肝移植圍術(shù)期管理

1、肝移植圍術(shù)期管理,中山大學(xué) 肝移植中心 第三附屬醫(yī)院麻醉科 黑子清,肝移植病人圍術(shù)期的特點,1 肝移植病人術(shù)前情況差。在術(shù)中需要積極糾正 2 圍術(shù)期變化顯著，病人生命常處于危險中，生命功能需要去支持 3 術(shù)中合理的處理可為術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造良好條件,肝移植病人術(shù)前病理生理變化,一、肝功能障礙1、代謝障礙：低糖癥、低蛋白血癥2、膽汁分泌和排泄障礙：高膽紅素血

2、癥和膽汁淤汁癥3、凝血障礙4、免疫功能障礙5、生物轉(zhuǎn)化功能障礙,二、繼發(fā)性臟器功能損害1 心臟：高血流動力學(xué)表現(xiàn) 肝硬化性心肌病2 肺臟：肝肺綜合癥 門脈-肺動脈高壓綜合征3 腦： 肝性腦病4 腎： 肝腎綜合征5 血液系統(tǒng)：貧血和凝血功能障礙6 消化系統(tǒng)：腸功能障礙，脹氣7 內(nèi)環(huán)境：酸堿水電解質(zhì)失衡,循環(huán)功能和心功能支持,圍術(shù)期循環(huán)功能和心功能

3、病生特點：1 血管阻斷后無肝期低有效循環(huán)血容量2 血管開放后新肝期高血循環(huán)容量及心肌抑制,重型肝炎肝移植圍術(shù)期血流動力學(xué)變化病例： 20例重型肝炎患者結(jié)果：無肝期： 心率增快；心輸出量、血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓明顯下降。SVR增高新肝早期：心率增快，CO、血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓急劇增高，SVR降低新肝60分鐘后逐漸恢復(fù)。,肝移植圍術(shù)期心肌損害,肝移植病人20例。測量心肌酶學(xué)變化及心功能結(jié)果

4、：隨著手術(shù)的進(jìn)行，心肌酶學(xué)呈現(xiàn)進(jìn)行性增加，心肌射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行性下降。表明心肌在圍術(shù)期出現(xiàn)損傷,處理,血壓下降：去甲腎上腺素，腎上腺素心功能抑制：多巴胺，腎上腺素心率增快：一般不需處理，必要時倍他洛克西地蘭效果不理想,再灌注綜合征,發(fā)生率：30~50%標(biāo)準(zhǔn)：HR減慢至50次以下，BP降低30%以上原因：復(fù)雜處理：腎上腺素處理為主,肺功能變化及肺功能支持,肺功能：除肝癌外，術(shù)前均有程度不一的肺功能損害原因：肺分流過多；肺間

5、質(zhì)液體過多原位肝移植非靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流圍術(shù)期肺氧合和肺內(nèi)分流的變化病例 19例晚期肝硬化病人,結(jié)果和處理,結(jié)果：在FiO2100%情況下，無肝前期、無肝期及新肝期，A-aDO2和Qs/Qt均明顯高于正常值。結(jié)論： OLT非靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)前和術(shù)中均有明顯的肺氧合功能下降。一般不需處理若氧分壓過低，可給予PEEP,肺高壓的處理,肺高壓發(fā)生率：0.37~8%肝硬化肝移植病人。原因和機(jī)制：尚未完全明確危害：肺功能不全及右心衰，是

6、術(shù)后死亡的重要原因,肝硬化性門肺高壓肝移植圍術(shù)期肺血流動力學(xué)的變化及處理,病例 肺高壓組有8例肝硬化門肺高壓病人，另隨機(jī)抽取肝硬化無門肺高壓病人8例作為參照組。結(jié)果肺高壓組術(shù)前MPAP和PVRI顯著高于非肺高壓組（P〈0.01）。,肺高壓組MPAP和PVRI迅速增加，開放后15分鐘達(dá)到最高水平（P〈0.05或0.01）非肺高壓組開放后，肺高壓組MPAP和PVRI早期輕度上升(P0.05) 新肝期后，8例病人均采取降肺動脈壓治

7、療，肺動脈壓緩慢降低 結(jié)論 肝硬化性門肺高壓病人，圍術(shù)期肺血流動力學(xué)變化顯著,開放后新肝期肺動脈壓力和肺血管阻力增加顯著, 硝酸甘油和前列環(huán)腺素的治療效果好。,處理,吸入N2O前列環(huán)腺素硝酸甘油,圍術(shù)期液體管理,特點：體液積蓄。膠體滲透壓低輸液種類1 血液2 白蛋白3 血漿代用品4 晶體液5 其它血液制品,液體如何補(bǔ)入,1 超容補(bǔ)？2 在全面的監(jiān)測下限容補(bǔ)？3 如何搭配補(bǔ)？,無肝前期盡可能糾

8、正術(shù)前存在的紊亂如貧血、低蛋白血癥無肝期利用此期，糾正或補(bǔ)足無肝前期所出現(xiàn)或未能糾正的紊亂新肝期小心補(bǔ)液,圍術(shù)期腎功能的變化,晚期肝硬化，合并程度不一的腎功能損害，許多肝移植病人出現(xiàn)肝腎綜合征我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)后死于腎功能不全占相當(dāng)大比例。我們有研究結(jié)果表明，在肝移植圍術(shù)期出現(xiàn)的腎功能損害。,處理：,1 維持循環(huán)的穩(wěn)定2 縮短無肝期時間3 藥物：多巴胺 去甲腎上腺素

9、 前列環(huán)腺素 甘露醇 利尿合劑,凝血功能調(diào)控,特點終末期肝病或多或少存一定程度的凝血功能障礙在手術(shù)過程中可加重凝血功能障礙可能出現(xiàn)纖溶功能亢進(jìn),抑肽酶在重癥肝炎病人肝移植圍術(shù)期應(yīng)用對血管活性藥物、血液和液體需求的影響病例：終末期重癥肝炎病人40 例 ，隨機(jī)分為兩組： 抑肽酶組和對照組結(jié)果 抑肽酶組手術(shù)各期出血量和總出血量明顯低于

10、對照組(P<0.05)。圍術(shù)期紅細(xì)胞、血漿、血小板和液體輸入量時，抑肽酶組明顯少于對照組(P<0.05),無肝期和新肝期多巴胺、新肝期腎上腺素用量抑肽酶組少于對照組(P<0.05)；去甲腎上腺素抑肽酶組用量數(shù)值雖高于對照組，但統(tǒng)計學(xué)上無差別 結(jié)論 重癥肝炎肝移植圍術(shù)期應(yīng)用抑肽酶，可顯著減少肝移植圍術(shù)期失血、減少血液和液體的輸注量，一定程度減少血管活性藥的需求。,處理,1按需給予相應(yīng)的凝血物質(zhì)2 外源性止血藥物

11、3 抗纖溶藥物,圍術(shù)期電解質(zhì)的變化及處理,特點：肝硬化病人表現(xiàn)為術(shù)前低鉀低鈉病例:150例終末期肝病病人結(jié)果:PH和BE 隨著手術(shù)發(fā)展降低,新肝期最顯著,鈣和鉀隨著手術(shù)發(fā)展降低,新肝期最顯著結(jié)論:多數(shù)情況不需補(bǔ)堿,鈣和鉀補(bǔ)充必需作為重點,體溫的維護(hù),無肝期無肝大術(shù)野的蒸發(fā)環(huán)境的影響,處理,體表的加溫液體的加溫,腦損傷及保護(hù),術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的病人為30~70%原因：術(shù)前腦功能損傷 氧

12、代謝及能量代謝障礙 毒性物質(zhì)的作用,肝硬化病人原位肝移植術(shù)中腦氧代謝的變化,病例 16例終末期肝硬化患者 結(jié)果： 全身氧供在無肝前和新肝期均顯著增高，在無肝期顯著降低。 Ca-jvO2在手術(shù)各期均下降，其中新肝早期最低。 與術(shù)前相比，腦O2ER在手術(shù)各期降低，新肝早期顯著降低；,SjvO2各期值均顯著高于麻醉后術(shù)前值，與阻斷前值相比，新肝

13、早期SjvO2有增高。CBF/ CMRO2 在手術(shù)各期均增高，其中新肝早期最高。結(jié)論 肝硬化病人肝移植術(shù)中腦氧代謝存在反常，原因沿有待探討。目前還沒有好的治療手段,胃腸功能維護(hù),原因：無肝期：門脈高壓的作用無肝期低血流量,門靜脈和下腔靜脈阻斷對豬胃腸氧供需平衡的影響材料 8只實驗用家豬結(jié)果: 氧攝取率和動脈-門靜脈氧含量差，在阻斷后50分鐘最高（P<0.001），開放后60分鐘次之(P<0.05)；

14、門靜脈血氧含量阻斷前最高，阻斷50分鐘時明顯減少（P<0.001）。病理學(xué)結(jié)果有腸粘膜損害結(jié)論 門靜脈和下腔靜脈阻斷后豬胃腸氧供需失衡，開放后胃腸氧供需失衡能改善。 。,肝移植麻醉管理原則,1、盡一切可能，用一切手段維持病人處于相對穩(wěn)定生理狀態(tài)。2、全面的監(jiān)測，及時反映機(jī)體的變化。3、重點在于器官功能的維護(hù)，如心肺腎。4、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的維護(hù)。5、凝血功能維護(hù)。6、體溫的維護(hù)。,目前我們?nèi)栽谂鉀Q的問題,肝移植過程中的