肝移植圍術期管理

1、肝移植圍術期管理,中山大學 肝移植中心 第三附屬醫(yī)院麻醉科 黑子清,肝移植病人圍術期的特點,1 肝移植病人術前情況差。在術中需要積極糾正 2 圍術期變化顯著，病人生命常處于危險中，生命功能需要去支持 3 術中合理的處理可為術后恢復創(chuàng)造良好條件,肝移植病人術前病理生理變化,一、肝功能障礙1、代謝障礙：低糖癥、低蛋白血癥2、膽汁分泌和排泄障礙：高膽紅素血

2、癥和膽汁淤汁癥3、凝血障礙4、免疫功能障礙5、生物轉化功能障礙,二、繼發(fā)性臟器功能損害1 心臟：高血流動力學表現(xiàn) 肝硬化性心肌病2 肺臟：肝肺綜合癥 門脈-肺動脈高壓綜合征3 腦： 肝性腦病4 腎： 肝腎綜合征5 血液系統(tǒng)：貧血和凝血功能障礙6 消化系統(tǒng)：腸功能障礙，脹氣7 內環(huán)境：酸堿水電解質失衡,循環(huán)功能和心功能支持,圍術期循環(huán)功能和心功能

3、病生特點：1 血管阻斷后無肝期低有效循環(huán)血容量2 血管開放后新肝期高血循環(huán)容量及心肌抑制,重型肝炎肝移植圍術期血流動力學變化病例： 20例重型肝炎患者結果：無肝期： 心率增快；心輸出量、血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓明顯下降。SVR增高新肝早期：心率增快，CO、血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓急劇增高，SVR降低新肝60分鐘后逐漸恢復。,肝移植圍術期心肌損害,肝移植病人20例。測量心肌酶學變化及心功能結果

4、：隨著手術的進行，心肌酶學呈現(xiàn)進行性增加，心肌射血分數(shù)進行性下降。表明心肌在圍術期出現(xiàn)損傷,處理,血壓下降：去甲腎上腺素，腎上腺素心功能抑制：多巴胺，腎上腺素心率增快：一般不需處理，必要時倍他洛克西地蘭效果不理想,再灌注綜合征,發(fā)生率：30~50%標準：HR減慢至50次以下，BP降低30%以上原因：復雜處理：腎上腺素處理為主,肺功能變化及肺功能支持,肺功能：除肝癌外，術前均有程度不一的肺功能損害原因：肺分流過多；肺間

5、質液體過多原位肝移植非靜脈-靜脈轉流圍術期肺氧合和肺內分流的變化病例 19例晚期肝硬化病人,結果和處理,結果：在FiO2100%情況下，無肝前期、無肝期及新肝期，A-aDO2和Qs/Qt均明顯高于正常值。結論： OLT非靜脈-靜脈轉流術前和術中均有明顯的肺氧合功能下降。一般不需處理若氧分壓過低，可給予PEEP,肺高壓的處理,肺高壓發(fā)生率：0.37~8%肝硬化肝移植病人。原因和機制：尚未完全明確危害：肺功能不全及右心衰，是

6、術后死亡的重要原因,肝硬化性門肺高壓肝移植圍術期肺血流動力學的變化及處理,病例 肺高壓組有8例肝硬化門肺高壓病人，另隨機抽取肝硬化無門肺高壓病人8例作為參照組。結果肺高壓組術前MPAP和PVRI顯著高于非肺高壓組（P〈0.01）。,肺高壓組MPAP和PVRI迅速增加，開放后15分鐘達到最高水平（P〈0.05或0.01）非肺高壓組開放后，肺高壓組MPAP和PVRI早期輕度上升(P0.05) 新肝期后，8例病人均采取降肺動脈壓治

7、療，肺動脈壓緩慢降低 結論 肝硬化性門肺高壓病人，圍術期肺血流動力學變化顯著,開放后新肝期肺動脈壓力和肺血管阻力增加顯著, 硝酸甘油和前列環(huán)腺素的治療效果好。,處理,吸入N2O前列環(huán)腺素硝酸甘油,圍術期液體管理,特點：體液積蓄。膠體滲透壓低輸液種類1 血液2 白蛋白3 血漿代用品4 晶體液5 其它血液制品,液體如何補入,1 超容補？2 在全面的監(jiān)測下限容補？3 如何搭配補？,無肝前期盡可能糾

8、正術前存在的紊亂如貧血、低蛋白血癥無肝期利用此期，糾正或補足無肝前期所出現(xiàn)或未能糾正的紊亂新肝期小心補液,圍術期腎功能的變化,晚期肝硬化，合并程度不一的腎功能損害，許多肝移植病人出現(xiàn)肝腎綜合征我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，肝移植術后死于腎功能不全占相當大比例。我們有研究結果表明，在肝移植圍術期出現(xiàn)的腎功能損害。,處理：,1 維持循環(huán)的穩(wěn)定2 縮短無肝期時間3 藥物：多巴胺 去甲腎上腺素

9、 前列環(huán)腺素 甘露醇 利尿合劑,凝血功能調控,特點終末期肝病或多或少存一定程度的凝血功能障礙在手術過程中可加重凝血功能障礙可能出現(xiàn)纖溶功能亢進,抑肽酶在重癥肝炎病人肝移植圍術期應用對血管活性藥物、血液和液體需求的影響病例：終末期重癥肝炎病人40 例 ，隨機分為兩組： 抑肽酶組和對照組結果 抑肽酶組手術各期出血量和總出血量明顯低于

10、對照組(P<0.05)。圍術期紅細胞、血漿、血小板和液體輸入量時，抑肽酶組明顯少于對照組(P<0.05),無肝期和新肝期多巴胺、新肝期腎上腺素用量抑肽酶組少于對照組(P<0.05)；去甲腎上腺素抑肽酶組用量數(shù)值雖高于對照組，但統(tǒng)計學上無差別 結論 重癥肝炎肝移植圍術期應用抑肽酶，可顯著減少肝移植圍術期失血、減少血液和液體的輸注量，一定程度減少血管活性藥的需求。,處理,1按需給予相應的凝血物質2 外源性止血藥物

11、3 抗纖溶藥物,圍術期電解質的變化及處理,特點：肝硬化病人表現(xiàn)為術前低鉀低鈉病例:150例終末期肝病病人結果:PH和BE 隨著手術發(fā)展降低,新肝期最顯著,鈣和鉀隨著手術發(fā)展降低,新肝期最顯著結論:多數(shù)情況不需補堿,鈣和鉀補充必需作為重點,體溫的維護,無肝期無肝大術野的蒸發(fā)環(huán)境的影響,處理,體表的加溫液體的加溫,腦損傷及保護,術后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的病人為30~70%原因：術前腦功能損傷 氧

12、代謝及能量代謝障礙 毒性物質的作用,肝硬化病人原位肝移植術中腦氧代謝的變化,病例 16例終末期肝硬化患者 結果： 全身氧供在無肝前和新肝期均顯著增高，在無肝期顯著降低。 Ca-jvO2在手術各期均下降，其中新肝早期最低。 與術前相比，腦O2ER在手術各期降低，新肝早期顯著降低；,SjvO2各期值均顯著高于麻醉后術前值，與阻斷前值相比，新肝

13、早期SjvO2有增高。CBF/ CMRO2 在手術各期均增高，其中新肝早期最高。結論 肝硬化病人肝移植術中腦氧代謝存在反常，原因沿有待探討。目前還沒有好的治療手段,胃腸功能維護,原因：無肝期：門脈高壓的作用無肝期低血流量,門靜脈和下腔靜脈阻斷對豬胃腸氧供需平衡的影響材料 8只實驗用家豬結果: 氧攝取率和動脈-門靜脈氧含量差，在阻斷后50分鐘最高（P<0.001），開放后60分鐘次之(P<0.05)；

14、門靜脈血氧含量阻斷前最高，阻斷50分鐘時明顯減少（P<0.001）。病理學結果有腸粘膜損害結論 門靜脈和下腔靜脈阻斷后豬胃腸氧供需失衡，開放后胃腸氧供需失衡能改善。 。,肝移植麻醉管理原則,1、盡一切可能，用一切手段維持病人處于相對穩(wěn)定生理狀態(tài)。2、全面的監(jiān)測，及時反映機體的變化。3、重點在于器官功能的維護，如心肺腎。4、內環(huán)境穩(wěn)態(tài)的維護。5、凝血功能維護。6、體溫的維護。,目前我們仍在努力解決的問題,肝移植過程中的