水、電解質(zhì)、酸堿失衡失調(diào)病人的護理

1、第二章 水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)病人的護理,,學(xué)習(xí)目標(biāo),識記：復(fù)述等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的概念列舉等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的病因,學(xué)習(xí)目標(biāo),理解：比較等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則比較低鉀血癥和高鉀血癥的臨

2、床表現(xiàn)和處理原則比較代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則,學(xué)習(xí)目標(biāo),運用：運用相關(guān)知識，識別外科常見水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)運用護理程序，為水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)病人制定護理計劃,主要內(nèi)容,概述 水和鈉代謝紊亂 其他電解質(zhì)代謝異常酸堿平衡失調(diào),一、體液組成及分布,電解質(zhì) 細胞外液：主要陽離子:Na+ 細胞內(nèi)液：主要陽離子:K+·滲透壓 細胞內(nèi)、外液相等

3、290~310mmol/L,概 述,概 述,二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)水平衡電解質(zhì)平衡 Na+代謝--主要經(jīng)尿液排出，一部分可經(jīng)汗液排出，正常血清鈉濃度為135～145mmol/L K+代謝--80%經(jīng)腎排出，血清中鉀的濃度為3.5～5.5mmol/L 體液平衡下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)腎素—血管緊張素— 醛固酮系統(tǒng),三、酸堿平衡及調(diào)節(jié),正常pH7.35～7.45,,,呼出CO2,Na+-H+HCO-3

4、重吸收 NH3+H+=NH4+排出 尿的酸化，排H+,,分母的調(diào)節(jié):通過肺,分子的調(diào)節(jié):通過腎,概 述,水和鈉代謝紊亂,等滲性缺水 低滲性缺水 高滲性缺水 水中毒,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水外科病人最易發(fā)生水、鈉成比例喪失；血清鈉和細胞外液滲透壓

5、保持于正常范圍；因可造成細胞外液量（包括循環(huán)血量）迅速減少，又稱急性缺水或混合性缺水,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水(1)病因消化液的急性喪失。體液喪失，如急性腹膜炎、腸梗阻、大面積燒傷早期等(2)病理生理細胞外液的減少刺激腎臟入球小動脈壁壓力感受器；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮,等滲性缺水體液改變示意圖,細胞外失水,細胞內(nèi)脫水,,,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水臨床表現(xiàn) 缺鈉癥狀：惡心、畏食、乏力,缺水癥狀,,不感覺

6、 — 口渴,眼窩 — 凹陷,尿 — 少,口唇 — 干,皮膚彈性—低,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水臨床表現(xiàn),,,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水輔助檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容均明顯增高血清Na+、Cl-等含量一般無明顯變化尿比重增高,,,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水處理原則處理病因，防止水、鈉繼續(xù)喪失。一般選用等滲鹽水或平衡鹽溶液盡快補充血容量 注意:大量補充等滲鹽水時 易引起高氯性酸中毒,水

7、和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水護理評估健康史身體狀況輔助檢查心理-社會狀況,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水常見護理診斷/問題體液不足 與大量嘔吐、腸梗阻、腹膜炎、大面積燒傷等原因致體液急性喪失有關(guān)有受傷害的危險 與意識障礙、低血壓有關(guān),水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水護理目標(biāo)病人體液量恢復(fù)平衡，無等滲性缺水的癥狀和體征病人對受傷危險的認知程度增加，并能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷害現(xiàn)象,水和鈉代謝紊亂,一、等滲

8、性缺水護理措施維持充足的體液量去除病因?qū)嵤┮后w療法準確記錄液體輸入量療效觀察,一、等滲性缺水護理措施實施液體療法：遵循定量、定性和定時原定量：包括生理需要量、已經(jīng)損失量和繼續(xù)損失量3部分定性：等滲性缺水時應(yīng)補充等滲鹽溶液定時：第一個8小時補充總量的1/2，剩余 1/2總量在后18個小時內(nèi)均勻輸入,水和鈉代謝紊亂,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水護理措施減少受傷害的危險監(jiān)測血壓建立安全的活動模式加強安

9、全防護措施,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水護理評價體液量恢復(fù)平衡、尿比重下降或維持在正常范圍，脫水癥狀和體征改善未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水定義水、鈉同時丟失，但失鈉多于失水血清鈉<135mmol/L，細胞外液呈低滲狀態(tài),水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水病因消化液持續(xù)性丟失致鈉鹽丟失過多大創(chuàng)面的慢性滲液治療性原因,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水病理生理抗利尿激素分泌減少--

10、-尿量增加血容量減少--腎素--血管緊張素-醛固酮興奮--遠曲小管對Na+和水的重吸收增加血容量減少--垂體抗利尿素增加--尿少血容量明顯下降--休克,低滲性缺水體液改變示意圖,細胞外失水明顯,細胞水腫,,,二、低滲性缺水,臨床表現(xiàn),細胞外液減少所致血容量下降是本型的主要特點病人一般無口渴,,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水,臨床表現(xiàn),輕： [Na+] ＜135mmol/L—疲乏、頭暈、手足麻木；尿量增多，尿中Na

11、+減少,中： [Na+] ＜130mmol/L—惡心、嘔吐、脈搏細速、視物模糊、血壓下降、脈壓差變小、淺靜脈癟陷、站立性暈倒；尿量減少，尿中幾乎不含Na+和Cl－,重： [Na+] <120mmol/L —神志不清，木僵；昏迷或四肢痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失,,,,水和鈉代謝紊亂,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水輔助檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容及血尿素氮值均增高血清鈉＜135mmol/L尿比重＜1.010，尿Na

12、+、Cl-明顯減少,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水處理原則積極治療原發(fā)病靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液輕、中度缺鈉病人，—般補充5％葡萄糖鹽溶液重度缺鈉病人，先輸晶體溶液，后輸膠體溶液,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水常見護理診斷/問題體液不足 與長期大量嘔吐、胃腸減壓等原因致慢性體液喪失有關(guān)有受傷的危險 與意識障礙、低血壓有關(guān),水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水定義水、鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉血清鈉高于正常范圍，細

13、胞外液呈高滲狀態(tài)病因水分不足攝入水分喪失過多,水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水,下丘腦口渴中樞興奮---口渴---飲水,細胞外高滲--抗利尿激素--少尿,血容量減少--腎素-血管緊張素-醛固酮 ↑--鈉水重吸收,細胞外高滲--細胞內(nèi)水外移,病理生理,,高滲性缺水體液改變示意圖,細胞外失水不明顯,細胞內(nèi)脫水顯著,,,水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水,臨床表現(xiàn),輕度 ——缺水量占體重2%~4%，主訴口渴,中度 ——4%~6%，極度口渴，煩

14、躁，皮膚 彈性差、尿少、比重增高等,重度 ——＞6%，除上述癥狀外出現(xiàn)腦功能 障礙的表現(xiàn)，如譫妄、昏迷,,水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水輔助檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容均輕度升高血清鈉＞150mmol/L尿比重增高,水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水處理原則盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失鼓勵病人飲水無法口服者經(jīng)靜脈輸入5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水,水和鈉代謝紊亂,三、高滲

15、性缺水常見護理診斷/問題體液不足 與高熱、大汗等有關(guān)口腔粘膜改變 與體液不足、口腔粘膜干燥有關(guān)有受傷害的危險 與意識障礙有關(guān),水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水護理措施維持充足的體液量作好口腔護理減少受傷害的危險,水和鈉代謝紊亂,四、水中毒定義是指機體的攝取水總量超過了排出水量，水潴留體內(nèi)致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多病因腎功能不全，排尿能力下降各種原因引起ADH分泌過多機體攝水分過多或靜脈補液過多,水

16、中毒體液變化示意圖,細胞外液過多,細胞內(nèi)液過多,正常水平,,水和鈉代謝紊亂,四、水中毒臨床表現(xiàn)急性水中毒：引起腦水腫及肺水腫和精神癥狀慢性水中毒: 多被原發(fā)病癥狀掩蓋處理原則立即停止水分攝入嚴重者還需用利尿劑以促進水排出,水和鈉代謝紊亂,四、水中毒,體液過多 與水分攝入過多、排出不足或臟器功能不全有關(guān)有受傷害的危險 與意識障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥 肺水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝,護理措施,糾正體液量過多,維持皮膚和黏膜的完整性

17、,減少受傷害的危險,,,護理診斷,鉀的代謝紊亂,一、低鉀血癥定義血清鉀濃度低于3.5mmol/L 病因鉀攝入不足鉀喪失過多：是低血鉀最主要的病因 體內(nèi)分布異常,鉀的代謝紊亂,一、低鉀血癥臨床表現(xiàn)肌無力為最早的臨床表現(xiàn) 消化道功能障礙心臟功能異常代謝性堿中毒,鉀的代謝紊亂,一、低鉀血癥輔助檢查血清鉀心電圖檢查早期：T波降低、變平或倒置晚期：ST段下降、QT間期延長、出現(xiàn)U波,鉀的代謝紊亂,一、低鉀血癥處

18、理原則病因治療補鉀：臨床常用10%氯化鉀經(jīng)靜脈補給常見護理診斷/問題活動無耐力 與低鉀血癥致肌無力有關(guān)有受傷害的危險 與軟弱無力和意識障礙有關(guān),鉀的代謝紊亂,一、低鉀血癥護理措施恢復(fù)血清鉀水平病情觀察減少鉀的丟失遵醫(yī)囑補鉀減少受傷害的危險,鉀的代謝紊亂,一、低鉀血癥護理措施補鉀原則口服補鉀見尿補鉀控制補鉀濃度：鉀濃度不宜超過40mmol/L 速度勿快：速度不宜超過20mmol/h 總量限制、嚴密監(jiān)

19、測：每日補鉀3～6g,鉀的代謝紊亂,二、高鉀血癥定義血清鉀濃度高于5.5mmol/L 病因鉀排出減少鉀分布異常,鉀的代謝紊亂,二、高鉀血癥,無特異性,,臨床表現(xiàn),血清鉀＞5.5 mmol/L心電圖早期:T波高尖、QT間期延長、隨后出現(xiàn)QRS升高、QR間期延長,輔助檢查,二、高鉀血癥處理原則病因治療禁鉀：藥物、溶液、食物降低血清鉀濃度 對抗心律失常,,促進K+轉(zhuǎn)移入細胞內(nèi),促使K+排泄,鉀的代謝紊亂,二、高鉀血癥

20、常見護理診斷/問題活動無耐力 與高鉀血癥導(dǎo)致的肌肉無力、軟癱有關(guān)潛在并發(fā)癥 心律失常、心臟驟停,鉀的代謝紊亂,二、高鉀血癥護理措施恢復(fù)血清鉀水平并發(fā)癥的預(yù)防和急救健康教育,鉀的代謝紊亂,酸堿平衡失調(diào),酸堿平衡失調(diào),一、代謝性酸中毒 定義指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或 [HCO3-]丟失過多臨床最常見,H+排出減少,病因,酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多,堿性物質(zhì)丟失過多,酸性物質(zhì)攝入過多,,酸堿平衡失調(diào),一、代謝性

21、酸中毒,呼吸系統(tǒng),臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)肌肉系統(tǒng),其他,呼吸深快為最突出表現(xiàn)，呼出氣體有酮味,,面色潮紅、心率加快、血壓偏低、心律不齊,,,酸堿平衡失調(diào),一、代謝性酸中毒輔助檢查血漿pH＜7.35血漿[HCO3－]降低PaCO2正常,酸堿平衡失調(diào),一、代謝性酸中毒治療原則積極處理原發(fā)病、消除誘因重癥：補液的同時需應(yīng)用堿劑治療。常用 堿劑為5％碳酸氫鈉溶液,酸堿平衡失調(diào),一、代謝性酸中毒常見護理診斷/問題

22、口腔粘膜受損 與代謝性酸中毒致呼吸深快有關(guān)有受傷害的危險 與代謝性堿中毒所致意識障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥 高鉀血癥、代謝性堿中毒,酸堿平衡失調(diào),一、代謝性酸中毒護理措施并發(fā)癥的觀察與護理 作好口腔護理減少受傷害的危險,酸堿平衡失調(diào),二、代謝性堿中毒定義體內(nèi)H+丟失或HCO3－增多所致,病因,胃液喪失過多,堿性物質(zhì)攝入過多,低鉀血癥,利尿劑的使用,,酸堿平衡失調(diào),二、代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)輕者常無明顯表現(xiàn)，有時可有呼吸變

23、淺、變慢治療原則治療原發(fā)病、解除病因堿中毒者多伴有低鉀，尿量大于40ml/h后，補鉀,酸堿平衡失調(diào),二、代謝性堿中毒常見護理診斷/問題有受傷害的危險 與代謝性堿中毒致意識障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥 低鉀血癥、低鈣血癥護理措施遵醫(yī)囑用藥并加強監(jiān)測減少受傷害的危險,酸堿平衡失調(diào),三、呼吸性酸中毒定義肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，致血液中PaCO2增高引起的高碳酸血癥,病因,呼吸中樞抑制,胸廓活動受限

24、,呼吸道阻塞,呼吸道阻塞或肺部疾病,呼吸機管理不當(dāng),,酸堿平衡失調(diào),三、呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、紫紺、頭痛、躁動不安等重者可伴血壓下降、譫妄、昏迷等血漿pH降低、PaCO2增高，血漿HCO3－可正常,酸堿平衡失調(diào),三、呼吸性酸中毒處理原則,,,治療原發(fā)病,,,,保持呼吸道通暢,改善通氣功能,酸堿平衡失調(diào),三、呼吸性酸中毒常見護理診斷/問題低效性呼吸型態(tài) 與呼吸中樞受抑制、呼吸道梗阻、呼吸機管理不當(dāng)有關(guān)

25、護理措施加強觀察改善病人通氣狀況,酸堿平衡失調(diào),四、呼吸性堿中毒定義肺泡通氣過度，體內(nèi)CO2排出過多致PaCO2降 低而引起的低碳酸血癥病因凡引起過度通氣的因素均可導(dǎo)致呼吸性堿中毒,酸堿平衡失調(diào),四、呼吸性堿中毒臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有呼吸急促表現(xiàn)眩暈、手足麻木、肌震顫、手足抽搐等處理原則積極治療原發(fā)病的同時對癥治療可用紙袋罩住口鼻呼吸或讓病人吸入含有5%CO2的氧氣,酸堿平衡失調(diào),四、呼吸性堿中毒常見護理診斷/