水電解質(zhì)代謝紊亂水腫

1、體液的容量和分布,各部分體液不斷在進(jìn)行交換，保持動(dòng)態(tài)平衡；,慢交換液：指結(jié)締組織、軟骨、骨質(zhì)中的水分,體液的電解質(zhì)含量,表1 細(xì)胞內(nèi)、外液中主要陽離子的含量 血漿 組織間液 細(xì)胞內(nèi)液 （mEq/L） （mEq/L） （mEq/kg水） N

2、a+ 140 134 10 K+ 4.5 4.5 160 Ca2+ 5 5 2 Mg2+

3、 1.5 1.5 26 總計(jì) 151 145 198,,,,,表2 細(xì)胞內(nèi)、外液中主要陰離子的含量 血漿 細(xì)胞間液 細(xì)胞內(nèi)液 （mEq/L） （mEq/L）

4、 （mEq/L） Cl- 104 112 3 HCO3- 24 24 10 HPO42- 2 2 100 SO42- 1 1

5、 20有機(jī)酸 5 5 --蛋白質(zhì) 15 1 65總計(jì) 151 145 198,,,,,限制蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)通過,而水和電解質(zhì)可以通過擴(kuò)散、吞飲、濾過和重吸收方式自由交換

6、所以膠體滲透壓在維持血管內(nèi)外體液交換和血容量中起重要作用,（一）血漿和細(xì)胞間液之間的交換,交換屏障為毛細(xì)血管壁,水、Cl-、HCO3-等可自由通過,但蛋白質(zhì)、Na＋、 K＋ 、Ca2+、 Mg2+等陽離子不能自由通過；Na＋ - K＋ -ATP酶的作用由于Na＋、 K＋ 分別是細(xì)胞內(nèi)外液中的主要電解質(zhì)，所以晶體滲透壓在維持細(xì)胞內(nèi)外水的平衡中起決定性作用,（二）細(xì)胞間液與細(xì)胞內(nèi)液之間的交換,交換屏障為細(xì)胞膜,（二）體內(nèi)外水的平衡

7、,每日最低尿量500ml,呼吸道失水,皮膚不顯性蒸發(fā),生理需水量:1500ml/day,(經(jīng)尿排出的代謝廢物35g/d， 最大濃度6～8g％）,糞便,(Disturbances of water and sodium balance),第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂,臨床常見的病理過程，嚴(yán)重影響病程進(jìn)展和療效 常常同時(shí)或相繼發(fā)生,相互影響,關(guān)系密切,體液分布與代謝紊亂的關(guān)系示意圖,,總體液(60%體重),ICF(40%

8、),ECF(20%),,,,,,電解質(zhì)紊亂,normal metabolism of water and electrolytes,正常血鈉濃度 130～150mmol/L 低鈉血癥 150 mmol/L正常血漿滲透壓 280～310mmol/L 低滲透壓 310 mmol/L,分類,一 根據(jù)體液的滲透壓分類(以水為主線)脫水 低滲性脫水

9、 　高滲性脫水 　等滲性脫水水過多　 水中毒(低滲性水過多)　　　　　 水腫(等滲性水過多),(體液容量減少),(體液容量增多),容量優(yōu)先原則，符合臨床思維和習(xí)慣,二 根據(jù)血鈉的濃度和體液容量分類(以Na為主線)低鈉血癥 低容量性低鈉血癥（低滲性脫水） 高容量性低鈉血癥（水中毒） 等容量性低鈉血癥高鈉血癥 低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）

10、 高容量性高鈉血癥（鹽中毒） 等容量性高鈉血癥正常血鈉性水紊亂 等滲性脫水 等滲性水過多(水腫),分類,根據(jù)體液的滲透壓分類(以水為主線)脫水 低滲性脫水(低容量性低鈉血癥) 高滲性脫水(低容量性高鈉血癥) 等滲性脫水(血鈉正常的低容)水過多　水中毒 (低滲性水過多)　　　　　水腫 (等滲性水過多),脫水 (

11、Dehydration),體液容量明顯減少(>2%),（一）低滲性脫水,主要特征 失鈉>失水 血清鈉濃度<130mmol/L 血漿滲透壓<280mmol/L 細(xì)胞外液容量減少 又稱為低容量性低鈉血癥,低滲性脫水,2. 原因和機(jī)制（1）經(jīng)腎丟失（尿鈉含量>20mmol/L） 長期連續(xù)使用利尿藥，抑制鈉的重吸收；腎上腺皮質(zhì)功能不全，醛固酮分泌不足；腎間質(zhì)

12、疾病，髓袢功能障礙or低ADS反應(yīng)；腎小管性酸中毒，H+-Na+交換減少；,先失鈉，后繼發(fā)失水,低滲性脫水,（2）經(jīng)腎外丟失（尿鈉含量<10mmol/L） 經(jīng)消化道丟失：嘔吐、腹瀉致大量含鈉的消化液丟失；體腔內(nèi)液體貯留：大量胸腹水形成；經(jīng)皮膚丟失：大量出汗、大面積燒傷 鈉、水同時(shí)丟失,但只補(bǔ)充水分而忽略了補(bǔ)鈉，就可能引起低滲性脫水。,低滲性脫水,,,,,,正常水平,,,,,血漿,組織間液,細(xì)胞內(nèi)液,,低滲性脫水,失N

13、a+>失水,?水移入? 細(xì)胞,影響(effects),低滲性脫水,4. 臨床表現(xiàn)細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克。血漿滲透壓降低，無口渴感，飲水減少；ADH分泌減少導(dǎo)致多尿，晚期也可出現(xiàn)少尿。組織間液減少最明顯，有明顯失水體征：皮膚彈性喪失、眼窩和嬰兒囟門內(nèi)陷、直立性眩暈（血壓降低）脈搏細(xì)速（心率加速）、四肢厥冷、尿量減少或無尿、氮質(zhì)血癥。經(jīng)腎失鈉的低鈉血癥患者，尿鈉含量增多；腎外失鈉的低鈉血癥患者，尿鈉含量降低

14、。,低滲性脫水,臨床癥狀分度,輕度,疲乏、頭暈、暈厥、尿中氯化鈉很少或缺如,中度,厭食、惡心嘔吐、視力模糊、收縮壓輕度降低、起立時(shí)昏倒、心率加快、脈搏細(xì)弱、皮膚彈性減弱、面容消瘦,重度,表情淡漠、木僵等神經(jīng)癥狀，最后發(fā)生昏迷，并有嚴(yán)重休克,低滲性脫水,6. 治療原則防治原發(fā)病，避免不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施；原則上應(yīng)補(bǔ)充等滲或高滲鹽水以恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓。補(bǔ)鹽為主，先鹽后糖；輕、中度補(bǔ)生理鹽水 ，重度補(bǔ)少量高滲鹽水以減輕腦細(xì)胞水腫低

15、滲性的補(bǔ)鈉量：（142–血鈉值）*體重*0.5mmol，當(dāng)天先給予補(bǔ)一半量，另一半量以后補(bǔ)足；另外小兒補(bǔ)液才用張力液，成人是不需要的。如已發(fā)生休克，應(yīng)按休克處理。,低滲性脫水,（二）高滲性脫水,特征失水 > 失鈉 （總的體鈉減少）血清鈉 >150mmol/L血漿滲透壓 >310mmol/L細(xì)胞外液量和細(xì)胞內(nèi)液量均減少又稱為低容量性高鈉血癥,高滲性脫水,2. 原因和機(jī)制 水不足是主要原因水的攝入減少

16、水源斷絕不能或不會飲水的疾患（嘔吐 昏迷）渴感障礙（下丘腦病變 腦血管病變）但仍通過皮膚不感蒸發(fā)和呼吸丟失水分 嬰兒對水的丟失更為敏感,高滲性脫水,水丟失過多經(jīng)呼吸道丟失 (過度通氣)經(jīng)皮膚丟失（高熱--大量出汗，甲亢）經(jīng)腎丟失 （中樞性or外周性尿崩癥、滲透性利尿作用）經(jīng)胃腸道丟失 (嬰幼兒腹瀉)在上述情況下未能及時(shí)補(bǔ)充水分，即造成水的丟失大于鈉的丟失,高滲性脫水,失水>失Na+,臨床表現(xiàn)：,高滲性脫

17、水,輕度,粘膜干燥、汗少、皮膚彈性減低、口渴、尿量少、尿滲透壓通常 > 600 mOsm/L, 尿比重 > 1.020（腎臟濃縮功能障礙者如尿崩癥患者等除外），可出現(xiàn)酸中毒，但不發(fā)生休克，嬰幼兒患者啼哭無淚，前囟凹陷，眼球張力低下,中度,嚴(yán)重口渴、惡心、腋窩和腹股溝干燥、皮膚彈性缺乏、血液濃縮、心動(dòng)過速、體位性低血壓、低中心靜脈壓、表情淡漠、腎功能低下、少尿、血漿肌酐和尿素氮水平增高、血清 [K+] 可在正常范圍的上限或稍高

18、，尿滲透壓通常 > 800 mOsm/L, 尿比重 > 1.025（腎臟濃縮功能障礙者如尿崩癥患者等除外），發(fā)生酸中毒,重度,少尿或無尿、血壓下降、脈搏快而弱、心音低鈍或微弱；血漿肌酐和尿素氮上升；血清 [K+] 升高，代謝性酸中毒通常嚴(yán)重；重度脫水?？蓪?dǎo)致死亡,高滲性脫水,治療原則：防治原發(fā)病，祛除病因；及時(shí)補(bǔ)水：供給飲水或給予葡萄糖溶液（5%--2.5或3%）；補(bǔ)糖為主，先糖后鈉適當(dāng)補(bǔ)鈉：體鈉的總量是低的；適當(dāng)補(bǔ)

19、鉀：細(xì)胞內(nèi)脫水同時(shí)失鉀；伴隨葡萄糖的鉀轉(zhuǎn)移,高滲性脫水,（三）等滲性脫水,主要特征水鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失；血鈉濃度和滲透壓均維持在正常范圍；即使不按比例丟失，但脫水后經(jīng)過機(jī)體調(diào)節(jié)，血鈉濃度仍維持在正常范圍者，亦屬等滲性脫水。,等滲性脫水,2. 原因 任何等滲體液大量丟失所造成的脫水，在短期內(nèi)均屬等滲性脫水。如：麻痹性腸梗阻時(shí)，大量體液在腸腔內(nèi)潴留；大量抽放胸腹水、大面積燒傷、大量嘔吐、腹瀉或胃腸吸引后；新

20、生兒消化道先天畸形如幽門狹窄、胎糞腸梗阻或胃腸瘺管等所引起的消化液喪失。,等滲性脫水,3、臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外液量丟失，細(xì)胞內(nèi)液量變化不大；細(xì)胞外液容量縮減、血液濃縮；細(xì)胞外液量減少，醛固酮和ADH分泌增強(qiáng)，腎臟對鈉水重吸收加強(qiáng)，可使細(xì)胞外液容量得到部分補(bǔ)充；患者尿量減少，尿內(nèi)鈉和氯減少；若細(xì)胞外液容量減少迅速而嚴(yán)重，則可發(fā)生血壓下降、休克甚至腎功能衰竭等；如未經(jīng)及時(shí)處理，可轉(zhuǎn)為高滲性；如只補(bǔ)充水分，可轉(zhuǎn)為低滲性脫水。,等滲性脫

21、水,治療原則防治原發(fā)疾病輸入滲透壓偏低的氯化鈉溶液，其滲透壓以等滲溶液滲透壓的1/2～2/3為宜,等滲性脫水,高滲性脫水,等滲性脫水,低滲性脫水,脫水時(shí)的體液分布,三型脫水的比較,水過多(Water excess),體液容量增多。,（一）水中毒,特征 血清鈉 <130mmol/L 血漿滲透壓 <280mmol/L體鈉總量正?；蛟龆囿w液量明顯增多—低滲性液體潴留又稱為高容量性低鈉血癥,水中毒,原

22、因和機(jī)制（1）水的入量過多 精神性飲水過量，或靜脈輸入低鹽液體，其它醫(yī)源性輸注低鹽液體過量，超過腎臟排泄能力（2）水的排出減少 急、慢性腎功能障礙；（3）ADH分泌過多 應(yīng)激；ADH分泌異常增多綜合癥（腫瘤 腦?。?腎功能不全是關(guān)鍵,水中毒,水潴留,3.臨床表現(xiàn),防治原發(fā)疾病嚴(yán)格控制進(jìn)水量，促進(jìn)水的排泄?jié)B透性利尿或使用強(qiáng)利尿劑必要時(shí)給予高滲鹽水,減輕腦細(xì)胞水腫有顱內(nèi)高壓癥狀時(shí)

23、對癥處理密切注意心臟功能,水中毒,4. 治療原則,鉀代謝異常,一、正常鉀代謝(Normal metabolism of potassium),,1. 攝入(intake)： 食物,2. 吸收(absorption): 腸道,2. 分布(distribution)： 98% 細(xì)胞內(nèi)(ICF) 2% 細(xì)胞外(ECF),血清 [K+] 3.5~5.5mmol/L,體內(nèi)鉀(5

24、0mmol/Kg體重),3. 鉀的含量和在體內(nèi)的分布(distribution),結(jié)腸的排鉀功能,攝入鉀的10% 由結(jié)腸排出，受醛固酮調(diào)節(jié),汗液也含有少量的鉀,4. 鉀的排泄(excretion),攝入鉀的90% 由腎排出,腎臟的排鉀功能,6. 鉀平衡的調(diào)節(jié),,,跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移,腎調(diào)節(jié),1. 激素：胰島素，兒茶酚胺2. 細(xì)胞外液的K+濃度3. 酸堿平衡4. 滲透壓、機(jī)體總鉀量、運(yùn)動(dòng),影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素,醛固酮: Na＋- K+

25、泵活性?細(xì)胞外液的K+濃度酸堿平衡: H＋使Na＋-K＋泵活性?遠(yuǎn)曲小管液流速加快,影響腎排鉀的因素,5. 功能(function),參與細(xì)胞代謝,維持細(xì)胞膜靜息電位,調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡,二、低鉀血癥(Hypokalemia),概念 (concept) 血清[K+] < 3.5mmol/L,缺鉀(potassium deficit) 體內(nèi)鉀缺失,（1）攝入不足 (decreased K+ in

26、take),鉀來源減少,,不吃也排,,低鉀血癥,發(fā)病機(jī)制,(2)鉀的跨細(xì)胞分布異?！浵蚣?xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 (K＋ shifts into the cells),某些毒物：鋇中毒、棉籽油等,低鉀性家族性周期性麻痹,發(fā)病機(jī)制,（3）失鉀過多(increased K+ excretion),腎外途徑的過度失鉀,腎失鉀,排鉀性利尿劑腎小管性酸中毒皮質(zhì)激素、醛固酮↑：Cusing’s disease鎂缺失,經(jīng)胃腸道（腹瀉、嘔吐、胃腸減壓等經(jīng)

27、皮膚（大量發(fā)汗）,臨床表現(xiàn)：,CNS：萎靡、倦怠、嗜睡,骨骼?。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹、橫紋肌溶解等,胃腸道平滑?。菏秤徽?、腹脹、麻痹性腸梗阻,腎臟代謝的影響：堿中毒、反常性酸性尿,(三) 治療原則,處理原則1. 治療原發(fā)病2. 補(bǔ)充鉀鹽 * 輕度缺鉀，盡量口服補(bǔ)鉀，10%KCl * 重度缺鉀或不能口服補(bǔ)鉀者，靜脈補(bǔ)鉀（10%KCl）靜脈補(bǔ)鉀時(shí)的注意事項(xiàng)：（1）見尿補(bǔ)鉀（40ml/h或500ml/日）（2）濃度適

28、宜（0.3%）（3）滴入勿快 （20-40ml/h，60滴/分）（4）控制總量（60-80mml/日，6克/日）（5）禁止靜脈推注,三、高鉀血癥(Hyperkalemia),概念(Concept) 血清 [K+] > 5.5mmol/L,1. 原因和機(jī)制(Causes and mechanisms),（1）腎排鉀減少,1）GFR ：少尿(oliguria),潴鉀性利尿劑,2）遠(yuǎn)曲小管、集合小管的泌鉀功能受阻：醛固酮