng)積極治療 停止鉀的進(jìn)入 降低血鉀濃度,高血鉀治療,促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 5%NaHCO3溶液 輸注25%葡萄糖液100～200ml（胰島素1U/5g）促進(jìn)鉀的排泄 陽離子交換樹脂、導(dǎo)瀉藥 透析：腹

25、膜透析、血液透析 預(yù)防和對(duì)抗心律失常 10%葡萄糖酸鈣,鈣的代謝,維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性99％儲(chǔ)存于骨骼中，細(xì)胞外液占0.1％結(jié)合鈣55％；離子鈣45％，起主要作用受PH值影響 PH↓，離子鈣↑ PH↑，離子鈣↓,低鈣血癥,血鈣濃度<2mmol/L病因：胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰、消化道瘺、甲狀旁腺損傷癥狀：神經(jīng)肌肉興奮性增高癥狀 易激動(dòng)、口周指尖麻木及針刺感 手足抽搐、肌

26、肉痛 腱反射亢進(jìn)治療原發(fā)病治療、補(bǔ)鈣及維生素D、糾正堿中毒,高鈣血癥,血鈣濃度升高病因： 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（增生和腺瘤） 腫瘤骨轉(zhuǎn)移癥狀：無特異性 疲乏、惡心、嘔吐、肌痛、口渴、多尿等 病理性骨折治療：低鈣飲食、原發(fā)病治療、并發(fā)癥治療等,三、酸堿平衡的失調(diào),人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系,緩沖體系 有碳酸氫鹽系統(tǒng)、磷酸氫鹽系統(tǒng)、血紅蛋白系統(tǒng)等

27、多個(gè) 緩沖對(duì)；以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。 正常時(shí)HCO-3：H2CO3=20：1 發(fā)揮作用迅速,緩沖能力強(qiáng)肺：通過呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對(duì)非揮發(fā)酸不起作用腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用（泌H+、NH3、排酸保堿）三者相互配合，協(xié)調(diào)進(jìn)行，維持一定范圍的酸堿平衡,代謝性酸中毒,概 念,原發(fā)改變?yōu)檠蠳aHCO3減少。 酸性物質(zhì)產(chǎn)生或集聚、或HCO3-丟失過多引起，常伴有血鉀升高。是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)

28、,病 因,堿性物質(zhì)丟失過多 消化液丟失： 腹瀉、腸瘺、膽胰瘺等 藥物： 碳酸酐酶抑制劑 腎功能不全 排H＋↓ 吸HCO-3↓ 酸性物質(zhì)過多 有機(jī)酸形成過多 休克 糖尿病性酸中毒 使用酸性藥物過多， 如NH4Cl、鹽酸等,病 理,酸中毒 肺代償（H＋＋HCO-3 H2CO3） Pco2↑

29、 排出CO2 呼吸深快腎小管上皮細(xì)胞（H＋+NH3 NH4+）NH4+↑ H＋排出↑,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),輕度無明顯癥狀重者最明顯的是呼吸深快、有酮味可有眩暈、嗜睡、昏迷甚至休克,診 斷,病史 臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治?PH↓，HCO-3↓，CO2CP↓,治療原則,病因治療 代謝性酸中毒治療的關(guān)鍵糾酸治療 輕度不需補(bǔ)堿，邊治療邊糾酸邊觀察合并電解質(zhì)紊亂的治療,治

30、療,輕度（HCO-3 16～18mmol/L) 消除病因、適當(dāng)補(bǔ)液可自行糾正，不用堿性藥重度（HCO-3<10mmol/L） 立即輸液和給堿性藥 臨床上常首次給5%NaHCO3 100-250ml， 2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)防治低鈣和低鉀 酸中毒糾正→PH↑→離子鈣↓、鉀細(xì)胞內(nèi)移→低鉀低鈣癥狀,部分血液酸堿正常值,PH 7.35-7.45 Pco2

31、 35-45mmHg (4.7-6.0kpa) CO2CP 40-60 vol% (22-29mmol/L) HCO-3 17-24mmol/L,代謝性堿中毒,概 念,原發(fā)改變?yōu)檠蠬CO3- 增多。常伴有低鉀血癥，多為酸丟失過多或堿性物質(zhì)攝入過多引起,病 因,胃液?jiǎn)适н^多 是最常見的原因，如

32、嚴(yán)重嘔吐、胃腸減壓等 堿性物質(zhì)攝入過多 如長(zhǎng)期服堿性藥物 缺鉀 利尿劑的應(yīng)用,臨床表現(xiàn),一般無明顯癥狀 可有呼吸淺慢 神志精神異常 嗜睡、譫妄、精神錯(cuò)亂，嚴(yán)重時(shí)昏迷低鉀、缺水表現(xiàn),診 斷,病史 臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治龃_診 PH↑、HCO-3↑,治 療,治療原發(fā)病 輕度堿中毒 補(bǔ)充等滲鹽水 嚴(yán)重堿中毒（HCO-345-50m

33、mol/L、PH>7.65） 迅速中和過量的HCO-3 用0.1mmol/L的稀鹽酸100ml加入1000ml鹽水中,中心靜脈滴入 糾正不宜過于迅速 4－6小時(shí)后復(fù)查低鉀等的治療,四、處理水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的基本原則,臨床處理,病史掌握和體征觀察實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治?、電解質(zhì)等 短期內(nèi)復(fù)查確定體液失調(diào)類型和程度原發(fā)病治療體液失調(diào)治療注意輕重緩急原則,優(yōu)先處理情況,積極處理