肝移植術后腦病危險因素分析及圍術期血漿S-100蛋白和NSE的變化.pdf

1、隨著手術技術、圍手術期麻醉、ICU管理水平及免疫抑制劑的提高，肝移植已由過去的實驗性和探索性手術成為目前治療終末期肝病的最有效及成熟的治療方法。但神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，約為8％～47％，包括有術后腦病，癲癇發(fā)作，腦血管意外，中樞神經系統(tǒng)感染，免疫抑制劑的神經毒性反應及外周神經的損害等，其中術后腦病的發(fā)病率最高。術后腦病是肝移植術后最常見的神經系統(tǒng)并發(fā)癥，其中約70％發(fā)生在術后2周以內，通常持續(xù)時間為數天，部分患者超過l周以上。

2、術后腦病的發(fā)生影響患者的術后牛存率和生存質量，而目前對于術后腦病尚無特效治療方法，預防是其關鍵所在。因此全面深入了解肝移植術后腦病發(fā)生的危險因素、采取有力措施防治其發(fā)生，對降低肝移植術后腦病的發(fā)生率，提高肝移植患者術后生存質有重大意義。 肝移植術后腦病的發(fā)病機制尚不清楚，目前普遍認為是綜合因素的結果，包括術前肝功能極度衰竭，肝臟已不能維持基本的合成與代謝功能，機體代謝與內環(huán)境嚴重紊亂；合并肝性腦病的患者，體內有害物質大量積聚，如

3、合并呼吸系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)等嚴重感染，也可導致缺氧、敗血癥、酸堿中毒以及電解質的紊亂，均可對中樞神經產生不同程度的損害；術中大量出血、輸液或下腔靜脈阻斷引起的循環(huán)大幅度波動可能引起腦組織缺血、缺氧；術后腎功能哀竭可引起藥物的代謝障礙，對術后調整造成極大困難，如不能及時糾正，可以出現酸中毒、電解質紊亂等嚴重并發(fā)癥，導致惡性循環(huán)，從而加重對中樞神經系統(tǒng)的不利影響；免疫抑制劑如環(huán)孢素及FK506等藥物均可對中樞神經產生損害。國內外尚圍術期各種

4、因素與術后腦病發(fā)生的相關性研究報道甚少。通過檢測血液中或者腦脊液中某些蛋白質的水平，可以反映大腦細胞的功能不良或損傷。其中S-100蛋白和NSE是反映腦損傷的兩個重要因子，S-100蛋白反映星狀神經細胞的損傷，而NSE則反映神經元細胞的損傷，對預測腦損傷的發(fā)生和嚴重程度有一定價值。目前國內外尚缺乏肝移植圍術期腦損傷的客觀證據。 本研究將接受肝臟移植手術的患者以是否發(fā)生術后腦病，分為腦病組和非腦病組，對肝移植圍術期各種因素與腦病的

5、發(fā)生作相關性分析，找出腦病發(fā)生的危險因素，為臨床預防和治療提供依據，并檢測肝移植圍術期血漿S-100蛋白和NSE水平，分析不同病種、不同肝功能狀態(tài)及術后發(fā)生腦病的患者圍術期血漿S-100蛋白和NSE水平的變化，為防治術后腦損傷提供理論依據。 第一部分原位肝移植術后腦病危險因素分析 目的：分析原位肝移植術后腦病發(fā)生的危險因素，為預防其發(fā)生提供理論依據。 方法：觀察并追蹤肝移植患者87例，統(tǒng)計并分析不同病種、CTP分

6、級、MELD評分患者術后腦病的發(fā)生率。按術后是否發(fā)生腦病將患者分為腦病組與非腦病組，對術前、術中及術后的各種因素進行單因素分析后再行相關性分析，探究其發(fā)生的危險因素。 結果： (1)患者資料：87例患者中肝硬化(或不)合并肝癌的37例，重型肝炎27例，肝癌23例。CTP分級A級28例，B級38例，C級23例。MELD<11分25例，MELD11～17分34例，MELD評分≥18分28例。87例患者中26例在移植術后出現了

7、腦病癥狀。 (2)術前因素對術后腦病的影響腦病組患者的年齡大于非腦病組(p<0.05)；重型肝炎患者術后腦病發(fā)病率較高，但無統(tǒng)計學差異(p>0.05)；MELD評分≥18分組術后腦病的發(fā)生率高(p<0.05)，而CTP分級C級腦病發(fā)生率高于A組，有統(tǒng)計學差異(p>0.05)。腦病組患者術前的血清總膽紅素高于非腦病組(p<0.05)；凝血酶原活動度明顯低于非腦病組(p<0.05)。 (3)術中因素對術后腦病的影響兩組患者的

8、手術時間、無肝期時間和供肝冷缺血時間均無統(tǒng)計學差異(p>0.05)；腦病組術中紅細胞輸入量和失血量均顯著大于非腦病組(p<0.05)。 (4)術后因素對術后腦病的影響腦病組術后肌酐水平和滲透壓均顯著高于非腦病組(p<0.05)；術后存在感染和腎功能衰竭的發(fā)生率也高于非腦病組(p<0.05)。 (5)相關性分析術后滲透壓(r=0.421)、術前凝血酶原活動度(r=-0.351)、術前MELD分級(r=0.324)、術前CT

9、P分級(r=0.323)、術后肌酐水平(r=0.323)、術中出血量(r=0.302)、術中RBC輸入量(r=0.285)、術前總膽紅素水平(r=0.283)和年齡(r=0.238)與術后腦病的發(fā)生均存在相關性(p<0.05)。 結論： (1)本研究肝移植術后腦病的發(fā)牛率是29.9％。 (2)術前肝功能的評分影響術后腦病的發(fā)生率，CTP分級C級和MELD評分≥18分是腦病發(fā)生的高危因素。 (3)肝移植術后

10、腦病的發(fā)生與患者的年齡、術前CTP和MELD評分、肌酐水平、總膽紅素水平、凝血酶原活動度相關。 (4)肝移植術后腦病的發(fā)生與術中的出血量和RBC的輸入量相關。 (5)肝移植術后腦病的發(fā)生與術后腎功能衰竭、高滲透壓和肺部感染相關。 第二部分肝移植術后腦病患者圍術期血漿S-100蛋白和NSE的變化 目的：觀察肝移植圍術期血漿S-100蛋白和NSE水平的變化，為腦損傷發(fā)生提供理論依據。 方法：30例接受

11、原位肝移植的患者，檢測其麻醉后(T1)、術畢時(T2)和新肝24小時(T3)的血漿S-100和NSE水平，觀察不同病種、不同CTP分級和MELD評分患者此兩項指標的變化，并按術后是否發(fā)生腦病將患者分為腦病組和非腦病組，比較兩組間血漿S-100蛋白和NSE水平的差異，并作相關性分析。 結果： (1)患者資料：30例患者中肝硬化(或不)合并肝癌的17例，重型肝炎13例。CTP分級A級7例，B級13例，C級10例。MELD<1

12、1分8例，MELD11～17分12例，MELD≥18分10例。 (2)血漿S-100蛋白水平的變化①總體變化：T2 S-100蛋白比術前顯著增高(p<0.01)，T3又降至術前水平(p>0.05)。 ②重肝組患者血漿S-100蛋白水平在T2時高于肝炎組(p<0.05)。 ③CTP分級C級的患者血漿S-100蛋白水平在T2時顯著高于A級和B級患者(p<0.05)。 ④MELD評分≥18分患者血漿S-100蛋

13、白水平在T1及T3時顯著高于<11分組和11～17組患者(p<0.05)。 ⑤腦病組患者T3時血漿S-100蛋白水平高于非腦病組(p<0.05)。 ⑥T3時血漿S-100濃度與腦病的發(fā)生相關(p<0.05)。 (3)血漿NSE水平的變化①總體變化：T2時患者的血漿NSE水平顯著升高(p<0.01)，T3時顯著下降，與T2有統(tǒng)計學差異(p<0.01)，但仍高于T1(p<0.05)。 ②重肝組患者在T1和T2

14、時，血漿NSE水平均高于肝炎組(p<0.05)。 ③CTP分級C級患者在T1時NSE水平高于A級患者(p<0.05)，T2和T3時三組患者間無統(tǒng)計學差異(p>0.05)。 ④MELD評分≥18分患者其NSE水平在T1及T3時顯著高于<11分組和11～17組患者(p<0.05)。 ⑤腦病組和非腦病組的NSE水平在三個時間點均無統(tǒng)計學差異(p>0.05)。 ⑥各時間點的NSE濃度與腦病均不存在相關關系(p>0