水電解質(zhì)紊亂病例討論習(xí)題參考答案

1、水電解質(zhì)紊亂病例討論習(xí)題參考答案病例病例1：患者:女性23歲工人.主訴主訴:午后低熱盜汗腹痛三年反復(fù)發(fā)作.現(xiàn)病史現(xiàn)病史:三年前自覺乏力午后低熱盜汗腹痛經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗TB治療后好轉(zhuǎn).進(jìn)兩個月來發(fā)作加重。臍周圍及右下腹持續(xù)性隱痛。同時有腹部腫塊近日來出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛多在右下腹伴有腸鳴。腹痛不斷加劇。進(jìn)食飲水均引起嘔吐腹脹.即日由于頻繁嘔吐出現(xiàn)脈搏細(xì)速血壓下降面色蒼白眼窩內(nèi)陷尿少無尿而急診入院.入院診斷入院診斷：結(jié)核性腹膜炎伴有腸梗阻治療經(jīng)過治療

2、經(jīng)過：手術(shù)后禁食并連續(xù)做胃腸減壓7天共抽吸液體2200ml平均每天靜脈補(bǔ)液(5%葡萄糖液)2500ml。術(shù)后2周患者出現(xiàn)肌肉軟弱無力肢體癱軟不能翻身偶爾有麻木感.惡心嘔吐厭食腹脹全身乏力等癥狀.實驗室檢查實驗室檢查:血清[K]2.4mmolL血清[Na]140mmolL.心電圖(ECG)顯示:S—T段壓低T波低平和增寬有U波.問題：問題：1）病人發(fā)生了何種類型的水電解質(zhì)代謝紊亂？判斷依據(jù)是什么？病人發(fā)生了何種類型的水電解質(zhì)代謝紊亂？判斷

3、依據(jù)是什么？2）導(dǎo)致上述水電解質(zhì)代謝紊亂的原因是什么？導(dǎo)致上述水電解質(zhì)代謝紊亂的原因是什么？3）此例病人在治療上有何不妥之處？為什么？下一步治療應(yīng)如何開展？此例病人在治療上有何不妥之處？為什么？下一步治療應(yīng)如何開展？參考答案參考答案：1)治療前等滲性脫水：判斷依據(jù)①頻繁嘔吐，腸梗阻、胃液抽吸為低血容量的原因；②脈搏細(xì)速血壓下降面色蒼白眼窩內(nèi)陷尿少無尿，均為低血容量表現(xiàn)；③血清[Na]140mmolL，為實驗室依據(jù)。治療后低血鉀：判斷依據(jù)

4、①禁食，胃腸減壓7天，為低血鉀原因；②肌肉軟弱無力肢體癱軟不能翻身偶爾有麻木感.惡心嘔吐厭食腹脹全身乏力等癥狀，為低血鉀臨床表現(xiàn)③血清[K]2.4mmolL為低血鉀實驗室依據(jù)；④心電圖(ECG)顯示:S—T段壓低T波低平和增寬有U波.為低血鉀心電圖表現(xiàn)。2）等滲性脫水的原因：盜汗；進(jìn)食飲水均引起嘔吐；禁食并連續(xù)做胃腸減壓7天；低血鉀的原因：禁食并連續(xù)做胃腸減壓7天滯狀態(tài)，除極化則發(fā)生障礙，使興奮性降低或者不發(fā)生興奮，從而引起肌肉無力，甚

5、至呈遲緩性麻痹。臨床表床表現(xiàn)：①骨骼肌系骨骼肌系統(tǒng)：（機(jī)制：興奮性↓、細(xì)胞內(nèi)能量代謝障礙）3.0mmoll肌無力，四肢乏力〈2.5mmoll肢體軟癱張力↓，減弱消失腱反射，②胃腸平滑肌平滑?。海C(jī)制：超極化阻滯、糖原合成減少）食欲下降，消化不良，腹脹、惡心、嘔吐、便秘、胃蠕動減弱低血低血鉀對鉀對心肌心肌細(xì)胞的影響胞的影響細(xì)胞外液低鉀→心肌細(xì)胞膜對K的通透性↓→K外流↓→∣Em∣↓→復(fù)極化3期K外流減慢，超長期延長:T波寬而低，u波明顯急

6、性低鉀血癥→K外流↓→復(fù)極化2期Ca2內(nèi)流加速→心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2濃度↑→興奮收縮耦聯(lián)↑→心肌收縮性↑（ST段下降）3)低血低血鉀對鉀對酸堿平衡的影響酸堿平衡的影響代謝性堿中毒發(fā)生機(jī)制：①細(xì)胞外液K濃度↓→細(xì)胞內(nèi)液K向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移→細(xì)胞外液的H交換→細(xì)胞外液pH值↑；②腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)K濃度↓→腎小管KNa交換↓，HNa交換↑→重吸收HCO3－↑→尿排K↓，排H↑低鉀血癥的特點：血癥的特點：“反常性酸性尿反常性酸性尿”，即血液，即血液為堿中

7、毒尿液卻呈酸性尿堿中毒尿液卻呈酸性尿常見問題常見問題：1)病因為導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂的原因，并非診斷依據(jù)；2)患者血壓正常，血容量沒有減少，所以不支持脫水的診斷。3)反常堿性尿的機(jī)制中沒有鈉泵活性改變的問題。病例病例3某男性患者主訴主訴：因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱4天住院?；颊咦允鲭m口渴厲害但飲水即吐。查體查體：體溫38.2℃，呼吸、脈搏正常，血壓14.710.7kPa（11080mmHg），有煩躁不安，口唇干裂。尿量約700mld實驗室檢查：實驗

8、室檢查：血清鈉150mmolL，尿鈉25mmolL。治療經(jīng)過治療經(jīng)過：給予靜脈滴注5%葡萄糖溶液（3000mld）和抗生素等。2天后，情況不見好轉(zhuǎn)，反而面容憔悴，軟弱無力，嗜睡，淺表靜脈萎陷，脈搏加快，尿量較前更少，血壓9.66.7kPa（7250mmHg），血清鈉122mmolL，尿鈉8mmolL。試分析試分析：（1）該病人治療前發(fā)生了哪型脫水闡述其發(fā)生的原因和機(jī)制。（2）為什么該病人治療后不見好轉(zhuǎn)說明其理由。應(yīng)如何補(bǔ)液？（3）闡述該