水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護理唐瑩修

1、第二章 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護理,長沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院護理教研室 唐瑩,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、掌握各型缺水的概念、臨床特征、治療原則、護理措施2、掌握低鉀血癥的常見病因及治療原則，體液失衡患者的護理措施3、熟悉體液組成與分布，血清電解質(zhì)的正常值，酸、堿中毒概念、臨床特征、治療原則與護理措施4、了解體液平衡的調(diào)節(jié)。,,概述,1,,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),2,,水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護理,3,一、體

2、液的組成與分布,1、含 量： 2、體液總量：,第一節(jié) 概 述,男性>女性,兒童>成年>老年,瘦人>肥胖人,3、體液的分布,體液,4、體液的組成：,體液,水電解質(zhì),陽離子：Na+； k+ Mg+,陰離子：,Cl-、HCO3-蛋白質(zhì),HPO4 2-蛋白質(zhì),,,,,ECF ICF,,二、體液的平衡及調(diào)節(jié),（一）水平衡（二）電解質(zhì)平

3、衡（三）滲透壓平衡（四）酸堿平衡,二、體液的平衡及調(diào)節(jié),（一）水的平衡及調(diào)節(jié),水的來源：,1）飲水 1000～1500mL/D2）食物中含的水 700 mL/D3）代謝產(chǎn)生的水 300 mL/D,水的排出：,1）尿液 1500mL/D2）皮膚蒸發(fā) 500mL/D3）呼吸蒸發(fā) 350mL/D4）糞便 150mL/D,最主要途

4、徑,（二）電解質(zhì)平衡,Na+的日需要量：5~9g腎對血Na+的調(diào)節(jié)：過高多排、過低少排、無攝不排,k +的日需要量：3~4g腎對血k +的調(diào)節(jié)：過高多排、過低少排、無攝也排,主要電解質(zhì)：鈉、鉀,因此，低鉀血癥更常見,（三）滲透壓的平衡及調(diào)節(jié),主要臟器：腎主要機制：神經(jīng)--內(nèi)分泌系統(tǒng) 1.垂體后葉--抗利尿激素：恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓。 2.腎素--醛固酮：恢復(fù)和維持血容量。,注意事項：大量失液但滲透壓降低時以恢

5、復(fù)血容量為主,三、酸堿平衡的調(diào)節(jié),1、正常范圍：pH=7.40±0.05 2、酸堿平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)：血液緩沖系統(tǒng)、肺、腎,（1）最重要的緩沖對:HCO3-/ H2CO3 HCO3-（24 mmol/L）/ H2CO3（ 1.2mmol/L）= 20：1（2）酸堿調(diào)節(jié)： 體內(nèi)酸↑→（H+＋ HCO3- -→ H2CO3 →CO2＋H2O）酸度緩沖 體內(nèi)堿↑→（ H2CO3 ＋OH- -→

6、 HCO3- ＋H2O）堿度緩沖（3）作用特點：作用迅速而短暫,第二節(jié) 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào),一、體液平衡失調(diào)的類型,,,體液平衡失調(diào),,容量失調(diào),濃度失調(diào),成分失調(diào),,,,體液量等滲減少或增加（缺水或水過多）,,細胞外液水分增加或減少，滲透壓改變（低鈉或高鈉血癥）,,細胞外液除鈉以外的離子改變,不影響滲透壓（低鉀.高鉀，酸.堿中毒),二、水和鈉的代謝紊亂,類型,4、水中毒,,(Isotonic dehydration

7、),(Hypotonic dehydration),（Water intoxication）,,缺水,水過多,,(Hypertonic dehydration),,（一） 等滲性缺水 (急性缺水或混合性缺水）,病因：,1、消化液的急性喪失：2、體液大量積聚第三間隙：3、體外喪失增加：外科病人最常見,血容量↓,腎素-醛固酮↑,腎吸鈉和水↑,,,尿量↓;比重↑,,:口唇干燥;皮膚彈性↓;眼窩凹陷;不口渴:還有P↑;BP不穩(wěn);肢端溫↓

8、,,血容量不足表現(xiàn),(>=5%G),,,臨床表現(xiàn),等滲性缺水的治療1、去除病因2、補充血容量：,平衡鹽溶液或等滲鹽水,3、避免輸注過多的生理鹽水，以防高氯性酸中毒。,（二）高滲性缺水--原發(fā)性缺水,病因：1、水分攝入不足 2、過量輸注高滲性物質(zhì) 3、水分丟失過多,高滲性缺水的臨床表現(xiàn)：缺水+高鈉表現(xiàn) 主要為口渴,高滲性缺水的治療1、去

9、除病因2、補液（1）大量飲水（2）靜脈補充5％葡萄糖水或0．45％的低滲性氯化鈉溶 液，待癥狀控制，尿量恢復(fù)正常后，再適量補充電 解質(zhì)。,（三）低滲性缺水,病因：1、長期慢性消化液丟失 2、水分補充過多 3、長期使用排鈉利尿劑，未注意補充鈉鹽。,臨床表現(xiàn)：缺鈉+血容量不足表現(xiàn) 隨缺鈉多少而異 輕度缺鈉： Na+<135mmol/L,軟弱無力，頭暈，

10、手足 麻木，尿鈉減少。 中度缺鈉： Na+<130mmol/L,惡心，嘔吐，視力模糊 及低血容量表現(xiàn)，尿中幾乎無鈉、氯。 重度缺鈉： Na+<120mmol/L, 神志不清,肌肉痙攣甚 至昏迷。 特 點： 較早出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的現(xiàn)象，而口渴 癥狀并不明顯。,低滲性缺水的治療1、去除病因2、補液：（1）輕者

11、從靜脈輸入等滲鹽水、 5%葡萄糖鹽溶液（2）中、重度病人應(yīng)加用5％氯化鈉溶液，必要時輸 5％～7.5％的高滲鹽水（3）補Na量=【血鈉正常值（mmol/L） -測得的血鈉值】 ×體重（kg ） × 0.6（女性為0.5）】,三種脫水的比較,,三種脫水的臨床表現(xiàn),第三節(jié) 水、電解質(zhì)代謝失調(diào)病人的護理,一、護理評估,（一）健康史： （二）身體狀況 （三）輔助檢查 （四）心理－社會狀況,,,二、

12、護理診斷,1、體液不足：與體液攝入不足、喪失過多 或分布異常有關(guān)2、體液過多：與水和鈉的過量輸入、腎功 能障礙致排尿減少有關(guān)3、活動無耐力：與體液不足，血清鈉、鉀、 鈣濃度改變，心律失常有關(guān) 4、焦慮／恐懼：與呼吸困難，活動無力，抽 搐有關(guān),缺水,P:體液不足,維持體液平衡：補液護理,輸液護理,液體療法,

13、,,,,補多少,補什么,怎么補,I:,,,缺水病人的護理,生理需要量 + 已喪失量 + 繼續(xù)丟失量,,,,輕度:3%G中度:5%G重度:>6%G,,,氣切:1000ml/d成人：4ml /kg.d.△1℃ 汗?jié)褚簧硪卵潱?000ml,,V第1天=生理需要量+1/2已喪失量,V第2天=生理需要量+1/2已喪失量+昨天繼續(xù)丟失量,V總,,,,常用液體的成分與用途,,,溶液名稱,滲透壓,用途,5%葡萄糖

14、 0.9%氯化鈉(生理鹽水)5%葡萄糖等滲鹽水林格氏液(復(fù)方氯化鈉) 1.5%NaHCO3乳酸鈉林格溶液碳酸氫鈉等滲鹽水血漿,等滲,補充水分及熱量 補充水分及鈉鹽補充水分、熱量、鈉鹽補充水及電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣）糾正代酸平衡鹽，擴容擴容,,,,,,,,,需什么，補什么,常用液體的成分與用途,,,溶液名稱,滲透壓,用途,高滲,補充水分及熱量 補充鉀鹽補充鈣鹽糾正代酸糾正鎂缺

15、乏,,,,,,10%葡萄糖10%氯化鉀10%氯化鈣5%NaHCO325%硫酸鎂,,,需什么，補什么,,先鹽后糖,,先快后慢,,液種交替,,尿暢補鉀,高滲性缺水例外,,第一個8小時補完1/2總量,,尿量>30ml/h,怎么補,,,(1)生命體征：(2)精神狀態(tài)(3)出入液量(4)皮膚、粘膜情況 (5)監(jiān)測CVP (6)實驗室檢查,心率↓、脈搏有力、呼吸和血壓平穩(wěn)→血容量恢復(fù)心率↑、脈搏細速、心律不齊

16、→缺水未改善煩躁不安、呼吸急促、粉紅色泡沫痰→急性肺水腫，,情緒穩(wěn)定、意識清楚，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)→缺水改善。,尿量↓尿比重↑ →仍然缺水尿量>30ml/h、尿比重正?！彼m正尿量↓尿比重↓肌酐、尿素氮↑ →腎功能不全。,皮膚干燥、彈性↓ →缺水蒼白冰涼、唇舌干裂→缺水皮膚彈性恢復(fù)、溫暖滋潤→缺水已糾正,CVP↓血壓↓ →血容量嚴重不足→快速補液CVP↑血壓↓ →心肺功能不全,病 例 分 析,王某，男，52歲，因腹痛、嘔吐

17、入院，入院診斷為“急性腸梗阻”。入院后行急診手術(shù)，現(xiàn)為手術(shù)后的第三天。該病人入院時因嘔吐喪失體液約1000ml，術(shù)后第一天和第二天的引流夜分別為200ml和100ml，根據(jù)以上資料，請給出該患者術(shù)后三天的輸液方案。,第l天補液量=生理需要量+1/2已經(jīng)喪失量 ＝2000＋500＝2500 第2天補液量=生理需要量+1/2已經(jīng)喪失量+前1天的繼續(xù)喪失量 ＝2000＋500

18、＋200＝2700 第3天補液量=生理需要量+前l(fā)天的繼續(xù)喪失量 ＝2000＋100＝2100,,病因： 1、攝入減少 2、排出過多：腎途徑、胃腸道途徑 3、鉀由細胞外轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi),三、鉀代謝失調(diào),（一）低血鉀癥：,血清鉀< 3.5mmol／L,臨床表現(xiàn)：,,心率↑、心律不齊，心悸,,T波低平、倒置，ST段低，QT間期延，U波出現(xiàn)。,1、神經(jīng)一肌肉應(yīng)激性↓（最早）2、胃腸道平滑

19、肌張力↓3、循環(huán)系統(tǒng)改變： 心肌應(yīng)激性↑，心電圖改變4、代謝改變：代謝性堿中毒。,治療原則：,1、去除病因2、補鉀：首選口服;其次靜脈3、靜脈補鉀原則 見尿補鉀:40ml/h或500ml/d 劑量：不宜過多 3~6g/d 濃度：不宜過高，不超過40mmol/L 速度：不宜過快（20-40mmol/h，＜60d/min） 方法：禁靜推 密切

20、觀察,宜慢不宜急,（二）高鉀血癥:,病因：1、鉀排出↓：腎衰竭2、外源性鉀輸入↑：輸庫血、鉀鹽3、內(nèi)源性K+轉(zhuǎn)移：感染、創(chuàng)傷、缺氧、中毒、溶血,血清鉀> 5．5mmol／L,臨床表現(xiàn)：,T波高尖，QT間期延長，QRS波增寬,1、神經(jīng)一肌肉應(yīng)激性↓：神志淡漠、四肢及口周麻木 肌肉無力，感覺異常 肌肉的累及是從軀干→四肢，所以呼吸較早受限。2、心肌應(yīng)激性↓：心率緩慢、心律

21、失常3、心電圖改變,治療：停、轉(zhuǎn)、排、抗、換,1、立即停止鉀的攝入。 2、降低血清鉀濃度：（1）靜脈輸注5％的碳酸氫鈉，堿化細胞外液。（2）靜脈輸入25%葡萄糖100-200ml+胰島素，促細胞外的鉀離子轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi) 3、血液透析/腹膜透析（>7mmol/L),四、鈣代謝失調(diào)（自學(xué)）,,五、酸堿平衡的失調(diào),反映酸堿平衡的三大基本要素:,1.pH(酸堿度), 2.HCO3- (代謝因素) 3.PaCO2 (呼吸

22、）,種類：代酸、代堿、呼酸、呼堿、混合性失調(diào),代償情況：部分代償、代償、代償過度,代謝性酸中毒←減少 增多→代謝性堿中毒（CO2CP↓，pH↓) （CO2CP↑，pH↑） ↖ ↗ [HCO3-][H2CO3] ↙ ↘呼吸性酸中毒←增多減少→呼吸性堿中毒（PaCO2↑,pH ↓ )（PaCO2↓,pH↑),,（一）代謝性酸中毒,定

23、義： HCO3-原發(fā)性減少，臨床最常見,,,,,酸性物質(zhì)產(chǎn)生增多,酸性物質(zhì)排出減少,堿性物質(zhì)丟失過多,,,,,脂肪酸氧化過度,代謝酸過多或乳酸性中毒,病因,臨床表現(xiàn)：1、呼吸：呼吸深快，呼吸中帶酮味（最突出的癥狀）2、循環(huán)：面色潮紅、心率↑ ，血壓偏低3、神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、神志不清或昏迷4、血氣分析：pH正?；颉?，CO2－CP、PaCO2和[HC03－]均↓，BE<－3。治療原則： 1、[HC03－]在16～18

24、mmol／L的病人，主要控制原發(fā)疾病。2、[HC03－] <10mmol／L，立即靜脈輸注堿性藥物。,（二）代謝性堿中毒 定義：體內(nèi)[HC03－]原發(fā)性增多所致。,,,,,酸性物質(zhì)丟失過多,堿性物質(zhì)攝人過多,低鉀血癥,病因,臨床表現(xiàn)： 治療原則：,1、呼吸：淺慢、頭昏2、精神：嗜睡、譫妄、精神錯亂3、神經(jīng)、肌肉：腱反射亢進、手足抽搐4、血氣分析：pH正常或↑， [HC03－]和 PaC

25、O2 ↑，BE>+3,1、治療原發(fā)疾病2、補充等滲鹽水和鉀鹽,呼吸性酸堿失衡,,HCO3-,代高或—,代低或—,酸堿失衡,低效型呼吸型態(tài),,,,維持正常的氣體交換型態(tài),1、監(jiān)測呼吸情況,2、體位和活動的護理,3、氣道的護理,,,問題：,措施：,張先生，65歲，因胰腺腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后7天持續(xù)安置胃腸減壓管、腹腔引流管和T管，每天補液量為10％葡萄糖100ml，5％葡萄糖鹽水50Oml，5％葡萄糖500ml。胃腸減壓引流

26、量為500ml／d，T管引流350ml／d，腹腔引流約150ml／d。今日患者訴腹脹、惡心。體檢發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡，四肢軟弱無力，腹脹明顯，腹部無壓痛和反跳痛，未聞及腸鳴音，生命體征正常，尿量480ml／d，血清鈉和氯正常，血清鉀3mmol／L，血常規(guī)正常。 請回答： 1．該患者最可能存在哪些體液平衡失調(diào)?為什么? 2．寫出目前主要的護理診斷。 3．該患者今日補液總量應(yīng)是多少?還必須補充何種電解質(zhì)溶液?,病

27、 例 分 析,1、可能存在的體液失調(diào)類型為：等滲性缺水伴低鉀血 癥。其依據(jù)為：(1)有等滲性缺水和低鉀血癥的癥狀和體征：尿少、腹 脹、腸鳴音長久未恢復(fù)、四肢軟弱無力等。實驗室 檢查結(jié)果示血清鈉正常而血鉀低于3．5mmoI／L。(2)有導(dǎo)致缺水和低血鉀的原因：長期禁食并安置多根 引流管。(3)有處理不當(dāng)?shù)恼T因：補液總量不足，液體中末使用 氯化鉀溶液。,答 案,2．主要的護理診斷(1)體液不足

28、 與輸入液量不足、長期禁食和安 置多根引流管有關(guān)(2)活動無耐力與低血鉀致神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性降 低有關(guān),3、補液總量＝生理需要量（2000－2500m1）+額 外損失量1000ml(胃腸減壓量+腹腔引流量+T管 引流量)＝3000－3500ml，其中必須使用10％ 氯化鉀溶液30～60ml／d。,患者男性，42歲。腸梗阻手術(shù)后出現(xiàn)神志淡漠，肌肉軟弱無力，腹脹，心律不齊，心動過速。考慮其主要原因是A、高血鉀

29、B、低血鉀C、低氯性堿中毒D、代謝性酸中毒E、代謝性堿中毒,病例討論：請判斷以下病例屬于何種類型的脫水，何種程度？為什么？應(yīng)補充何種液體？,病例1、某病人，急性腸梗阻，口唇干燥，尿少，眼球下陷，脈速，血壓偏低病例2、男，18歲，體重60kg，反復(fù)嘔吐10余天，主訴乏力、頭暈、手足麻木，體檢：血鈉132mmol/L病例3、男，30歲，因誤吞鹽酸導(dǎo)致食管瘢痕狹窄，吞咽困難加重，近月僅飲少量流汁，感口渴、乏力、有幻覺……,水、電解質(zhì)及

30、酸堿平衡失調(diào)病人的護理,,第一節(jié)：概述（體液平衡）第二節(jié)：水、電解質(zhì)平衡失調(diào)病人的護理 一、水和鈉的代謝紊亂 1、等滲性缺水2、高滲性缺水3、低滲性缺水 4、水中毒 二、鉀代謝紊亂 1、低鉀血癥 2、高鉀血癥 〈熟悉〉 第三節(jié)：