二、酸堿平衡紊亂

1、(Acid-base disturbances),酸堿平衡紊亂,因酸堿負(fù)荷過度、不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性失衡的病理過程。,酸堿平衡紊亂,(Acid-base disturbance),,(Acid-base balance and its regulation ),第一節(jié) 酸堿平衡及其調(diào)節(jié),(一)酸性物質(zhì)的來源,揮發(fā)酸 固定酸,一、酸堿物質(zhì)的來源,(Sources of acid and base),(S

2、ource of acid),經(jīng)肺呼出,1.揮發(fā)酸(volatile acid),2.固定酸(fixed acid),H2SO4,HCl,有機(jī)酸,經(jīng)腎排出,H3PO4,(Sources of base),(二) 堿性物質(zhì)的來源,堿性氨基酸分解 有機(jī)酸鹽轉(zhuǎn)變,(Regulation of acid-base balance),二、酸堿平衡的調(diào)節(jié),緩沖系統(tǒng) 肺 腎,(一)體液緩沖系統(tǒng),(Buffer systems in body f

3、luid),(bicarbonate / carbon dioxide buffer system),1. 碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng),HCO3-/H2CO3,特點(diǎn)：HCO3-與H2CO3的濃 度比決定血pH高低,Henderson-Hasselbalch方程,= 6.1 +1.3 = 7.4,2. 磷酸鹽緩沖系統(tǒng),(phosphate buffer system),Na2HPO4/NaH2PO4,特點(diǎn):主要在腎和細(xì)

4、 胞內(nèi)發(fā)揮作用,特點(diǎn):主要在細(xì)胞內(nèi)緩沖,3. 蛋白質(zhì)緩沖系統(tǒng),(protein buffer system),Pr－/HPr,Hb-/HHb、HbO2-/HHbO2,4. 血紅蛋白緩沖對,(hemoglobin buffer system),特點(diǎn): RBC特有 緩沖揮發(fā)酸,緩沖機(jī)制(Mechanism of buffer),HCl+NaHCO3→NaCl+H2CO3→CO2+H2O,NaOH + H

5、2CO3→NaHCO3 + H2O,接受H+或釋放H+ ，減輕pH變動的程度。,(Mechanisms of respiratory control),（二）呼吸的調(diào)節(jié)機(jī)制,調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度,(central control),1.中樞調(diào)節(jié),PaCO2,2.外周調(diào)節(jié),PaO2、pH、PaCO2,(peripheral regulation),(三)腎的調(diào)節(jié)機(jī)制,(Mechanisms of renal regulation),排泄

6、固定酸維持血漿HCO3-濃度,1. NaHCO3重吸收(bicarbonate reabsorption),Na+ + HCO3-,↓ H2CO3 ↓ CO2 + H2O,,,,,,,,Na+-H+ exch

7、anger,Na+-3HCO3- cotransporter,H+-ATPase,Na+-K+-ATPase,Cl--HCO3- exchanger,,H2CO3 ↑ H2O +CO2,2. 磷酸鹽酸化 （phosphate acidification）,Na2HPO4,↓ NaH2PO4,HCO3 - +

8、H+ ↑,3.氨的排泄 ( ammonia excretion),Na+ + Cl -,NH4+ ↓ NH4Cl,,(Classification of acid-base disturbances and laboratory tests),第二節(jié) 酸堿平衡紊亂的分類 及常用檢測指標(biāo),(Classification of acid- base disturbances),p

9、H,酸中毒 堿中毒,一、酸堿平衡紊亂的分類,代謝性 呼吸性,原因,(Laboratory tests),二、常用檢測指標(biāo),1．pH,概念: 溶液中H+濃度的負(fù)對數(shù)。,正常值:動脈血pH 7.35～7.45,意義: pH↓:失代償性酸中毒 pH↑:失代償性堿中毒,pH(-),無酸堿平衡紊亂 代償性酸堿平衡紊亂 酸堿中毒并存相互抵消,2.動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) partial pressure

10、 of carbon dioxide,意義: 原發(fā)性↑—呼酸 原發(fā)性↓—呼堿,概念: 物理溶解在動脈血漿中的 CO2分子所產(chǎn)生的張力。,正常值P: 5.32kPa（40mmHg）[H2CO3]: 40 X 0.03=1.2mmol/L,3.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 (standard bicarbonate SB),意義: 原發(fā)性?…代堿 原發(fā)性?…代酸,正常值

11、: 24 mmol/L,4.實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbomate AB),意義：原發(fā)性?…代堿 原發(fā)性?…代酸,正常值：24 mmol/L,AB-SB:呼吸因素,SB: 代謝性因素,AB:呼吸因素＋代謝性因素,5.緩沖堿(buffer base BB),意義: 原發(fā)性?－代酸 原發(fā)性?－代堿,正常值:48 mmol/L,概念:血液中一切具有緩沖

12、作用的陰離子總量。,6.堿剩余(base excess BE),意義: BE正值增大－代堿 BE負(fù)值增大－代酸,正常值:0±3 mmol/L,概念: 標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1升全血 或血漿滴定到 pH 7.4所 需的酸或堿的量。,7. 陰離子間隙(anion gap AG),概念:為血Na+濃度減去血Cl－和 HCO3－的濃度，等于血漿

13、 中未測定陰離子(UA)與未 測定陽離子(UC)的差值。,AG = UA - UC,Na++ UC = Cl- + HCO3- + UA,AG = Na+ - Cl- - HCO3- = 140-104-24 = 12 (mmol/L),正常范圍10～14mmol/L,意義: 反映血漿固定酸含量 區(qū)分代酸的類型和混 合型

14、酸堿平衡紊亂,(Simple acid-base disturbance),第三節(jié) 單純性酸堿平衡紊亂,(Metabolic acidosis),一、代謝性酸中毒,概念(concept)： 以血漿 [HCO3-] 原發(fā)性減少和pH降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。,（一）原因與機(jī)制 (Causes and mechanisms),(metabolic acidosis with increased anion gap)

15、,1．AG增大型代酸,特點(diǎn)： 血漿HCO3－減少 AG增大(固定酸增加) 血Cl－含量正常,入酸增多 攝入水楊酸類藥(固定酸)過多,產(chǎn)酸增多 乳酸酸中毒(lactic acidosis) 酮癥酸中毒(ketoacidosis),排酸減少 急、慢性腎衰排泄固定酸減少,原因(causes),2．AG正常型代酸 (metabolic acidosis with normal anion gap),

16、特點(diǎn)： 血漿HCO3－減少 AG正常 血Cl－含量增加,入酸增多 攝入含氯酸性藥過多,HCO3－丟失 嚴(yán)重腹瀉、小腸及膽道瘺管、腸吸引術(shù)等,排酸減少 急、慢性腎衰泌H＋減少,原因(causes),(二) 機(jī)體的代償調(diào)節(jié)(Compensation),1.血漿的緩沖：H++ HCO3-?H2CO3,2.呼吸調(diào)節(jié)：[H＋]??肺通氣量?

17、 ↓ CO2排出?,酸中毒→高血鉀,3. 細(xì)胞內(nèi)緩沖,(intracellular buffering),4. 腎的代償,泌H＋? 泌氨? 重吸收HCO3-? 尿呈酸性,(renal compensation),反常性堿性尿:(paradoxical baseuria),高血鉀性酸中毒時:腎小管K+-Na+交換增加 H+ -Na

18、+交換減少，泌H+減少 酸中毒病人排出堿性尿,,,,,,,,(三)對機(jī)體的影響(Effects),抑制心肌收縮力,心律失常,血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低,2.中樞神經(jīng)系統(tǒng),腦能量生成?,(central nervous system),3.實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化,(changes of laboratory test),(四) 防治的病理生理基礎(chǔ),治療原發(fā)病(treatment of primary disease),應(yīng)用堿性藥物(s

19、upplement of base),(Pathophysiological basis of prevention and treatment),二、呼吸性酸中毒(Respiratory acidosis),概念(concept)： 以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高和pH降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。,（一）原因與機(jī)制 (Causes and mechanisms),CO2排出減少 CO2吸入過多,（二）呼吸性酸中

20、毒的代償調(diào)節(jié)(Compensation of respiratory acidosis),1．細(xì)胞內(nèi)緩沖 (intracellular buffering),,RBC,plasma,CO2+H2O→H2CO3,CO2 ↑,,2．腎的代償(renal compensation),慢性呼酸:持續(xù)24h以上的CO2潴留,泌H+? 泌氨? HCO3-重吸收? 尿pH↓,,,3.實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化 (changes of

21、laboratory test),（三）對機(jī)體的影響(Effect of respiratory acidosis),與代酸相同，但CNS癥狀更明顯,中樞酸中毒明顯,腦血流量增加,缺氧,（四）防治的病理生理基礎(chǔ),增加肺泡通氣量(Increase in alveolar ventilation),應(yīng)用堿性藥物(supplement of base),(Pathophysiological basis of prevention

22、 and treatment),(Metabolic alkalosis),三、代謝性堿中毒,概念(concept)： 以血漿 [HCO3-] 原發(fā)性增加和pH升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。,（一）原因與機(jī)制 (Causes and mechanisms),1. 消化道失H＋(H＋ loss from the gastrointestinal tract),2．腎失H＋(H＋ Loss from the Kidney),

23、低氯性堿中毒(alkalosis induced by chloride depletion),鹽皮質(zhì)激素增多(mineralocorticoid excess) 原發(fā)性、繼發(fā)性（循環(huán)血量減少）,3.缺鉀性堿中毒(alkalosis induced by potassium depletion),血[K＋]↓,腎小管,4 低氯性堿中毒(利尿劑),髓袢Cl-、Na＋、H2O重吸收↓,遠(yuǎn)曲小管尿流速↑→ 排H+↑ K＋

24、-Na＋交換↑，[HCO3-]重吸收↑ 血K＋↓,5．碳酸氫鈉攝入過多(Excess bicarbonate intake),（二）機(jī)體的代償調(diào)節(jié) (Compensation),,細(xì)胞外液[H＋]?,腎小管腔,堿中毒→低血鉀,3. 細(xì)胞內(nèi)緩沖,(intracellular buffering),4．腎的代償(renal compensation),泌H+ ↓ 泌氨↓

25、 HCO3-重吸收↓ 尿pH ?,反常性酸性尿(paradoxical aciduria),血[K＋]↓,腎小管,缺鉀性堿中毒時病人排出酸性尿,尿液[H+ ] ↑,（三）對機(jī)體的影響 (Effects),1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system),2.神經(jīng)肌肉應(yīng)激性升高(increase in neuromuscular excitability),機(jī)制：pH?，血中

26、游離[Ca2+]↓,手足搐搦(Carpopedal Spasm),3. 血紅蛋白解離曲線左移 (left-shift of oxygen dissociation curve),4. 低鉀血癥 (hypokalemia),5.實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化,(changes of laboratory test),(四) 防治的病理生理基礎(chǔ),治療原發(fā)病(treatment of primary

27、disease),(Pathophysiological basis of prevention and treatment),含氯酸性藥,生理鹽水?鹽水反應(yīng)性堿中毒 (saline-responsive alkalosis)?鹽水抵抗性堿中毒 (saline-resistant alkalosis),四、呼吸性堿中毒(Respiratory alkalosis),概念(concept)： 以血漿H2CO3

28、原發(fā)性減少和pH升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。,(一)原因與機(jī)制 (Causes and mechanisms),CO2排出過多 (低氧血癥,中樞病變，精神因素,高代謝，藥物),(二) 呼吸性堿中毒的代償調(diào)節(jié)(Compensation of respiratory alkalosis),血[H2CO3]↓,,血[K＋]↓,1．細(xì)胞內(nèi)緩沖 (intracellular buffering),RBC,plasma,2

29、．腎的代償(renal compensation),泌H+ ↓泌氨↓HCO3-重吸收↓ 尿pH ?,3.實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化 (changes of laboratory test),(三)對機(jī)體的影響(Effect of respiratory alkalosis),PaCO2↓ 腦血流量↓,(四) 防治的病理生理基礎(chǔ),治療原發(fā)病(treatment of primary disease),(Pathophy

30、siological basis of prevention and treatment),第四節(jié) 混合型酸堿平衡紊亂 (Mixed acid-base disturbance),同一病人體內(nèi)有兩種或兩種 以上的酸堿平衡紊亂同時存在。,呼吸心跳驟停,pH↓↓ PaCO2? [HCO3-]↓,一、呼酸合并代酸(A mixed respiratory acidosis- metab

31、olic acidosis),1. 病因(causes),2. 特點(diǎn)( characteristics ),高熱合并嘔吐肝硬化應(yīng)用利尿劑,pH ↑↑ PaCO2 ↓ [HCO3-] ?,二、呼堿合并代堿(A mixed respiratory alkalosis- metabolic alkalosis),1. 病因(causes),2. 特點(diǎn)( characteristics ),慢性肺疾患應(yīng)用利尿劑或合并嘔吐,pH (

32、-)、↑、↓ PaCO2? [HCO3-] ?,三、呼酸合并代堿(A mixed respiratory acidosis- metabolic alkalosis),1. 病因(causes),2. 特點(diǎn)( characteristics ),水楊酸中毒腎衰合并通氣過度,四、呼堿合并代酸(A mixed respiratory alkalosis-metabolic acidosis),1. 病因(causes),2.