圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治

1、圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治,湖北醫(yī)藥學院麻醉學系全守波,1,體液酸堿平衡體液電解質(zhì)平衡體液滲透平衡,2,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的三個重要條件,人體所有組織幾乎都有相等的滲透壓環(huán)境，從而保持體內(nèi)水的正常含量和分布,滲透和滲透作用滲透壓和滲透濃度有效滲透分子和無效滲透分子,3,第一節(jié)　體液滲透的基本概念,滲透或滲透作用是指當溶質(zhì)的移動被半透膜所限制時，溶劑(水)從較低濃度的溶液側(cè)向較高濃度的溶液側(cè)的凈移動,4,一、滲透或滲透作用（osmos

2、is),在ECF與ICF之間起滲透作用的主要物質(zhì)是無機鹽，Na+在ECF中的含量幾乎占一半，是ECF滲透性的主要決定者K+主要決定ICF的滲透性蛋白質(zhì)不易通過毛細血管壁．蛋白質(zhì)(尤其白蛋白)是血漿與ISF之間起滲透作用的主要物質(zhì),5,人體的滲透現(xiàn)象主要發(fā)生在：由　細胞膜　分隔的ECF與ICF之間由毛細血管壁分隔的血漿與ISF之間,6,體液滲透作用的大小與體液中被溶物質(zhì)的微粒(顆粒)數(shù)成正比電解質(zhì)在溶液中可電離成正負離子，故單位

3、體積溶液中的微粒數(shù)(離子數(shù))比相同濃度的非電解質(zhì)溶液的微粒數(shù)(分子數(shù))要多，所以電解質(zhì)溶液的滲透作用較大,7,二、滲透壓和滲透濃度,滲透壓(osmotic pressure)是指由于滲透作用使水分子逆溶液濃度差單方向轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生的一種壓力，即阻止水分子繼續(xù)轉(zhuǎn)移的壓力。滲透壓分為晶體滲透壓(crystal osmotic pressure)膠體滲透壓(colloid osmotic pressure，COP),8,臨床上用滲透壓或滲透

4、濃度來衡量體液滲透作用的大小,晶體滲透壓：體液中的離子和小分子非離子物質(zhì)(分子量3萬)顆粒所產(chǎn)生的滲透壓人體血漿膠體滲透壓的83％由白蛋白產(chǎn)生，人體正常膠體滲透壓約為25mmHg,9,三、晶體滲透壓＆膠體滲透壓,體積滲透克分子濃度: 1升溶液中所含溶質(zhì)的有效滲透克分子數(shù)，mmol/L重量滲透克分子濃度: 1公斤溶劑(如水)中所含溶質(zhì)的有效滲透克分子數(shù)，mOsm/kg體積滲透克分子濃度可因溫度的不同而有所不同，但重量滲透克分子濃度卻

5、不隨溫度的變化而變化，它們之間的關系為“體積滲透克分子濃度=重量滲透克分子濃度×d”(d＝0.93)正常人體血漿滲透濃度為280-320mOsm/kg(260-300mmol／L),10,滲透濃度是指單位體積或重量溶液中所含溶質(zhì)的有效滲透克分子數(shù),有效滲透分子只有在體液中不易透過細胞膜或毛細血管壁的溶質(zhì)，在其濃度變化時才可在細胞內(nèi)外或毛細血管內(nèi)外產(chǎn)生滲透現(xiàn)象無效滲透分子能自由透過毛細血管壁或細胞膜的溶質(zhì)，不能產(chǎn)生滲透現(xiàn)

6、象半透膜的性質(zhì)半透膜對溶質(zhì)的通透特性決定溶質(zhì)的滲透活性，同一種溶質(zhì)對于不同性質(zhì)的半透膜有其不同的滲透活性，有時為有效滲透分子，有時為無效滲透分子,11,四、有效滲透分子和無效滲透分子,指血漿與ISF和ECF與ICF之間的滲透壓或滲透濃度保持動態(tài)的平衡體液的滲透平衡主要發(fā)生部位細胞膜內(nèi)外毛細血管壁內(nèi)外,12,五、體液的滲透平衡,正常情況下，機體通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)保持ECF滲透濃度相對穩(wěn)定ADH、ANG-Ⅱ、ANF當成

7、人ECF滲透濃度有1％～2％的變動時，即可刺激位于下丘腦視上核的滲透壓感受器和側(cè)面的口渴中樞，通過影響ADH的分泌和飲水的多少使?jié)B透濃度恢復正常ANG-Ⅱ、ANF等也參與滲透平衡的調(diào)節(jié),13,六、滲透平衡的調(diào)節(jié),冰點滲透濃度測定法半透膜式測定法計算法,14,第二節(jié)　滲透濃度監(jiān)測的方法和原理,原理：溶液滲透濃度增減時，其冰點相應反向變化。純水的冰點是0℃，若加人溶質(zhì)于其中，其冰點將相應變化，例如1個滲透克分子濃度的溶質(zhì)溶于1升水中，

8、水的冰點將從0℃變至1.857℃。據(jù)此只要測定溶液的冰點就可推算其滲透濃度，例如正常血漿的冰點為-0.533℃，由此可以推算血漿滲透濃度為0.533/1.86=280mOsm/Lo用冰點滲透濃度計測得的溶液滲透濃度由溶液中全部溶質(zhì)顆粒所引起，所以用它測得的血漿滲透濃度應是血漿晶體滲透濃度和膠體滲透濃度的總和。,15,一、冰點滲透濃度測定法,利用半透膜直接測定體液滲透壓的方法，主要用于體液膠體滲透壓的測定根據(jù)測定的滲透壓達到平衡的方式不

9、同，又有靜壓平衡法和動壓平衡法兩種靜壓平衡法是指在測定滲透壓時，溶劑通過半透膜的平衡是完全任其自然而達到，而且溶液的滲透壓是根據(jù)測量滲透平衡后毛細管中吸入液面上升的高度來確定。此法設備簡單、易于操作，測定值準確可靠，但測定時間長，一般需數(shù)小時到數(shù)天動壓平衡法是在毛細管中從上或從下造成阻礙液柱上升的壓力，并根據(jù)測量毛細管中的液柱在外力作用下達到平衡的速率或所需的壓力來確定溶液滲透壓的大小。本法因溶液達到滲透平衡的時間短，一次測定僅需數(shù)

10、分鐘至半小時，但測定誤差稍大。現(xiàn)代采用的電子半透膜膠體滲透壓計已具有所需樣本量少、快速、簡便和穩(wěn)定的特點。,16,二、半透膜式測定法,血漿滲透濃度計算法溶液滲透濃度的高低取決于該溶液中的所溶微粒數(shù)的多少。因此，在臨床上只要測定血漿中各種物質(zhì)的含量(mmol/L),并根據(jù)其各自在血漿中的解離系數(shù)，就可粗略計算血漿滲透濃度。血漿膠體滲透壓的計算法由于血漿膠體滲透壓與血漿蛋白的多少有關，故可以根據(jù)血漿蛋白的含量計算，常用以下兩種計算方法

11、：COP=5.54×A+1.43×GCOP= 2.1×C+0.16×C2十0.009×C3A為清蛋白，G為球蛋白，C為總蛋白，其單位均為g/dl, COP的單位為mmHg,17,三、計算法,定義：血漿滲透濃度的計算公式未包括血漿中所有能產(chǎn)生滲透現(xiàn)象的物質(zhì)，如蛋白、脂類、乳酸等，因此，其數(shù)值必然低于實際測定值。由此將血漿滲透濃度實際測定值與計算值的差值稱為滲透間隙。OG=血漿滲透

12、濃度測定值－血漿滲透濃度計算值(注意單位的換算)OG正常為5～8mmol/L，其大小反映了血漿中未計算物質(zhì)（蛋白質(zhì)、脂類、乳酸、外源性溶質(zhì)等）的多少,18,四、滲透間隙(osmolar gap,OG ),1. 體液滲透平衡失常的診斷和鑒別診斷OG>20～30mOsm／kg提示有高脂血癥、高蛋白血癥酸2.判斷病人的預后Posm>330 mOsm/kg表示病情危重；Posm>350 mOsm/kg，病人可昏迷，甚

13、至死亡OG持續(xù)高值顯示病情嚴重、預后不良，OG>40mOsm/kg可致死 3. 指導體液療法對輸液的種類、量、速度作出選擇4. 指導靜脈內(nèi)營養(yǎng),19,臨床應用,5. 肺水腫的診治預測肺水腫：COP-PAWP<9mmHg：肺水腫的先兆指標COP-PAWP=4～8mmHg：肺水腫發(fā)生的可能性↑↑COP-PAWP<4mmHg：將不可避免地發(fā)生肺水腫分型：心源性肺水腫膠體滲透壓降低性肺水腫肺毛細血管通透

14、性增強和/或肺淋巴管引流障礙性 肺水腫,20,臨床應用(續(xù)1),評價腎的尿濃縮和稀釋功能通過計算尿滲量與血滲量之比及自由水清除率，對ARF作出早期診斷其它可用于中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥、精神性煩渴等的診斷和對血液透析的監(jiān)護等,21,臨床應用(續(xù)2),機體調(diào)節(jié)體液滲透平衡的能力很有限表現(xiàn)在人體維持血容量穩(wěn)定與滲透壓平衡之間本身存在著不平衡性，即當體液量嚴重不足時，機體將優(yōu)先維持血容量穩(wěn)定，而犧牲體液的滲透平衡臨床上一些病理因素

15、、醫(yī)源性因素、環(huán)境因素都可能繞過或超過正常的調(diào)節(jié)機制而造成體液的滲透平衡失常,22,體液滲透平衡失常,低滲狀態(tài)和高滲狀態(tài)在多數(shù)臨床病癥中，滲透濃度變化的同時常伴有體液容量的變化。據(jù)此，體液滲透平衡失?？杀憩F(xiàn)為以下幾種類型：,23,第三節(jié)　體液滲透平衡失常有兩種狀態(tài),低滲,高滲,脫水,正常體液量,水腫,伴,,血漿滲透濃度<280mmol/L,24,一、血液的低滲狀態(tài),1. 血液低滲狀態(tài)的常見原因,25,低鈉性低滲狀態(tài)低蛋白血癥

16、水中毒,26,2. 常見類型,除原發(fā)病的表現(xiàn)外，主要與低滲血癥導致細胞內(nèi)水腫有關可表現(xiàn)為全身乏力、倦意、嗜睡、頭痛、惡心、心慌、神志恍惚、肌肉痙攣性抽痛、肌腱反射減弱或消失、木僵、昏迷、最后死于急性腦水腫如伴有效血容量的降低，可出現(xiàn)脈搏細速、靜脈充盈時間延長、體位性低血壓等循環(huán)衰竭表現(xiàn)血液低滲狀態(tài)時臨床表現(xiàn)的嚴重程度取決于滲透濃度降低的速率，而與滲透濃度的高低并不完全一致,27,3. 臨床表現(xiàn),病史臨床表現(xiàn)Posm低于正常應

17、強調(diào)的是病因診斷。病因診斷常需要同時測定尿滲透濃度(Uosm)、尿鈉、血電解質(zhì)、血糖、BUN、血漿蛋白、血氣等指標，進行綜合考慮,28,4. 診斷,5.低滲狀態(tài)常見病因的鑒別診斷,29,補充每日正常所需的液體量補充各種情況下的體液丟失量所補溶液的最佳選擇是與所丟失的體液非常相似的液體如尿液丟失可選用5％葡萄糖溶液加每升40mmol的鉀(氯化鉀)胃腸道丟失可選用等滲鹽水或乳酸林格溶液對高危病人進行必要的體液內(nèi)環(huán)境監(jiān)測,30,6.

18、 預防,原則是在積極治療原發(fā)病的同時，減少水的攝入，適當補充所缺的溶質(zhì)具體治療措施因視病情不同而異急性大量失液：迅速補充等滲溶液(如成人可每30分鐘輸入1升)，直至尿量達50ml/h或lml/(kg.h)；同時應監(jiān)測CVP、尿量、計算體液確切丟失量低滲伴脫水：低滲為主要癥狀者：補充等滲溶液，使Posm在2-3天恢復正常病情危急時，可使用高滲溶液，例如用3％氯化鈉溶液，但以尿鈉測定值為依據(jù)水中毒者：限制水的攝入或輸入，補充足夠

19、的熱量。僅在水中毒已瀕臨死亡時，可謹慎輸入少量高滲鹽水，例如5％氯化鈉100ml/h，24h內(nèi)不超過400ml,31,7. 治療,血漿滲透濃度>320mmol/L,32,二、血液高滲狀態(tài),1. 病因,33,高鈉性高滲血癥、高血糖性高滲血癥,34,2. 臨床常見類型,除原發(fā)病表現(xiàn)外，主要與高滲血癥引起細胞內(nèi)脫水有關可表現(xiàn)為：極度口渴皮膚粘膜干燥口唇焦裂發(fā)燒神志恍惚、昏迷全身無力軟弱、震顫、抽搐，最后死亡,35,3. 臨

20、床表現(xiàn),病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查Posm高于正常臨床診斷的重點是病因診斷,36,4. 診斷,5. 低滲狀態(tài)常見病因的鑒別診斷,37,38,高糖性高滲血癥的鑒別診斷,,適量補水如給昏迷者鼻飼足量的水給發(fā)熱者補充5％葡萄糖溶液應用靜脈內(nèi)高營養(yǎng)時，審慎地使用胰島素，使血糖不超過16.65mmol／L，否則應減少糖的輸入量,39,6. 預防,原則：去除病因，增加低滲晶體液或水的攝入或輸入，消除額外的溶質(zhì),40,7. 治療,早期應補充足

21、量的水，然而再酌情補充電解質(zhì)對低滲液丟失者，應及時糾正循環(huán)衰竭，再酌情補充低滲鹽水對Na＋過負荷者，應嚴格限制鈉鹽，并使用袢利尿劑利尿，酌情補充5％葡萄糖溶液但糾正高鈉血癥不能操之過急，一般使Posm每小時降低2mmo/L即可,41,高鈉性高滲血癥的治療,限制糖的入量，適當使用胰島素，對糖尿病引起者還應注意糾酸補鉀，對非酮癥性高滲性昏迷者應補充低滲鹽水(如0.45％氯化鈉溶液),42,高糖性高滲血癥的治療,體液滲透的基本概念滲透