第一章水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理

1、,,,外科護理學(xué),吉林大學(xué)遠程教育學(xué)院,第一篇 總 論,第二篇 普外科,第三篇 ?？破?,第 二 章水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,第一篇總 論,第一節(jié) 概 述,體液組成及分布體液平衡及調(diào)節(jié)酸堿平衡及調(diào)節(jié),,細胞內(nèi)液,第三間隙：體內(nèi)各腔隙中的細胞外液,細胞外液,第一間隙：細胞內(nèi)液,體液總量：占體重的50-60%，嬰幼兒可達70-80%。組成,第二間隙：組織間液和血漿,水,體液組成及分布,,電解質(zhì),,,細胞外液：Na+、C

2、l-、HCO3-、蛋白質(zhì),細胞內(nèi)液： K+、Mg2+、HPO42-、蛋白質(zhì),主要成分,,體液平衡的調(diào)節(jié),水平衡的調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)滲透壓的調(diào)節(jié)血液容量的調(diào)節(jié),,水平衡的調(diào)節(jié),水的來源：飲水、食物水、代謝水。水的排出途徑：消化道、皮膚、呼吸道和腎。,,電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),鈉平衡的調(diào)節(jié)： 體內(nèi)鈉過剩時，尿排鈉增加。 體內(nèi)鈉不足時，尿排鈉減少。鉀平衡的調(diào)節(jié)： 體內(nèi)鉀過剩時，尿排鉀增加。 體內(nèi)鉀不足時，

3、尿排鉀不減少。,,體液滲透壓的調(diào)節(jié),細胞外液滲透壓↑,下丘腦,ADH分泌↑,滲透壓感受器,口渴中樞,腎遠曲小管和集合管對水的重吸收↑,飲水↑,,,,,,,,,,,,尿量減少,細胞外液容量↑滲透壓↓動脈壓↑,,抑 制,,血液容量的調(diào)節(jié),循環(huán)血量↓,腎素分泌↑,血管緊張素Ⅱ生成↑,腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮,腎遠曲小管對鈉、水的重吸收↑,循環(huán)血量↑,,,,,,,,抑 制,,體液酸堿平衡的調(diào)節(jié),血液PH正常值是7.35-7.45。體液

4、的緩沖系統(tǒng)肺臟的調(diào)節(jié)腎臟的調(diào)節(jié),,血漿內(nèi)的緩沖系統(tǒng),H2CO3,HCO3— + H+,H2PO4—,HPO42— + H+,HPr,Pr— + H+,,,,肺臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié),主要通過PCO2的變化對呼吸中樞的刺激來改變二氧化碳的排出量。,腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié),Na+-H+交換HCO3—重吸收分泌NH4+排泌有機酸,,體液代謝的失衡,水和鈉的代謝紊亂鉀代謝紊亂鈣代謝異常鎂代謝異

5、常磷代謝異常,第二節(jié),,水和鈉的代謝紊亂,等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒,,等 滲 性 缺 水,病因：⒈消化液急性喪失；⒉體液喪失于第三腔隙或大量體液喪失于體外。特點：⒈水與鈉等比例喪失；⒉血清鈉和細胞外液滲透壓正常。病理生理變化：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，促進遠曲小管對水、鈉重吸收，使細胞外液恢復(fù)。臨床表現(xiàn)：口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低、少尿，但不口渴。嚴重時可出現(xiàn)休克。治療原則：減少水和鈉的繼續(xù)喪失

6、，積極補液。,,低 滲 性 缺 水,病因：⒈消化液持續(xù)性喪失；⒉大面積創(chuàng)面的慢性滲液；⒊排鈉過多；⒋鈉補充不足。特點：水鈉同時喪失，失鈉多于失水，細胞外液低滲狀態(tài)。病理生理變化：細胞外液低滲→ADH分泌減少→排尿增加→細胞外液進一步減少→血容量減少→腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮、ADH分泌增加→ 水、鈉重吸收增加、少尿。嚴重時發(fā)生休克。臨床表現(xiàn)：輕度——血清鈉130mmol/L左右，疲乏、頭暈、軟弱無力，口渴不明顯，尿鈉減少；

7、中度——血清鈉120mmol/L左右，伴惡心、嘔吐，視物不清，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，尿量減少，尿中幾乎不含鈉、氯；重度——血清鈉低于110mmol/L，意識改變，肌痙攣，出現(xiàn)病理體征，常伴休克。治療原則：積極治療原發(fā)病，靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液。需補鈉量（mmol）=[正常血鈉值（mmol/L）—測得血鈉值（mmol/L）]×體重（kg）×0.6（女性0.5）,,高 滲 性 缺 水,病因：⒈攝入水

8、分不足；⒉水分喪失過多。特點：水鈉同時喪失，失水多于失鈉，細胞外液高滲狀態(tài)。病理生理變化：⒈ 細胞內(nèi)液外移；⒉刺激口渴中樞；⒊ ADH分泌增多→排尿減少；⒋細胞外液進一步減少→血容量減少→腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮、ADH分泌增加→ 水、鈉重吸收增加、少尿。臨床表現(xiàn)：輕度——缺水量占體重的2%-4%，主要癥狀口渴；中度——缺水量占體重的4%-6%，極度口渴，乏力，尿量減少，尿比重增高；重度——缺水量大于體重的6%，意識改變，

9、躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷等。治療原則：盡早去除病因，鼓勵病人飲水及靜脈補充非電解質(zhì)溶液，注意血清鈉的變化。需補水量（mmol）=[正常血鈉值（mmol/L）—測得血鈉值（mmol/L）]×體重（kg）×4+2000ml生理需要量,,水 中 毒,病因：⒈腎衰時不能有效排出多余水分；⒉因休克、心功能不全等使ADH分泌過多；⒊大量攝入不含電解質(zhì)的液體或靜脈補充水分過多。特點：水潴留、血漿滲透壓下降、循環(huán)血量增

10、多。病理生理變化：⒈ 細胞外液增多；⒉血清鈉降低；⒊ 細胞外液滲透壓降低而向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；⒋細胞外液增多抑制醛固酮分泌，尿排鈉增加。臨床表現(xiàn)：⒈急性水中毒：因腦細胞腫脹和腦組織水腫致顱內(nèi)壓增高，嚴重時可發(fā)生腦疝⒉慢性水中毒：體重增加、軟弱無力、嘔吐、嗜睡、淚液和唾液增多等。治療原則：限制水分攝入，嚴重時靜脈輸注高滲鹽水，可酌情使用滲透性利尿劑。,,鉀代謝紊亂,低鉀血癥高鉀血癥,低 鉀 血 癥,病因：⒈鉀攝入不足；⒉鉀喪失增加；

11、⒊K+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。特點：血清鉀低于3.5mmol/L。臨床表現(xiàn)：⒈肌無力；⒉消化功能障礙；⒊心功能異常：心電圖可出現(xiàn)T波降低，增寬、雙相或倒置，ST段降低，QT間期延長和U波；⒋代謝性堿中毒。治療原則：去除病因，有計劃地補鉀。,低鉀血癥時的補鉀原則,口服補鉀靜脈補鉀：稀釋后靜脈滴注，禁止靜脈推注。見尿補鉀原則補鉀量依血清鉀水平補鉀時鉀濃度不宜超過40mmol/L。補液速度不宜超過20-40mmol/h。,,高 鉀 血

12、癥,病因：⒈腎功能減退和應(yīng)用抑制排鉀的利尿劑；⒉分解代謝增強，細胞內(nèi)鉀離子外移；⒊靜脈補鉀過量、過速。特點：血鉀大于5.5mmol/L。臨床表現(xiàn)：神志淡漠、感覺異常、乏力、四肢軟癱、腹脹、腹瀉。嚴重時可有循環(huán)障礙的表現(xiàn)。心電圖可表現(xiàn)為：早期T波高尖，QT間期延長，繼而QRS波增寬，PR間期延長。治療：⒈治療原發(fā)病，改善腎功能；⒉停止含鉀藥物，限制含鉀食物；⒊抗心律失常；⒋降低血鉀濃度。,,鈣代謝紊亂,低鈣血癥高鈣血癥,低 鈣 血

13、 癥,病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、胰腺及小腸瘺、甲狀旁腺受損、降鈣素分泌亢進、維生素D缺乏、高磷酸血癥等。特點：血清鈣低于2.25mmol/L。臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉細胞興奮性增高，易激動、口周和指尖麻木或針刺感，手足抽搐，肌肉疼痛、腱反射亢進。治療原則：治療原發(fā)病，補鈣。按10-15mg/kg補充。,,高 鈣 血 癥,病因：甲狀旁腺功能亢進、骨轉(zhuǎn)移性癌、服用過量維生素D、腎功能不全等。特點：血清鈣大于2.75mmol/L。

14、臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為便秘和多尿。治療原則：治療原發(fā)病，促進鈣排泄，降低血清鈣濃度。,,鎂代謝紊亂,低鎂血癥高鎂血癥,低 鎂 血 癥,血清鎂低于0.75mmol/L。臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能亢進；心電圖示：QT間期延長。治療：輕者口服鎂劑，重者肌注或靜脈滴注硫酸鎂。,,高 鎂 血 癥,血清鎂高于1.25mmol/L。臨床表現(xiàn)：中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙、肌肉軟弱無力、腱反射減弱，嚴重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹和心跳驟停。治療：停用鎂劑

15、，給予鈣劑拮抗。,,磷代謝紊亂,低磷血癥高磷血癥,低 磷 血 癥,血清無機磷濃度小于0.96mmol/L。臨床表現(xiàn)：常表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉癥狀，如頭昏、厭食、肌無力等，嚴重時可出現(xiàn)抽搐、精神錯亂、昏迷甚至呼吸肌收縮無力而死亡。治療：治療原發(fā)病，靜脈補充磷。,,高 磷 血 癥,血清無機磷濃度高于1.62mmol/L。臨床表現(xiàn)：常常表現(xiàn)為繼發(fā)的低鈣血癥的表現(xiàn)。治療：針對原發(fā)病，糾正低鈣血癥。,,酸堿平衡失調(diào),代謝性酸中毒代謝性堿中毒

16、呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒,第三節(jié),,代謝性酸中毒,病因：酸性物質(zhì)攝入過多；代謝產(chǎn)酸過多；氫離子排出減少；堿性物質(zhì)丟失過多。特點：血液PH值、[HCO3-]明顯降低。臨床表現(xiàn)：典型癥狀為呼吸深而快，呼出氣體可有酮味。治療原則：治療原發(fā)病，糾正酸中毒。HCO3-所需量（mmol）=[正常血漿HCO3-值（mmol/L）—HCO3-測得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.4,,代謝性堿中毒,病因：堿性物質(zhì)攝入

17、過多；氫離子丟失過多；缺鉀；利尿劑導(dǎo)致的低氯性堿中毒。特點：血液PH值、[HCO3-]明顯增高。臨床表現(xiàn)：輕者無明顯表現(xiàn)，有時可表現(xiàn)為呼吸淺而慢，或有精神癥狀。治療原則：治療原發(fā)病；處理伴發(fā)癥（如低鉀血癥）；嚴重者可在血氣分析和血電解質(zhì)監(jiān)測下使用稀釋的鹽酸溶液或鹽酸精氨酸溶液。,,呼吸性酸中毒,病因：通氣不足。特點：血液PH值降低，PaCO2增高。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、紫紺、頭痛，嚴重者可有血壓下降、心律失常及意識狀態(tài)改變。治

18、療原則：治療原發(fā)病，改善通氣。,,呼吸性堿中毒,病因：過度通氣。特點：血液PH值增高，PaCO2 和[HCO3-]降低。臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為眩暈、手足和口周麻木及針刺感、肌肉震顫、抽搐。治療原則：治療原發(fā)病和對癥治療。,,第 四 節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,,護理程序,,,,,,,,,,,,,評估 評 診斷

19、 價 計劃 實施,常見的護理診斷,體液不足（體液過多）活動無耐力有皮膚完整性受損的危險低效性呼吸型態(tài)心輸出量減少營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量腹瀉（便秘）,,體液不足的護理,定量生理需要量：與體重、年齡等因素相關(guān)。已丟失量：按脫水程度補充。繼續(xù)丟失量：根據(jù)病人的具體情況而定。定

20、性：取決于水、電解質(zhì)及酸堿失衡的類型。定時：取決于體液丟失的量、速度及主要臟器的功能狀態(tài)。,體液過多的護理,停止可能增加體液量的各種治療。根據(jù)醫(yī)囑給予高滲溶液或利尿劑排除過多水分。嚴格按治療計劃補充液體，避免過量、過速。,,活動無耐力的護理,認真評估病人的活動能力，制定可行的活動方案。鼓勵病人以主動活動為最佳活動方式，配合適當?shù)谋粍踊顒?。根?jù)病人的耐受程度逐漸調(diào)整活動內(nèi)容、時間、形式和幅度等。注意保障病人的安全。,,維持皮膚

21、和粘膜完整性的護理,定時觀察病人的皮膚和粘膜情況。保證病床單元平、整、齊。對于活動無耐力的病人應(yīng)定時協(xié)助翻身、按摩受壓處皮膚，防止發(fā)生壓瘡。做好口腔的清潔衛(wèi)生與護理，防止發(fā)生口腔感染。,,,小 結(jié),第一節(jié) 概述第二節(jié) 體液代謝的失衡水和鈉的代謝紊亂鉀代謝紊亂鈣代謝異常鎂代謝異常磷代謝異常第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒第四節(jié) 護理,復(fù)習(xí)思考題,鈉與鉀平衡調(diào)節(jié)的異同點。