肝移植術(shù)后腦病危險因素分析及圍術(shù)期血漿S-100蛋白和NSE的變化.pdf

1、隨著手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期麻醉、ICU管理水平及免疫抑制劑的提高，肝移植已由過去的實(shí)驗(yàn)性和探索性手術(shù)成為目前治療終末期肝病的最有效及成熟的治療方法。但神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，約為8％～47％，包括有術(shù)后腦病，癲癇發(fā)作，腦血管意外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，免疫抑制劑的神經(jīng)毒性反應(yīng)及外周神經(jīng)的損害等，其中術(shù)后腦病的發(fā)病率最高。術(shù)后腦病是肝移植術(shù)后最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中約70％發(fā)生在術(shù)后2周以內(nèi)，通常持續(xù)時間為數(shù)天，部分患者超過l周以上。

2、術(shù)后腦病的發(fā)生影響患者的術(shù)后牛存率和生存質(zhì)量，而目前對于術(shù)后腦病尚無特效治療方法，預(yù)防是其關(guān)鍵所在。因此全面深入了解肝移植術(shù)后腦病發(fā)生的危險因素、采取有力措施防治其發(fā)生，對降低肝移植術(shù)后腦病的發(fā)生率，提高肝移植患者術(shù)后生存質(zhì)有重大意義。 肝移植術(shù)后腦病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前普遍認(rèn)為是綜合因素的結(jié)果，包括術(shù)前肝功能極度衰竭，肝臟已不能維持基本的合成與代謝功能，機(jī)體代謝與內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂；合并肝性腦病的患者，體內(nèi)有害物質(zhì)大量積聚，如

3、合并呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重感染，也可導(dǎo)致缺氧、敗血癥、酸堿中毒以及電解質(zhì)的紊亂，均可對中樞神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損害；術(shù)中大量出血、輸液或下腔靜脈阻斷引起的循環(huán)大幅度波動可能引起腦組織缺血、缺氧；術(shù)后腎功能哀竭可引起藥物的代謝障礙，對術(shù)后調(diào)整造成極大困難，如不能及時糾正，可以出現(xiàn)酸中毒、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致惡性循環(huán)，從而加重對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響；免疫抑制劑如環(huán)孢素及FK506等藥物均可對中樞神經(jīng)產(chǎn)生損害。國內(nèi)外尚圍術(shù)期各種

4、因素與術(shù)后腦病發(fā)生的相關(guān)性研究報道甚少。通過檢測血液中或者腦脊液中某些蛋白質(zhì)的水平，可以反映大腦細(xì)胞的功能不良或損傷。其中S-100蛋白和NSE是反映腦損傷的兩個重要因子，S-100蛋白反映星狀神經(jīng)細(xì)胞的損傷，而NSE則反映神經(jīng)元細(xì)胞的損傷，對預(yù)測腦損傷的發(fā)生和嚴(yán)重程度有一定價值。目前國內(nèi)外尚缺乏肝移植圍術(shù)期腦損傷的客觀證據(jù)。 本研究將接受肝臟移植手術(shù)的患者以是否發(fā)生術(shù)后腦病，分為腦病組和非腦病組，對肝移植圍術(shù)期各種因素與腦病的

5、發(fā)生作相關(guān)性分析，找出腦病發(fā)生的危險因素，為臨床預(yù)防和治療提供依據(jù)，并檢測肝移植圍術(shù)期血漿S-100蛋白和NSE水平，分析不同病種、不同肝功能狀態(tài)及術(shù)后發(fā)生腦病的患者圍術(shù)期血漿S-100蛋白和NSE水平的變化，為防治術(shù)后腦損傷提供理論依據(jù)。 第一部分原位肝移植術(shù)后腦病危險因素分析 目的：分析原位肝移植術(shù)后腦病發(fā)生的危險因素，為預(yù)防其發(fā)生提供理論依據(jù)。 方法：觀察并追蹤肝移植患者87例，統(tǒng)計并分析不同病種、CTP分

6、級、MELD評分患者術(shù)后腦病的發(fā)生率。按術(shù)后是否發(fā)生腦病將患者分為腦病組與非腦病組，對術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的各種因素進(jìn)行單因素分析后再行相關(guān)性分析，探究其發(fā)生的危險因素。 結(jié)果： (1)患者資料：87例患者中肝硬化(或不)合并肝癌的37例，重型肝炎27例，肝癌23例。CTP分級A級28例，B級38例，C級23例。MELD<11分25例，MELD11～17分34例，MELD評分≥18分28例。87例患者中26例在移植術(shù)后出現(xiàn)了

7、腦病癥狀。 (2)術(shù)前因素對術(shù)后腦病的影響腦病組患者的年齡大于非腦病組(p<0.05)；重型肝炎患者術(shù)后腦病發(fā)病率較高，但無統(tǒng)計學(xué)差異(p>0.05)；MELD評分≥18分組術(shù)后腦病的發(fā)生率高(p<0.05)，而CTP分級C級腦病發(fā)生率高于A組，有統(tǒng)計學(xué)差異(p>0.05)。腦病組患者術(shù)前的血清總膽紅素高于非腦病組(p<0.05)；凝血酶原活動度明顯低于非腦病組(p<0.05)。 (3)術(shù)中因素對術(shù)后腦病的影響兩組患者的

8、手術(shù)時間、無肝期時間和供肝冷缺血時間均無統(tǒng)計學(xué)差異(p>0.05)；腦病組術(shù)中紅細(xì)胞輸入量和失血量均顯著大于非腦病組(p<0.05)。 (4)術(shù)后因素對術(shù)后腦病的影響腦病組術(shù)后肌酐水平和滲透壓均顯著高于非腦病組(p<0.05)；術(shù)后存在感染和腎功能衰竭的發(fā)生率也高于非腦病組(p<0.05)。 (5)相關(guān)性分析術(shù)后滲透壓(r=0.421)、術(shù)前凝血酶原活動度(r=-0.351)、術(shù)前MELD分級(r=0.324)、術(shù)前CT

9、P分級(r=0.323)、術(shù)后肌酐水平(r=0.323)、術(shù)中出血量(r=0.302)、術(shù)中RBC輸入量(r=0.285)、術(shù)前總膽紅素水平(r=0.283)和年齡(r=0.238)與術(shù)后腦病的發(fā)生均存在相關(guān)性(p<0.05)。 結(jié)論： (1)本研究肝移植術(shù)后腦病的發(fā)牛率是29.9％。 (2)術(shù)前肝功能的評分影響術(shù)后腦病的發(fā)生率，CTP分級C級和MELD評分≥18分是腦病發(fā)生的高危因素。 (3)肝移植術(shù)后

10、腦病的發(fā)生與患者的年齡、術(shù)前CTP和MELD評分、肌酐水平、總膽紅素水平、凝血酶原活動度相關(guān)。 (4)肝移植術(shù)后腦病的發(fā)生與術(shù)中的出血量和RBC的輸入量相關(guān)。 (5)肝移植術(shù)后腦病的發(fā)生與術(shù)后腎功能衰竭、高滲透壓和肺部感染相關(guān)。 第二部分肝移植術(shù)后腦病患者圍術(shù)期血漿S-100蛋白和NSE的變化 目的：觀察肝移植圍術(shù)期血漿S-100蛋白和NSE水平的變化，為腦損傷發(fā)生提供理論依據(jù)。 方法：30例接受

11、原位肝移植的患者，檢測其麻醉后(T1)、術(shù)畢時(T2)和新肝24小時(T3)的血漿S-100和NSE水平，觀察不同病種、不同CTP分級和MELD評分患者此兩項(xiàng)指標(biāo)的變化，并按術(shù)后是否發(fā)生腦病將患者分為腦病組和非腦病組，比較兩組間血漿S-100蛋白和NSE水平的差異，并作相關(guān)性分析。 結(jié)果： (1)患者資料：30例患者中肝硬化(或不)合并肝癌的17例，重型肝炎13例。CTP分級A級7例，B級13例，C級10例。MELD<1

12、1分8例，MELD11～17分12例，MELD≥18分10例。 (2)血漿S-100蛋白水平的變化①總體變化：T2 S-100蛋白比術(shù)前顯著增高(p<0.01)，T3又降至術(shù)前水平(p>0.05)。 ②重肝組患者血漿S-100蛋白水平在T2時高于肝炎組(p<0.05)。 ③CTP分級C級的患者血漿S-100蛋白水平在T2時顯著高于A級和B級患者(p<0.05)。 ④MELD評分≥18分患者血漿S-100蛋

13、白水平在T1及T3時顯著高于<11分組和11～17組患者(p<0.05)。 ⑤腦病組患者T3時血漿S-100蛋白水平高于非腦病組(p<0.05)。 ⑥T3時血漿S-100濃度與腦病的發(fā)生相關(guān)(p<0.05)。 (3)血漿NSE水平的變化①總體變化：T2時患者的血漿NSE水平顯著升高(p<0.01)，T3時顯著下降，與T2有統(tǒng)計學(xué)差異(p<0.01)，但仍高于T1(p<0.05)。 ②重肝組患者在T1和T2

14、時，血漿NSE水平均高于肝炎組(p<0.05)。 ③CTP分級C級患者在T1時NSE水平高于A級患者(p<0.05)，T2和T3時三組患者間無統(tǒng)計學(xué)差異(p>0.05)。 ④MELD評分≥18分患者其NSE水平在T1及T3時顯著高于<11分組和11～17組患者(p<0.05)。 ⑤腦病組和非腦病組的NSE水平在三個時間點(diǎn)均無統(tǒng)計學(xué)差異(p>0.05)。 ⑥各時間點(diǎn)的NSE濃度與腦病均不存在相關(guān)關(guān)系(p>0