水、電解質(zhì)、酸堿失衡失調(diào)病人的護(hù)理

1、第二章 水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,,學(xué)習(xí)目標(biāo),識(shí)記：復(fù)述等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的概念列舉等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的病因,學(xué)習(xí)目標(biāo),理解：比較等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則比較低鉀血癥和高鉀血癥的臨

2、床表現(xiàn)和處理原則比較代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則,學(xué)習(xí)目標(biāo),運(yùn)用：運(yùn)用相關(guān)知識(shí)，識(shí)別外科常見(jiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)運(yùn)用護(hù)理程序，為水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)病人制定護(hù)理計(jì)劃,主要內(nèi)容,概述 水和鈉代謝紊亂 其他電解質(zhì)代謝異常酸堿平衡失調(diào),一、體液組成及分布,電解質(zhì) 細(xì)胞外液：主要陽(yáng)離子:Na+ 細(xì)胞內(nèi)液：主要陽(yáng)離子:K+·滲透壓 細(xì)胞內(nèi)、外液相等

3、290~310mmol/L,概 述,概 述,二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)水平衡電解質(zhì)平衡 Na+代謝--主要經(jīng)尿液排出，一部分可經(jīng)汗液排出，正常血清鈉濃度為135～145mmol/L K+代謝--80%經(jīng)腎排出，血清中鉀的濃度為3.5～5.5mmol/L 體液平衡下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)腎素—血管緊張素— 醛固酮系統(tǒng),三、酸堿平衡及調(diào)節(jié),正常pH7.35～7.45,,,呼出CO2,Na+-H+HCO-3

4、重吸收 NH3+H+=NH4+排出 尿的酸化，排H+,,分母的調(diào)節(jié):通過(guò)肺,分子的調(diào)節(jié):通過(guò)腎,概 述,水和鈉代謝紊亂,等滲性缺水 低滲性缺水 高滲性缺水 水中毒,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水外科病人最易發(fā)生水、鈉成比例喪失；血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓

5、保持于正常范圍；因可造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）迅速減少，又稱急性缺水或混合性缺水,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水(1)病因消化液的急性喪失。體液?jiǎn)适В缂毙愿鼓ぱ?、腸梗阻、大面積燒傷早期等(2)病理生理細(xì)胞外液的減少刺激腎臟入球小動(dòng)脈壁壓力感受器；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮,等滲性缺水體液改變示意圖,細(xì)胞外失水,細(xì)胞內(nèi)脫水,,,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水臨床表現(xiàn) 缺鈉癥狀：惡心、畏食、乏力,缺水癥狀,,不感覺(jué)

6、 — 口渴,眼窩 — 凹陷,尿 — 少,口唇 — 干,皮膚彈性—低,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水臨床表現(xiàn),,,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水輔助檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均明顯增高血清Na+、Cl-等含量一般無(wú)明顯變化尿比重增高,,,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水處理原則處理病因，防止水、鈉繼續(xù)喪失。一般選用等滲鹽水或平衡鹽溶液盡快補(bǔ)充血容量 注意:大量補(bǔ)充等滲鹽水時(shí) 易引起高氯性酸中毒,水

7、和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況輔助檢查心理-社會(huì)狀況,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題體液不足 與大量嘔吐、腸梗阻、腹膜炎、大面積燒傷等原因致體液急性喪失有關(guān)有受傷害的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、低血壓有關(guān),水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水護(hù)理目標(biāo)病人體液量恢復(fù)平衡，無(wú)等滲性缺水的癥狀和體征病人對(duì)受傷危險(xiǎn)的認(rèn)知程度增加，并能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷害現(xiàn)象,水和鈉代謝紊亂,一、等滲

8、性缺水護(hù)理措施維持充足的體液量去除病因?qū)嵤┮后w療法準(zhǔn)確記錄液體輸入量療效觀察,一、等滲性缺水護(hù)理措施實(shí)施液體療法：遵循定量、定性和定時(shí)原定量：包括生理需要量、已經(jīng)損失量和繼續(xù)損失量3部分定性：等滲性缺水時(shí)應(yīng)補(bǔ)充等滲鹽溶液定時(shí)：第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2，剩余 1/2總量在后18個(gè)小時(shí)內(nèi)均勻輸入,水和鈉代謝紊亂,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水護(hù)理措施減少受傷害的危險(xiǎn)監(jiān)測(cè)血壓建立安全的活動(dòng)模式加強(qiáng)安

9、全防護(hù)措施,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水護(hù)理評(píng)價(jià)體液量恢復(fù)平衡、尿比重下降或維持在正常范圍，脫水癥狀和體征改善未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水定義水、鈉同時(shí)丟失，但失鈉多于失水血清鈉<135mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài),水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水病因消化液持續(xù)性丟失致鈉鹽丟失過(guò)多大創(chuàng)面的慢性滲液治療性原因,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水病理生理抗利尿激素分泌減少--

10、-尿量增加血容量減少--腎素--血管緊張素-醛固酮興奮--遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+和水的重吸收增加血容量減少--垂體抗利尿素增加--尿少血容量明顯下降--休克,低滲性缺水體液改變示意圖,細(xì)胞外失水明顯,細(xì)胞水腫,,,二、低滲性缺水,臨床表現(xiàn),細(xì)胞外液減少所致血容量下降是本型的主要特點(diǎn)病人一般無(wú)口渴,,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水,臨床表現(xiàn),輕： [Na+] ＜135mmol/L—疲乏、頭暈、手足麻木；尿量增多，尿中Na

11、+減少,中： [Na+] ＜130mmol/L—惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、視物模糊、血壓下降、脈壓差變小、淺靜脈癟陷、站立性暈倒；尿量減少，尿中幾乎不含Na+和Cl－,重： [Na+] <120mmol/L —神志不清，木僵；昏迷或四肢痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失,,,,水和鈉代謝紊亂,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水輔助檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均增高血清鈉＜135mmol/L尿比重＜1.010，尿Na

12、+、Cl-明顯減少,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水處理原則積極治療原發(fā)病靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液輕、中度缺鈉病人，—般補(bǔ)充5％葡萄糖鹽溶液重度缺鈉病人，先輸晶體溶液，后輸膠體溶液,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題體液不足 與長(zhǎng)期大量嘔吐、胃腸減壓等原因致慢性體液?jiǎn)适в嘘P(guān)有受傷的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、低血壓有關(guān),水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水定義水、鈉同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉血清鈉高于正常范圍，細(xì)

13、胞外液呈高滲狀態(tài)病因水分不足攝入水分喪失過(guò)多,水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水,下丘腦口渴中樞興奮---口渴---飲水,細(xì)胞外高滲--抗利尿激素--少尿,血容量減少--腎素-血管緊張素-醛固酮 ↑--鈉水重吸收,細(xì)胞外高滲--細(xì)胞內(nèi)水外移,病理生理,,高滲性缺水體液改變示意圖,細(xì)胞外失水不明顯,細(xì)胞內(nèi)脫水顯著,,,水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水,臨床表現(xiàn),輕度 ——缺水量占體重2%~4%，主訴口渴,中度 ——4%~6%，極度口渴，煩

14、躁，皮膚 彈性差、尿少、比重增高等,重度 ——＞6%，除上述癥狀外出現(xiàn)腦功能 障礙的表現(xiàn)，如譫妄、昏迷,,水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水輔助檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容均輕度升高血清鈉＞150mmol/L尿比重增高,水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水處理原則盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失鼓勵(lì)病人飲水無(wú)法口服者經(jīng)靜脈輸入5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水,水和鈉代謝紊亂,三、高滲

15、性缺水常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題體液不足 與高熱、大汗等有關(guān)口腔粘膜改變 與體液不足、口腔粘膜干燥有關(guān)有受傷害的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙有關(guān),水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水護(hù)理措施維持充足的體液量作好口腔護(hù)理減少受傷害的危險(xiǎn),水和鈉代謝紊亂,四、水中毒定義是指機(jī)體的攝取水總量超過(guò)了排出水量，水潴留體內(nèi)致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多病因腎功能不全，排尿能力下降各種原因引起ADH分泌過(guò)多機(jī)體攝水分過(guò)多或靜脈補(bǔ)液過(guò)多,水

16、中毒體液變化示意圖,細(xì)胞外液過(guò)多,細(xì)胞內(nèi)液過(guò)多,正常水平,,水和鈉代謝紊亂,四、水中毒臨床表現(xiàn)急性水中毒：引起腦水腫及肺水腫和精神癥狀慢性水中毒: 多被原發(fā)病癥狀掩蓋處理原則立即停止水分?jǐn)z入嚴(yán)重者還需用利尿劑以促進(jìn)水排出,水和鈉代謝紊亂,四、水中毒,體液過(guò)多 與水分?jǐn)z入過(guò)多、排出不足或臟器功能不全有關(guān)有受傷害的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥 肺水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝,護(hù)理措施,糾正體液量過(guò)多,維持皮膚和黏膜的完整性

17、,減少受傷害的危險(xiǎn),,,護(hù)理診斷,鉀的代謝紊亂,一、低鉀血癥定義血清鉀濃度低于3.5mmol/L 病因鉀攝入不足鉀喪失過(guò)多：是低血鉀最主要的病因 體內(nèi)分布異常,鉀的代謝紊亂,一、低鉀血癥臨床表現(xiàn)肌無(wú)力為最早的臨床表現(xiàn) 消化道功能障礙心臟功能異常代謝性堿中毒,鉀的代謝紊亂,一、低鉀血癥輔助檢查血清鉀心電圖檢查早期：T波降低、變平或倒置晚期：ST段下降、QT間期延長(zhǎng)、出現(xiàn)U波,鉀的代謝紊亂,一、低鉀血癥處

18、理原則病因治療補(bǔ)鉀：臨床常用10%氯化鉀經(jīng)靜脈補(bǔ)給常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題活動(dòng)無(wú)耐力 與低鉀血癥致肌無(wú)力有關(guān)有受傷害的危險(xiǎn) 與軟弱無(wú)力和意識(shí)障礙有關(guān),鉀的代謝紊亂,一、低鉀血癥護(hù)理措施恢復(fù)血清鉀水平病情觀察減少鉀的丟失遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀減少受傷害的危險(xiǎn),鉀的代謝紊亂,一、低鉀血癥護(hù)理措施補(bǔ)鉀原則口服補(bǔ)鉀見(jiàn)尿補(bǔ)鉀控制補(bǔ)鉀濃度：鉀濃度不宜超過(guò)40mmol/L 速度勿快：速度不宜超過(guò)20mmol/h 總量限制、嚴(yán)密監(jiān)

19、測(cè)：每日補(bǔ)鉀3～6g,鉀的代謝紊亂,二、高鉀血癥定義血清鉀濃度高于5.5mmol/L 病因鉀排出減少鉀分布異常,鉀的代謝紊亂,二、高鉀血癥,無(wú)特異性,,臨床表現(xiàn),血清鉀＞5.5 mmol/L心電圖早期:T波高尖、QT間期延長(zhǎng)、隨后出現(xiàn)QRS升高、QR間期延長(zhǎng),輔助檢查,二、高鉀血癥處理原則病因治療禁鉀：藥物、溶液、食物降低血清鉀濃度 對(duì)抗心律失常,,促進(jìn)K+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi),促使K+排泄,鉀的代謝紊亂,二、高鉀血癥

20、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題活動(dòng)無(wú)耐力 與高鉀血癥導(dǎo)致的肌肉無(wú)力、軟癱有關(guān)潛在并發(fā)癥 心律失常、心臟驟停,鉀的代謝紊亂,二、高鉀血癥護(hù)理措施恢復(fù)血清鉀水平并發(fā)癥的預(yù)防和急救健康教育,鉀的代謝紊亂,酸堿平衡失調(diào),酸堿平衡失調(diào),一、代謝性酸中毒 定義指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過(guò)多，或 [HCO3-]丟失過(guò)多臨床最常見(jiàn),H+排出減少,病因,酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多,堿性物質(zhì)丟失過(guò)多,酸性物質(zhì)攝入過(guò)多,,酸堿平衡失調(diào),一、代謝性

21、酸中毒,呼吸系統(tǒng),臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)肌肉系統(tǒng),其他,呼吸深快為最突出表現(xiàn)，呼出氣體有酮味,,面色潮紅、心率加快、血壓偏低、心律不齊,,,酸堿平衡失調(diào),一、代謝性酸中毒輔助檢查血漿pH＜7.35血漿[HCO3－]降低PaCO2正常,酸堿平衡失調(diào),一、代謝性酸中毒治療原則積極處理原發(fā)病、消除誘因重癥：補(bǔ)液的同時(shí)需應(yīng)用堿劑治療。常用 堿劑為5％碳酸氫鈉溶液,酸堿平衡失調(diào),一、代謝性酸中毒常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題

22、口腔粘膜受損 與代謝性酸中毒致呼吸深快有關(guān)有受傷害的危險(xiǎn) 與代謝性堿中毒所致意識(shí)障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥 高鉀血癥、代謝性堿中毒,酸堿平衡失調(diào),一、代謝性酸中毒護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 作好口腔護(hù)理減少受傷害的危險(xiǎn),酸堿平衡失調(diào),二、代謝性堿中毒定義體內(nèi)H+丟失或HCO3－增多所致,病因,胃液?jiǎn)适н^(guò)多,堿性物質(zhì)攝入過(guò)多,低鉀血癥,利尿劑的使用,,酸堿平衡失調(diào),二、代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)輕者常無(wú)明顯表現(xiàn)，有時(shí)可有呼吸變

23、淺、變慢治療原則治療原發(fā)病、解除病因堿中毒者多伴有低鉀，尿量大于40ml/h后，補(bǔ)鉀,酸堿平衡失調(diào),二、代謝性堿中毒常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題有受傷害的危險(xiǎn) 與代謝性堿中毒致意識(shí)障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥 低鉀血癥、低鈣血癥護(hù)理措施遵醫(yī)囑用藥并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)減少受傷害的危險(xiǎn),酸堿平衡失調(diào),三、呼吸性酸中毒定義肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，致血液中PaCO2增高引起的高碳酸血癥,病因,呼吸中樞抑制,胸廓活動(dòng)受限

24、,呼吸道阻塞,呼吸道阻塞或肺部疾病,呼吸機(jī)管理不當(dāng),,酸堿平衡失調(diào),三、呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、紫紺、頭痛、躁動(dòng)不安等重者可伴血壓下降、譫妄、昏迷等血漿pH降低、PaCO2增高，血漿HCO3－可正常,酸堿平衡失調(diào),三、呼吸性酸中毒處理原則,,,治療原發(fā)病,,,,保持呼吸道通暢,改善通氣功能,酸堿平衡失調(diào),三、呼吸性酸中毒常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題低效性呼吸型態(tài) 與呼吸中樞受抑制、呼吸道梗阻、呼吸機(jī)管理不當(dāng)有關(guān)

25、護(hù)理措施加強(qiáng)觀察改善病人通氣狀況,酸堿平衡失調(diào),四、呼吸性堿中毒定義肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)CO2排出過(guò)多致PaCO2降 低而引起的低碳酸血癥病因凡引起過(guò)度通氣的因素均可導(dǎo)致呼吸性堿中毒,酸堿平衡失調(diào),四、呼吸性堿中毒臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有呼吸急促表現(xiàn)眩暈、手足麻木、肌震顫、手足抽搐等處理原則積極治療原發(fā)病的同時(shí)對(duì)癥治療可用紙袋罩住口鼻呼吸或讓病人吸入含有5%CO2的氧氣,酸堿平衡失調(diào),四、呼吸性堿中毒常見(jiàn)護(hù)理診斷/