肝移植圍手術(shù)期凝血功能監(jiān)測與治療的臨床研究.pdf

1、第一部分:肝移植患者圍手術(shù)期凝血功能變化規(guī)律.目的:通過對肝移植患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后早期凝血指標(biāo)和血栓彈力圖(TEG)的觀察,了解不同肝病患者在無靜脈一靜脈轉(zhuǎn)流的改良背馱式肝移植(附加腔靜脈整形)手術(shù)中,圍手術(shù)期凝血功能的變化規(guī)律.方法:從2002年8月-2003年4月,中山大學(xué)器官移植研究所共施行成人同種異體原位肝移植52例,剔除行經(jīng)典肝移植術(shù)和術(shù)中需進(jìn)行體外轉(zhuǎn)流10例.符合條件的患者共42例,根據(jù)是否存在惡性病變將患者分為良性終末期

2、肝硬化組和肝癌合并肝硬化組,對每例患者分別于術(shù)前24小時、手術(shù)開始前(麻醉后)、無肝期前5分鐘(Ⅱ-5)、無肝期后15分鐘(Ⅱ+15)、新肝期前5分鐘(Ⅲ-5)、新肝期后5分鐘(Ⅲ+5)、新肝期后30分鐘(Ⅲ+30)、新肝期后60分鐘(Ⅲ+60)、新肝期后120分鐘(Ⅲ+120)和手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后2小時、8小時、24小時、3天、7天和14天抽血監(jiān)測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原水平(FIB)、血小板計

3、數(shù)(PLT),其中于麻醉后、無肝期前5分鐘(Ⅱ-5)、無肝期后15分鐘(Ⅱ+15)、新肝期前5分鐘(Ⅲ-5)、新肝期后5分鐘(Ⅲ+5)、新肝期后30分鐘(Ⅲ+30)、新肝期后60分鐘(Ⅲ+60)、新肝期120分鐘后(Ⅲ+120)和手術(shù)結(jié)束時等各點(diǎn)同時進(jìn)行血栓彈力圖監(jiān)測:r(反應(yīng)時間)、Alpha角度、MA(最大幅度)和LY30％(血凝塊減少速率)進(jìn)行監(jiān)測和比較.結(jié)論:1.良性終末期肝硬化組術(shù)前無論內(nèi)源性還是外源性凝血功能均出現(xiàn)異常,肝癌

4、合并肝硬化組術(shù)前凝血功能基本正常.2.在無轉(zhuǎn)流的背馱式肝移植中兩組患者在肝移植手術(shù)中的凝血規(guī)律一致,無肝前期以凝血物質(zhì)缺乏為主,無肝期凝血過程與無肝前期比較無明顯改變,在新肝期主要以纖溶亢進(jìn)和血小板數(shù)量和質(zhì)量降低為主.3.在肝移植術(shù)后早期患者的凝血功能迅速恢復(fù)正常,只有良性終末期肝硬化組血小板的恢復(fù)延遲.第二部分對肝移植術(shù)中凝血功能干預(yù)的前瞻性研究.目的:針對肝移植術(shù)中不同時期的凝血異常的變化規(guī)律,采取不同的藥物進(jìn)行前瞻性對照研究,評估

5、不同藥物的有效性和安全性,并制定出我中心圍手術(shù)期糾正凝血功能障礙的診療常規(guī),指導(dǎo)臨床治療.方法:從2003年5月-2004年1月,中山大學(xué)器官移植研究所共施行成人同種異體原位肝移植65例,其中行無靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流的改良背馱式肝移植(附加腔靜脈整形)手術(shù)患者60例,將符合標(biāo)準(zhǔn)的60例患者隨機(jī)分為3組.第一組(rFⅦa組):于手術(shù)開始時靜脈推注重組活化凝血因子Ⅶ(rⅦa,NovoSeven),60-70ug/Kg,推注速度為3-5分鐘.第二組

6、(抑肽酶組):從手術(shù)開始時持續(xù)給予抑肽酶(40萬單位/小時),至手術(shù)結(jié)束.第三組(對照組):既不使用rⅦa也不使用抑肽酶.三組其它治療均相同.對三組患者以下指標(biāo)進(jìn)行評估:(1)常規(guī)檢查:凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原水平(FIB)、血小板計數(shù)(PLT),分別監(jiān)測手術(shù)開始前(麻醉后)、手術(shù)開始30分鐘(Ⅰ+30)、手術(shù)開始1小時(Ⅰ+60),無肝期前5分鐘(Ⅱ-5)、無肝期后1 5分鐘(Ⅱ+15)、新肝

7、期前5分鐘(Ⅲ-5)、新肝期后5分鐘(Ⅲ+5)、新肝期后30分鐘(Ⅲ+30)、新肝期后60分鐘(Ⅲ+60)、新肝期后120分鐘(Ⅲ+120)、手術(shù)結(jié)束時和術(shù)后24小時.(2)凝血彈性圖(TEG),監(jiān)測指標(biāo)為:r(反應(yīng)時間)、Alpha角度、MA(最大幅度)和LY30%(血凝塊減少速率),監(jiān)測時間點(diǎn)同常規(guī)檢查.(3)術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時間和住院費(fèi)用和過敏反應(yīng)發(fā)生率.結(jié)論:1.基因重組凝血因子Ⅶa(rFⅦa)

8、和抑肽酶對改善肝移植術(shù)中凝血功能均有作用,其中rFⅦa起效快,但作用時間短,主要作用于外源性凝血過程,并可部分改善血小板的功能,能明顯糾正新肝前期的凝血物質(zhì)不足,減少切肝時的創(chuàng)面滲血,但對內(nèi)源性凝血過程和纖維溶解系統(tǒng)無作用.2.抑肽酶起效慢,主要針對纖溶亢進(jìn),并可部分改善血小板的功能,能明顯改善新肝期的纖溶亢進(jìn),從而明顯減少新肝期的創(chuàng)面滲血.3.rFⅦa和抑肽酶均能減少肝移植術(shù)中的出血量和輸血量,rFⅦa較抑肽酶效果更為顯著,rFⅦa還