肝移植圍術(shù)期管理_第1頁
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文檔簡介

1、肝移植圍術(shù)期管理,中山大學(xué) 肝移植中心 第三附屬醫(yī)院麻醉科 黑子清,肝移植病人圍術(shù)期的特點,1 肝移植病人術(shù)前情況差。在術(shù)中需要積極糾正 2 圍術(shù)期變化顯著,病人生命常處于危險中,生命功能需要去支持 3 術(shù)中合理的處理可為術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造良好條件,肝移植病人術(shù)前病理生理變化,一、肝功能障礙1、代謝障礙:低糖癥、低蛋白血癥2、膽汁分泌和排泄障礙:高膽紅素血

2、癥和膽汁淤汁癥3、凝血障礙4、免疫功能障礙5、生物轉(zhuǎn)化功能障礙,二、繼發(fā)性臟器功能損害1 心臟:高血流動力學(xué)表現(xiàn) 肝硬化性心肌病2 肺臟:肝肺綜合癥 門脈-肺動脈高壓綜合征3 腦: 肝性腦病4 腎: 肝腎綜合征5 血液系統(tǒng):貧血和凝血功能障礙6 消化系統(tǒng):腸功能障礙,脹氣7 內(nèi)環(huán)境:酸堿水電解質(zhì)失衡,循環(huán)功能和心功能支持,圍術(shù)期循環(huán)功能和心功能

3、病生特點:1 血管阻斷后無肝期低有效循環(huán)血容量2 血管開放后新肝期高血循環(huán)容量及心肌抑制,重型肝炎肝移植圍術(shù)期血流動力學(xué)變化病例: 20例重型肝炎患者結(jié)果:無肝期: 心率增快;心輸出量、血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓明顯下降。SVR增高新肝早期:心率增快,CO、血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓急劇增高,SVR降低新肝60分鐘后逐漸恢復(fù)。,肝移植圍術(shù)期心肌損害,肝移植病人20例。測量心肌酶學(xué)變化及心功能結(jié)果

4、:隨著手術(shù)的進(jìn)行,心肌酶學(xué)呈現(xiàn)進(jìn)行性增加,心肌射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行性下降。表明心肌在圍術(shù)期出現(xiàn)損傷,處理,血壓下降:去甲腎上腺素,腎上腺素心功能抑制:多巴胺,腎上腺素心率增快:一般不需處理,必要時倍他洛克西地蘭效果不理想,再灌注綜合征,發(fā)生率:30~50%標(biāo)準(zhǔn):HR減慢至50次以下,BP降低30%以上原因:復(fù)雜處理:腎上腺素處理為主,肺功能變化及肺功能支持,肺功能:除肝癌外,術(shù)前均有程度不一的肺功能損害原因:肺分流過多;肺間

5、質(zhì)液體過多原位肝移植非靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流圍術(shù)期肺氧合和肺內(nèi)分流的變化病例 19例晚期肝硬化病人,結(jié)果和處理,結(jié)果:在FiO2100%情況下,無肝前期、無肝期及新肝期,A-aDO2和Qs/Qt均明顯高于正常值。結(jié)論: OLT非靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)前和術(shù)中均有明顯的肺氧合功能下降。一般不需處理若氧分壓過低,可給予PEEP,肺高壓的處理,肺高壓發(fā)生率:0.37~8%肝硬化肝移植病人。原因和機(jī)制:尚未完全明確危害:肺功能不全及右心衰,是

6、術(shù)后死亡的重要原因,肝硬化性門肺高壓肝移植圍術(shù)期肺血流動力學(xué)的變化及處理,病例 肺高壓組有8例肝硬化門肺高壓病人,另隨機(jī)抽取肝硬化無門肺高壓病人8例作為參照組。結(jié)果肺高壓組術(shù)前MPAP和PVRI顯著高于非肺高壓組(P〈0.01)。,肺高壓組MPAP和PVRI迅速增加,開放后15分鐘達(dá)到最高水平(P〈0.05或0.01)非肺高壓組開放后,肺高壓組MPAP和PVRI早期輕度上升(P0.05) 新肝期后,8例病人均采取降肺動脈壓治

7、療,肺動脈壓緩慢降低 結(jié)論 肝硬化性門肺高壓病人,圍術(shù)期肺血流動力學(xué)變化顯著,開放后新肝期肺動脈壓力和肺血管阻力增加顯著, 硝酸甘油和前列環(huán)腺素的治療效果好。,處理,吸入N2O前列環(huán)腺素硝酸甘油,圍術(shù)期液體管理,特點:體液積蓄。膠體滲透壓低輸液種類1 血液2 白蛋白3 血漿代用品4 晶體液5 其它血液制品,液體如何補(bǔ)入,1 超容補(bǔ)?2 在全面的監(jiān)測下限容補(bǔ)?3 如何搭配補(bǔ)?,無肝前期盡可能糾

8、正術(shù)前存在的紊亂如貧血、低蛋白血癥無肝期利用此期,糾正或補(bǔ)足無肝前期所出現(xiàn)或未能糾正的紊亂新肝期小心補(bǔ)液,圍術(shù)期腎功能的變化,晚期肝硬化,合并程度不一的腎功能損害,許多肝移植病人出現(xiàn)肝腎綜合征我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),肝移植術(shù)后死于腎功能不全占相當(dāng)大比例。我們有研究結(jié)果表明,在肝移植圍術(shù)期出現(xiàn)的腎功能損害。,處理:,1 維持循環(huán)的穩(wěn)定2 縮短無肝期時間3 藥物:多巴胺 去甲腎上腺素

9、 前列環(huán)腺素 甘露醇 利尿合劑,凝血功能調(diào)控,特點終末期肝病或多或少存一定程度的凝血功能障礙在手術(shù)過程中可加重凝血功能障礙可能出現(xiàn)纖溶功能亢進(jìn),抑肽酶在重癥肝炎病人肝移植圍術(shù)期應(yīng)用對血管活性藥物、血液和液體需求的影響病例:終末期重癥肝炎病人40 例 ,隨機(jī)分為兩組: 抑肽酶組和對照組結(jié)果 抑肽酶組手術(shù)各期出血量和總出血量明顯低于

10、對照組(P<0.05)。圍術(shù)期紅細(xì)胞、血漿、血小板和液體輸入量時,抑肽酶組明顯少于對照組(P<0.05),無肝期和新肝期多巴胺、新肝期腎上腺素用量抑肽酶組少于對照組(P<0.05);去甲腎上腺素抑肽酶組用量數(shù)值雖高于對照組,但統(tǒng)計學(xué)上無差別 結(jié)論 重癥肝炎肝移植圍術(shù)期應(yīng)用抑肽酶,可顯著減少肝移植圍術(shù)期失血、減少血液和液體的輸注量,一定程度減少血管活性藥的需求。,處理,1按需給予相應(yīng)的凝血物質(zhì)2 外源性止血藥物

11、3 抗纖溶藥物,圍術(shù)期電解質(zhì)的變化及處理,特點:肝硬化病人表現(xiàn)為術(shù)前低鉀低鈉病例:150例終末期肝病病人結(jié)果:PH和BE 隨著手術(shù)發(fā)展降低,新肝期最顯著,鈣和鉀隨著手術(shù)發(fā)展降低,新肝期最顯著結(jié)論:多數(shù)情況不需補(bǔ)堿,鈣和鉀補(bǔ)充必需作為重點,體溫的維護(hù),無肝期無肝大術(shù)野的蒸發(fā)環(huán)境的影響,處理,體表的加溫液體的加溫,腦損傷及保護(hù),術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的病人為30~70%原因:術(shù)前腦功能損傷 氧

12、代謝及能量代謝障礙 毒性物質(zhì)的作用,肝硬化病人原位肝移植術(shù)中腦氧代謝的變化,病例 16例終末期肝硬化患者 結(jié)果: 全身氧供在無肝前和新肝期均顯著增高,在無肝期顯著降低。 Ca-jvO2在手術(shù)各期均下降,其中新肝早期最低。 與術(shù)前相比,腦O2ER在手術(shù)各期降低,新肝早期顯著降低;,SjvO2各期值均顯著高于麻醉后術(shù)前值,與阻斷前值相比,新肝

13、早期SjvO2有增高。CBF/ CMRO2 在手術(shù)各期均增高,其中新肝早期最高。結(jié)論 肝硬化病人肝移植術(shù)中腦氧代謝存在反常,原因沿有待探討。目前還沒有好的治療手段,胃腸功能維護(hù),原因:無肝期:門脈高壓的作用無肝期低血流量,門靜脈和下腔靜脈阻斷對豬胃腸氧供需平衡的影響材料 8只實驗用家豬結(jié)果: 氧攝取率和動脈-門靜脈氧含量差,在阻斷后50分鐘最高(P<0.001),開放后60分鐘次之(P<0.05);

14、門靜脈血氧含量阻斷前最高,阻斷50分鐘時明顯減少(P<0.001)。病理學(xué)結(jié)果有腸粘膜損害結(jié)論 門靜脈和下腔靜脈阻斷后豬胃腸氧供需失衡,開放后胃腸氧供需失衡能改善。 。,肝移植麻醉管理原則,1、盡一切可能,用一切手段維持病人處于相對穩(wěn)定生理狀態(tài)。2、全面的監(jiān)測,及時反映機(jī)體的變化。3、重點在于器官功能的維護(hù),如心肺腎。4、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的維護(hù)。5、凝血功能維護(hù)。6、體溫的維護(hù)。,目前我們?nèi)栽谂鉀Q的問題,肝移植過程中的

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